5.1.1.a.2 Pedoman Internal Program Peningkatan Mutu

2023
PEDOMAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

Jalan Raya Pamulihan No. 111 Desa Pamulihan Kecamatan Pamulihan-Sumedang
Email : pkm.pamulihan@gmail.com
0
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Program Peningkatan Mutu
UPTD Puskesmas Pamulihan. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya
untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan kegiatan Program
Peningkatan Mutu oleh seluruh karyawan UPTD Puskesmas Pamulihan.
Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan terima
kasih dan apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses
penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu UPTD Puskesmas Pamulihan.
Semoga dengan digunakannya pedoman ini dapat mempermudah dalam
melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di UPTD Puskesmas
Pamulihan.
Penanggung Jawab Mutu

UPTD Puskesmas Pamulihan
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................... ii
DAFTAR ISI… .............................................................................................. iii
SK PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................... 1
A. Latar Belakang ....................................................................... 1
B. Ruang Lingkup........................................................................ 13
C. Tujuan……….......................................................................... 13
D. Landasan Hukum dan Acuan ................................................. 14
E. Istilah dan Definisi.................................................................. 15
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN ................................................................................. 16
A. Persyaratan Umum ................................................................. 16

B. Pengendalian Dokumen.......................................................... 16
C. Pengendalian Rekaman.......................................................... 17
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN..................................................... 19
A. Komitmen Manajemen ........................................................... 19
B. Fokus Sasaran / Pasien ........................................................ 19
C. Kebijakan Mutu ..................................................................... 19
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu ..................................................................... 19
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
………………..…….................................................................... 20
F. Penanggung Jawab Tim Mutu ………………………………………. 22
G. Komunikasi Internal ………………………………………………….. 23
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN MUTU ......................................................... 24

A. Umum .................................................................................. 24
B. Masukan Tinjauan Manajemen ............................................. 24
C. Luaran Tinjauan ……............................................................ 24
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA ............................................................ 26
A. Penyediaan Sumber Daya .................................................... 26
B. Manajemen sumber Daya ..................................................... 26
C. Infrastruktur …………............................................................ 26
D. Lingkungan Kerja ……………………………………………………... 27
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ................................................. 29
A. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) ................................... 29
B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan ) ................ 38
BAB VII PENUTUP ............................................................................................... 55
iii
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Pamulihan No. 111 Kec. – Tlp (022) 87918156 Sumedang 45362
e mail: pkm.pamulihan@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

NOMOR : 049.3.A/PKM-PML/II/2023
LAMPIRAN : -
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN,
Menimbang : a bahwa dalam melaksanakan program peningkatan mutu

diperlukan kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan;
b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada hurup a, dipandang perlu ditetapkan keputusan kepala
puskesmas tentang Pemberlakuan Pedoman Program
Peningkatan Mutu
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3441);
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);

Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
7 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang

Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat
Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium
Kesehatan, dan Unit Transfusi;
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: ZDQZNWYX
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Labolatorium Kesehatan, Unit Tranfusi
Darah, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 1207);
9 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

Nomor 0084 Tahun 2023 tentang Indikator Kinerja
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
KESATU : Memberlakukan Pedoman Program Peningkatan Mutu UPTD

Puskesmas Pamulihan;
KEDUA : Pedoman Program Peningkatan Mutu sebagaimana

dimaksud dalam diktum KESATU dijadikan pedoman
pelaksanaan Program Peningkatan Mutu di UPTD
Puskesmas Pamulihan;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 4 Februari 2023
Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:
DUDUNG SUPRIATIN, SKM, MM

NIP. 197311231994031003
Kepala UPT Pusat Kesehatan

Masyarakat Pamulihan
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: ZDQZNWYX
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Program Peningkatan Mutu adalah dokumen yang berisikan
ringkasan mengenai system manajemen mutu yang diterapkan. Implementasi
system manajemen mutu pada semua kegiatan secara sitematis diuraikan dalam
dokumen ini, mulai dari komitmen manajemen, hal-hal apa saja yang diterapkan
dan struktur organisasi yang menjadi sumber daya pelaksana.
Mutu dapat diartikan sebagai kesesuaian penggunaan atau kesesuaian tujuan
atau kepuasan pelanggan dan pemenuhan terhadap semua persyaratan. Mutu
harus berfokus pada kebutuhan pelanggan, sehingga prinsip mutu yaitu
memenuhi kepuasa pelanggan.
Pedoman Program peningkatan mutu merupakan sebuah filsafat dan budaya
organisasi yang menekankan kepada upaya menciptakan mutu yang konstan
dalam setiap aspek dalam menjalankan kegiatan organisasi. Manajemen
membutuhkan pemahaman mengenai sifat mutu serta komitmen manajemen
untuk bekerja dalam berbagai cara dan kondisi.
1. Profil Organisasi
a. Kondisi Geografis
UPTD Puskesmas Pamulihan terletak di Jln. Pamulihan No. 111, Desa
Pamulihan, Kecamatan Pamulihan, Kabupaten Sumedang. Jika dilihat dari
konsep wilayah, batas wilayah kerja UPTD Puskesmas Pamulihan adalah
sebagai berikut.
1) Sebelah Utara berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Rancakalong, yaitu Desa Sukasirna dan Pasirbiru.
2) Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Sumedang
Selatan, yaitu Desa Ciherang.
3) Sebelah Selatan berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Pamulihan, yaitu Ciptasari
4) Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Tanjungsari,
yaitu Desa Gudang.
UPTD Puskesmas Pamulihan terletak antara 6o44’-70o83’ Lintang
Selatan dan 107o21’-108o21’ Bujur Timur, dengan luas wilayah kerja 24,39
Km2 berjarak 15,7 Km dari Ibukota Kabupaten Sumedang dengan waktu
1
tempuh 30 menit menggunakan roda empat. Wilayah kerja UPTD
Puskesmas Pamulihan meliputi 5 Desa, 51 RW, dan 174 RT.
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Pamulihan terdiri dari 5 desa, yakni
Desa Cigendel, Cijeruk, Pamulihan, Sukawangi, dan Citali. UPTD
Puskesmas Pamulihan terletak di Desa Pamulihan dengan jarak terjauh
daerah binaan ±9 km, dengan waktu tempuh paling lama ±40 menit dengan
kendaraan roda 2.
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Pamulihan merupakan daerah dataran
yang berbukit-bukit dengan ketinggian antara 300-600 meter di atas
permukaan laut. Curah hujan rata-rata 110 hari per tahun. Temperatur
udara berkisar antara 19-20C. Curah hujan tertinggi terjadi antara bulan
Desember s.d. Februari dan pergantian musim terjadi antara bulan April
s.d. Oktober (bulan kemarau). Secara lebih jelas analisis geografis wilayah
kerja UPTD Puskesmas Pamulihan adalah seperti berikut:
Tabel 1.1
Kategori Desa dan Keterjangkauan Ke Sarana Kesehatan
di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Pamulihan
Rata-rata
Jumlah Jumlah Jarak
No. Desa Waktu
RT RW Terjauh ke
Tempuhke
Puskesmas
Puskesmas
1. Pamulihan 36 9 3 Km 15 menit
2. Cigendel 47 13 5 Km 20 menit
3. Citali 28 10 7 Km 30 menit
4. Cijeruk 42 12 8 Km 35 menit
5. Sukawangi 37 12 9 Km 40 menit
Sumber: UPTD Puskesmas Pamulihan
Dalam perspektif pembangunan kesehatan orbitasi kewilayahan UPTD

Puskesmas Pamulihan yang relative mudah dijangkau, yang berkaitan
dengan jarak, waktu tempuh, sarana transportasi dan biaya yang harus
dikeluarkan, akan memberikan pengaruh terhadap akselerasi pencapaian
indeks kesehatan. Jarak tempuh terjauh antara sarana pelayanan
kesehatan (Puskesmas) dengan desa, yaitu Desa Sukawangi yaitu 9 km,
dengan waktu tempuh sekitar 40 menit. Kondisi topografis demikian tentu
akan mempengaruhi kecepatan penanganan masalah kesehatan yang ada,
terlebih apabila dihadapkan pada masalah bencana alam dan Kejadian
Luar Biasa (KLB) atas penyakit tertentu.
2
Secara visualisasi wilayah kerja UPTD Puskesmas Pamulihan dapat
dilihat pada gambar di bawah ini.
Gambar 1.1
Peta Wilayah Kerja
Luas lahan yang tidak diusahakan relative sangat kecil dibandingkan

dengan luas lahan yang sudah diusahakan. Hal ini menunjukkan bahwa
wilayah kerja UPTD Puskesmas Pamulihan memiliki sumber daya alam
memadai yang siap diolah. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada table
berikut ini.
Tabel 1.2
Luas Lahan Menurut Jenis Penggunaan
di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Pamulihan
Luas
No. Areal
(Ha)
1. Perumahan dan pekarangan 397
2. Pesawahan 117
3. Tegalan 251
4. Kolam 12
5. Hutan rakyat 711
6. Hutan negara 754
7. Lainnya 197,87
Jumlah 2.439,87
Dari tabel di atas, dapat diketahui bahwa sebagian besar penggunaan
lahan di wilayah kerja UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang
3
teralokasi kanuntuk kegiatan pertanian, yaituseluas 1.845 Ha dan lahan
dominan lainnya adalah kawasan pemukiman yaitu seluas 394 Ha.
b. Kondisi Demografi
1) Jumlah Penduduk
Tabel 1.3
Jumlah Penduduk/Usia di Wilayah Kerja
USIA
Jenis
0 5 6 s/d 10 45 JML
Kelamin 1 s/d 18 s/d
s/d s/d 10 s/d s/d >=65
5 Th 45 Th
1 Th 6 Th Th 18 Th 65 Th
Laki-laki 314 1.041 438 1.125 2.263 6.073 3.447 1.290 15.991
Perempuan 268 1.011 395 1.086 2.075 6.063 3.446 1.360 15.704
JML L & P 582 2.052 833 2.211 4.338 12.136 6.893 2.650 31.695
Profil KIA Puskesmas Pamulihan
Berdasarkan piramida penduduk diatas proporsi penduduk Laki-

laki sebesar 50,45% dan Perempuan 49,55% , untuk tahun 2023 jumlah
laki-laki lebih banyak dari perempuan yaitu sebanyak 0,9%. Secara
proporsi yang terbanyak adalah usia 18-45 yaitu sebanyak 38.2%
dimana merupakan usia produktif.
Untuk lebih jelasnya, mengenai jumlah penduduk di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Pamulihan dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Tabel 1.4
Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Pamulihan Tahun 2023
JumlahPenduduk
Total
No. NamaDesa Laki-laki Perempuan (orang)
(orang) (orang)
1. Pamulihan 3.947 3.804 7.751
2. Cigendel 4.288 4.141 8.402
3. Citali 2.375 2.322 4.697
4. Cijeruk 2.826 2.879 5.705
5. Sukawangi 2.555 2.585 5.140
Jumlah 15.991 15.704 31.695
4
2) Jumlah Penduduk Miskin
Tabel 1.5
Jumlah KK Miskin
Jumlah
KK Pendudu Penduduk
No Nama Desa KK
Miskin k Miskin
1 Cigendel 2.796 690 8.402 1.873
2 Cijeruk 2.041 820 5.705 2.282
3 Pamulihan 2.549 917 7.751 2.605
4 Citali 1.564 644 4.697 1.876
5 Sukawangi 1.909 550 5.140 1.494
Jumlah 10.859 3.681 31.695 10.130

Berdasarkan tabel diatas pada Tahun 2023 jumlah KK miskin
sebanyak 33,89 % dan jumlah penduduk miskin sebanyak 31,96%. Hal
ini mengalami penurunan pada KK miskin sebanyak 2,26 % dan
penduduk miskin sebanyak 3,38 % di banding Tahun 2022 Puskesmas
pamulihan merupakan puskesmas yang mempunyai KK dan penduduk
miskin yang banyak dibandingkan penduduk puskesmas lain,
Sedangkan sosial ekonomi merupakan salah satu faktor yang secara
tidak langsung mempengaruhi kesehatan masyarakat.
3) Jumlah Kepesertaan Jaminan Kesehatan
Tabel 1.6
Jumlah Kepesertaan Jaminan Kesehatan
Jumlah
No Nama Desa Penduduk ASKES/JKN Jamkesmas/
Mandiri/ KIS
Jamsostek
1 Cigendel 8.305 1.258 3.244
2 Cijeruk 5.676 6.46 2.282
3 Pamulihan 7.787 1.171 2.975
4 Citali 4.480 651 1.823
5 Sukawangi 5.185 391 1.341
Jumlah 31.433 41.17 11.665
5
Berdasarkan tabel diatas jumlah kepemilikan jaminan kesehatan
baru ada 49,79% ini mengalami penurunan sebanyak 0,41 % dari
tahun 2021 dan yang paling banyak adalah Jamkesmas /KIS ada 37.11
36,8 % turun 0,31 % . Jadi sebanyak 50,21 % masyarakat pamulihan
belum memiliki jaminan kesehatan.
4) Mata Pencaharian Penduduk
Tabel 1.7
Jumlah Penduduk Menurut Mata Pencaharian
Mata Pencaharian
No Nama Buruh Petani Pedag Kar PNS/ Wira Jumla

Desa Tani/ ang yaw TNI/ swast h
Buruh an POLRI a dll.
harian Swa
lepas sta
1 Cigendel 725 270 615 111 69 1.254 3.044
2 Cijeruk 1.118 268 226 88 67 73 1.840
3 Pamuliha 1.065 383 412 170 112 794 2.936

n
4 Citali 1.037 164 312 196 56 285 2.050
5 Sukawan 501 1.035 220 130 53 424 2.363

gi
Jumlah 4.446 2.120 1.785 695 357 2.30 12.233

5) Tingkat Pendidikan
Tabel 1.8
Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan
Tingkat Pendidikan
No Nama SD SMP SMA Diplo S1 Jumlah
Desa ma
1 Cigendel 3.307 1.493 1.084 74 113 6.071
2 Cijeruk 2.492 969 582 19 56 4.118
3 Pamulihan 2.603 1.269 960 126 180 5.095
4 Citali 1.720 961 674 61 80 3.496
5 Sukawangi 2.643 907 406 50 69 4.075
Jumlah 12.765 5.599 3.706 330 498 22.855
6
Berdasarkan tabel diatas proporsi pendidikan yang paling banyak di
Puskesmas Pamulihan pada Tahun 2023 yaitu Pendidikan SD sebanyak
55,82 % kedua SMP yaitu 24,49% kemudian SMA yaitu 16,21 % dan
Diploma serta S1 sebanyak 3,62%. Ini mengalami penurunan pada
pendidikan SD sebanyak 0,18%, kenaikan pada pendidikan SMP
sebanyak 0,2%, kenaikan pada SMA 0,39 %, penurunan pada
perguruan tinggi 0,2% di banding Tahun 2022. Di Puskesmas
Pamulihan pendidikan yang paling banyak masih pendidikan SD yaitu
sebanyak 55,82% yang merupakan salah satu indikator yang secara
tidak langsung mempengaruhi kesehatan masyarakat adalah tingkat
pendidikan masyarakat, dimana semakin tinggi tingkat pendidikan
masyarakat maka cenderung akan semakin baik perilaku hidup
sehatnya, dan semakin mudah dalam menerima informasi kesehatan.
Untuk itu dalam memberikan informasi (konseling /KIE) pada
sasaran beserta suami atau pendamping diperlukan kesabaran dan
secara terus menerus dan memakai bahasa yang mudah dipahami.
6) Kondisi Sosial Ekonomi
Sesuai dengan kondisi alamnya, wilayah kerja UPTD Puskesmas
Pamulihan memiliki potensi kesuburan tanah yang cukup baik dengan
suhu udara sedang, iklim sedang, lama penyinaran matahari cukup
baik, jumlah hari hujan efektif cukup banyak dan curah hujan yang
cukup tinggi.
Kondisi alam yang demikian merupakan potensi yang sangat
mendukung dan menguntungkan untuk kegiatan budi daya pertanian.
Sementar aitu, mata pencaharian pokok masyarakat di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Pamulihan pada umumnya masih berada pada sektor
pertanian dan perkebunan.
Hal ini akan meringankan beban biaya yang harus dikeluarkan
dalam usaha budi daya pertanian dan sekaligus akan berpengaruh
terhadap peningkatan produktifitas lahan.
c. Data Khusus
1) Data Sumberdaya Puskesmas
Sumberdaya merupakan hal yang sangat penting dalam
pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas. Data Sumberdaya
tersebut mencakup Sumberdaya Ketenagaan, Obat dan Bahan habis
Pakai, Peralatan, Sumber Pembiayaan serta sarana dan prasarana yang
mendukung pelaksanaannya Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas
7
Pamulihan. Data Sumberdaya Puskesmas tersebut (termasuk
Puskesmas Pembantu dan Bidan Desa) dapat dilihat dari Tabel-tabel
Berikut ini :
Tabel 1.9
Data Sumber Daya Kesehatan Puskesmas Pamulihan Tahun 2023
Yang Ada Status
No Jenis Ketenagaan Ket
sekarang Kepegawaian
1 Kepala Puskesmas 1 PNS Sesuai
2 Kasubbag TU 1 PNS Sesuai
1 PNS, 1 Non
3 Dokter 2 Sesuai
PNS
4 Dokter Gigi 1 Non PNS Sesuai
6 PNS, 7 Non
5 Bidan 13 Sesuai
PNS
6 PNS 4 Non
6 Perawat 10 Sesuai
PNS
7 Perawat Gigi 1 PNS Sesuai
8 Sanitarian 1 Non PNS Sesuai
Kesehatan
9 1 PNS Sesuai
Masyarakat
10 Nutrisionis 1 Non PNS Sesuai
Tenaga
11 1 Non PNS Sesuai
Laboratorium
1 PNS, 1 Non
12 Pengelola Obat 2 Sesuai
PNS
2 PNS, 2 NON
13 Administrasi 5 Sesuai
PNS
14 Operator 1 Non PNS Sesuai
15 Akuntan 1 Non PNS Sesuai
16 Sopir 1 Non PNS Sesuai
Petugas
17 1 Non PNS Sesuai
Kebersihan
18 Penjaga 1 Non PNS Sesuai
JUMLAH 45
Data diatas merupakan penjumlahan tenaga PNS dan Non PNS yang
bekerja di Puskesmas Pamulihan pada Tahun 2023. Dilihat dari jumlah
tenaga yang ada, jumlah SDM yang ada di Puskesmas Pamulihan
memang sudah melebihi standar yang ditetapkan dalam Permenkes
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas yaitu sebanyak 19 orang
yang bertugas di Puskesmas dan masing-masing 1 bidan desa di tiap-
tiap desa, namun Puskesmas masih belum memiliki tenaga perekam
medik yang sesuai dengan standar, sehingga kedepan perlu dilengkapi
dengan melakukan perekrutan tenaga perekam medik.
8
Tabel 1.10
Rasio Tenaga Kesehatan per Jumlah Penduduk
di UPTD Puskesmas Pamulihan Tahun 2023
Indikator Tenaga Kesehatan
Satuan Target Realisasi
Per Jumlah Penduduk
Rasio Dokter per satuan penduduk Rasio 1 : 15.000 1 : 15.647
Rasio Bidan Desa per satuan

Rasio 1 : 4.000 1 : 3962
Penduduk
Rasio Tenaga Paramedis per
satuan Rasio 1 : 2.000 1 : 3.169
Penduduk
Rasio Dokter Gigi per satuan
Rasio 1 : 40.000 1 : 31.417
Penduduk
2) Struktur Organisasi
Gambar 1.2
Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Pamulihan
3) Visi UPTD Puskesmas Pamulihan

Visi UPTD Puskesmas Pamulihan adalah
“ Terwujudnya Masyarakat Sumedang Yang Sejahtera, Agamis, Maju,
Profesinal, dan Kreatif ( SIMPATI ) Pada Tahun 2023. “
4) Misi UPTD Puskesmas pamulihan
Misi UPTD Puskesmas pamulihan adalah :
“ Memenuhi pelayanan Kesehatan Dasar Secara Mudah dan Terjangkau
Untuk Kesejahteraan masyarakat “
9
5) Tata Nilai Puskesmas adalah “ BERAKSI “ yaitu :
B : Berkualitas
E : Empati
R : Ramah
A : Aspiratif
K : Kreatif
S : Solutif
I : Inovatif
2. Kebijakan Mutu
Untuk melaksanakan upaya pelayanan di UPTD Puskesmas Pamulihan
diperlukan kebijakan mutu yang terdiri dari :
1) Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKPP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2) Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas.
3) Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas
Pamulihan dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh
Tim Perencanaan Puskesmas.
4) Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
10
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
5) Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan
dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
6) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7) Penanggung Jawab Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
11
8) Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan.
c. Pelayanan Farmasi.
d. Pelayanan GawatDarurat.
3. Proses Pelayanan
Manual atau pedoman mutu ini menjelaskan proses pelayanan yang dilakukan
oleh UPTD Puskesmas Pamulihan. Sesuai dengan Permenkes No. 43 tahun
2019, UPTD Puskesmas Pamulihan menjalankan upaya pelayanan kesehatan
yang meliputi :
a. Penyelenggaraan Pelayanan Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
( KMP )
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ), terdiri dari UKM
Essensial dan UKM Pengembangan.
a) UKM Essensial
1) Pelayanan Promosi Kesehatan
2) Pelayanan Kesehatan keluarga bersifat UKM
3) Pelayanan Gizi bersifat UKM
4) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
b) UKM Pengembangan
1) Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
2) Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
3) Pelayanan Kesehatan Olahraga
4) Pelayanan Kesehatan Kerja
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1) Pelayanan Pendaftaran
2) Pelayanan Rekam Medik
3) Pelayanan Kesehatan Umum
4) Pelayanan Kesehatan Gigi & Mulut
5) Pelayanan Gawat Darurat
6) Pelayanan Gizi
7) Pelayanan KIA/KB
8) Pelayanan Persalinan
12
9) Pelayanan Konseling
10) Pelayanan Kefarmasian
11) Pelayanan Laboratorium
12) Pelayanan Prolanis
13) Pelayanan Ambulan
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penyusunan Pedoman Program Peningkatan Mutu ini meliputi :
1. Sistem manajemen Mutu dan Sitem penyelenggaraan Pelayanan
2. Tanggung jawab Manajemen
3. Tinjauan Manajemen
4. Manajemen Sumber Daya
5. Penyelenggaraan Pelayanan
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen ( ADMEN )
b. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )
c. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
C. Tujuan
Pedoman Program peningkatan Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD
Puskesmas Pamulihan dalam membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang
bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di UPTD Puskesmas Pamulihan.
13
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minmal;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020 tentang
Perubahan kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018 tentang
jaminan kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
pasien.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasarpada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
13. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang Indikator Mutu
Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik mandiriDokter dan
Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan, dan unit Transfusi
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/165/2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat
15. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK. 02.02 / D /
4871 / 2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat
14
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan
secara berulang;
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
14. Indikator Mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran
terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu.
15
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Pamulihan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem menajemen mutu sesuai dengan standart akreditasi puskesmas. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses - proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan
kebutuhan masyakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan,
2. Dokumen level 2 : pedoman/manual,
3. Dokumen level 3 : standar operasional prosedural,
4. Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Pamulihan harus
ditetapkan oleh kepala puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
UPTD Puskesmas Pamulihan. Tujuan pengendalian dokumen adalah
terkendalinya kerahasian dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen.
Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap self assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil selfassesment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar akreditasi yang sudah ada
di UPTD Puskesmas pamulihan. Bila dokumen sudah ada maka dapat
diidentifikasikan dokumen tersebut masih efektif atau tidak, bila hasil
16
selfassesment atau identifikasi ternyata dokumen belum ada maka akan di
lakukan pengadaan terhadap kebutuhan dokumen tersebut.
Jenis dokumen akreditasi di UPTD Puskesmas Pamulihan :
a. Dokumen Induk.
Dokumen Induk yang telah ditandatangan Kepala Puskesmas secara
manual atau secara elektronik. Hanya 1, distempel “ASLI” pada kiri atas,
tidak di cap dan disimpan di Admin koordinator pengendali dokumen,
serta tidak boleh keluar.
b. Dokumen Master
Dokumen asli yang digunakan untuk menggandakan dokumen,
jumlahnya hanya satu, dicap “MASTER” pada kiri atas, disimpan dibagian
Admin (koordinator pengendali dokumen).
c. Dokumen Terkendali
Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (
revisi ). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ TERKENDALI “ .
d. Dokumen tidak terkendali. Dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar puskesmas
digunakan untuk keperluan insindentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stenpel “
TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
c. Dokumen Kedaluwarsa. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasikan dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Pengendalian Rekaman
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan.
17
a. Identifikasi rekaman.
Rekaman sebagai hasil kebijakan dilakukan identifikasi apakah rekaman
dari kebijakan sudah di terjemahkan.
b. Penyimpanan.
Dokumen rekaman di simpan dengan rapi dan tertip sehingga mudah
untuk mengambil atau mencari kembali sesuai dengan keperluan.
c. Lama simpan.
Dokumen rekaman disimpan selama kebijakan yang ada belum di
musnahkan atau dokumen kebijakan masi berlaku.
18
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab
upaya pelayanan puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas pamulihan Kabupaten
Sumedang dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Pelanggan
dilibatkan dalam proses perencanaan puskesmas dengan melakukan survey
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap puskesmas, dengan kegiatan
survey ini UPTD Puskesmas Pamulihan mengetahui terhadap kebutuhan dan
harapan masyarakat terhadap rencana pelayanan yang akan dilakukan di UPTD
Puskesmas Pamulihan. Dengan terpenuhinya kebutuhan dan harapan
masyarakat maka keberadaan puskesmas mulai dari program dan kegiatan
lainnya akan mendapat dukungan dari masyarakat, sehingga akan memberikan
kepuasan pada pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan kepala puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis
dan kebijakan mutu pelayanan upaya kesehatan mesyarakat.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang menetapkan
perencanaan mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa
jasa palayanan yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk
pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu
didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses
organisasi, mencakup:
19
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur
Kerja, Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar
kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan
manajemen, indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas yang diuraikan secara terinci. Indikator layanan dapat disepakati
secara internal oleh UPTD Puskesmas Pamulihan serta mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang, yang diuraikan sebagaimana terlampir.
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Pamulihan harus
didukung oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik
diantara Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Mutu, Penanggung
jawab kepeminpinan dan manajemen Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Kesehatan Masyarakat Penanggungjawab Pelayanan Klinis,
meliputi;
1. Kepala Puskesmas :
a) Tanggung jawab:
1) Menetapkan Program peningkatan Mutu UPTD Puskesmas
Pamulihan
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung
semua proses perbaikan mutu;
b) Wewenang:
1) Membentuk dan mengangkat tim mutu dan instrumen
pendukung yang terkait dalam rangka pelaksanaan program
peningkatan Mutu;
20
2) Menetapkan Manual Mutu / program peningkatan mutu yang
disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual Mutu;
2. Penanggung Jawab Tim Mutu:
a) Tanggung jawab:
1) Mengkordinir pelaksanaan mutu di UPTD Puskesmas Pamulihan
2) Memastikan semua kebijakan mutudilaksanakan dalam setiap
aktifitas pelayanan
3) Dalam menjalankan tugas dibantu oleh tim pelaksana mutu
sebagai tim mutu UPTD Puskesmas Pamulihan
b) Wewenang
1) Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan
upaya perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk
program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien;
2) Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan
terjadwal yang telah disepakati dalam rangka bertujuan
memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana
dipandang perlu;
3. Penanggung jawab Upaya Puskesmas:
a) Tanggung jawab:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya
puskesmas;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya
puskesmas;
b) Wewenang:
1) Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual
Mutu;
2) Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program upaya;
21
4. Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
a) Tanggung jawab:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan
klinis;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan
klinis.
b) Wewenang:
1) Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual
Mutu;
2) Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis;
b. Struktur organisasi
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang sebagaimana dijelaskan
dalam lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan
tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap
mutu dalam organisasi puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk
seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang
Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang (SK No.
052 A /PKM-PML/ II / 2023 ).
F. Penanggung Jawab TIM Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang menunjuk 1 (satu)
orang Penanggung Jawab Tim Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1. Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPTD Puskesmas Pamulihan;
2. Memastikan program peningkatan mutu di di UPTD Puskesmas
Pamulihan ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara;
3. Melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Pamulihan terkait
Program Peningkatan Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4. Memastikan kesadaran seluruh karyawan UPTD Puskesmas
Pamulihan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.
22
G. Komunikasi Internal
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang dalam rangka untuk
mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam
sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa
rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan,
meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan
lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal.
Berikut ini adalah jenis-jenis komunikasi internal UPTD Puskesmas
Pamulihan :
1. Kegiatan apel pagi
2. Lokakarya mini bulanan
3. Konsultasi
4. Pertemuan koordinasi
5. Dinamisasi Staff
6. SMS/WA/penegeras suara
7. Pertemuan triwulan
8. Pertemuan triwulan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan triwulan
9. Pertemuan 2x per tahun Tim Mutu triwulan
10. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tiap 6 bulan
23
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Manajemen UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang memiliki
kebijakan untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen
Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat
Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan
kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan
sasaran mutu di UPTD Puskesmas pamulihan.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPTD Puskesmas Pamulihan
Kabupaten Sumedang berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. Luaran Tinjauan
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
24
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPTD Puskesmas Pamulihan
insfrastruktur dan proses-prosesnya
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan UPTD Puskesmas Pamulihan;
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan UPTD Puskesmas Pamulihan dan penyediaan Sumber
Daya Manusia;
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahanperubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan
yang ditentukan;
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi
25
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan
sumber daua meliputi baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan
klinis.
Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan
sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja
organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. Manajemen sumber daya manusia
Kepala Puskesmas dan atau kepala tata usaha mengkaji kebutuhan sumber
daya manusia di UPTD Puskesmas Pamulihan, Disesuaikan dengan Standar
yang ada di Permenkes No. 43 tentang Puskesmas. Kepala Puskesmas dan atau
kepala tata usaha mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya sekali
dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki
kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan.
Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan
dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. UPTD
Puskesmas Pamulihan menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas
baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi.
Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan
dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu
yang telah ditetapkan. UPTD Puskesmas Pamulihan selalu menjaga dan
memelihara program pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh petugas
mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan
pengalaman yang dimiliki. UPTD Puskesmas Pamulihan menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan
pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam
kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. Infrastruktur
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang menyediakan dan
memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan. Infrastruktur yang dimaksud
berupa :
26
1. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk, terdiri dari :
• Ruang Ruang UGD
• Ruang Pendaftaran
• Ruang Tunggu
• Ruang Poli BP Umum 1
• Ruang Poli BP Umum 2
• Ruang Poli BP Gigi
• Ruang Poli BP KIA
• Ruang Tindakan KIA-KB
• Ruang MTBS
• Ruang Poli Imunisasi
• Ruang Konseling
• Ruang Farmasi
• Ruang Rekam medis
• Ruang Rapat
• Toilet
• Ruang PI
2) Gedung Administrasi Kepegawaian
3) Ruangan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
2. Peralatan penunjang
Peralatan penunjang yang ada di UPTD Puskesmas Pamulihan baik
perangkat keras dan perangkat lunak, yang terdiri dari;
1) kelompokkan peralatan medis dan non medis.
2) Meubelair.
3) Komputer dan sejenisnya.
4) Media promkes.
3. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir
D. Lingkungan kerja
Penanggung Jawab Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan
kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan.
Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
27
1. Kegiatan keamanan:
1) Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan.
2) Pemantauan melalui CCTV
3) Menjadwalkan petugas piket jaga malam
2. Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1) Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat
2) Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
3) Kegiatan kebersihan dan kerapian masing-masing ruangan.
3. Kegiatan penghematan:
1) Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan.
2) Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik maupun telepon
28
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :

1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang melakukan
perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya
kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten
sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya
meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui
survey kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumber daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian
yang spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa
proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) memenuhi persyaratan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran.
persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur
29
Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) meliputi;
1) UKM Essensial dan Perkesmas
a) Pelayanan Promosi Kesehatan
b) Pelayanan Kesehatan Keluarga yang bersifat UKM
c) Pelayanan Gizi bersifat UKM
d) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
e) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
f) Pelayanan Keperawatan Kesehatan masyarakat
2) UKM Pengembangan
a) Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat / Sekolah
b) Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
c) Pelayanan Kesehatan Olahraga
d) Pelayanan Kesehatan Kerja
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang secara berkala
meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai
bentuk komitmen UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang selalu berusaha
terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang akan
melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran.
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) melalui mekanisme meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
30
3) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang
dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali .media social
meliputi wa, FB, istagram, , kotak saran & informasi langsung.
4) Informasi melalui media social, meliputi WA center, FB, & IG
3. Pembelian
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada
masyarakat diperoleh dari institusi yaitu
a. Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan
perencanaan puskesmas;
2) Pembelian menggunakan ekatalog.
b. Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
Untuk pengadaan Alat Kesehatan bahan obat-obatan, cairan dan
reagensia serta perbekalan kesehatan lainnya.
2) Pengadaan dari UPTD KB.
Pengadaan untuk alat kontrasepsi.
3) Dari UPTD Puskesmas Pamulihan
Untuk pengadaan ATK, alkes, bahan obat-obatan, cairan dan
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang
optimal, meliputi:
1) Tersedianya kerangka acuan masing masing UKM.
2) Tersedianya jadwal kegiatan masing-masing UKM.
3) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa: - Sarana gedung
posyandu yang baik dan peralatan yang cukup; - Sarana media
promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lainlain yang
mencukupi;
4) Tersedianya tenaga yang sesuai kompetensi.
31
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
validasi pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi
rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh
Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen
Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit
Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi
baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun
setelah program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang dimulai dari proses
identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang
menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara
terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei kebutuhan
masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang
dilakukan di UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang
mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei
Kebutuhan Masyarakat
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran :
1. Mendapatkan pembinaan dari petugas puskesmas.
2. Memperoleh fasilitasi pemberdayaan masyarakat.
3. Menyampaikan usulan saran kegiatan UKM.
4. Menyampaikan keluhan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
5. Mendapatkan umpan balik hasil kegiatan.
6. Memperoleh uang transpor sesuai dengan peraturan yang berlaku.
7. Memperoleh perlakukan yang ramah dari petugas.
Kewajiban sasaran :
1. Menghadiri undangan kegiatan UKM.
2. Memberdayakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
3. Memperhatikan setiap kegiatan UKM.
32
4. Menindak lanjuti kegiatann UKM.
5. Melakukan sosialisasi hasil kegiatan UKM.
6. Melaksanakan kegiatan hasil kesepakatan atau pelatihan.
7. Meningkatkan kerjasama dengan puskesmas dan masyarakat.
8. Membantu kegiatan puskesmas terutama target kegiatan UKM.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang melaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), misalnya umpan balik pelanggan
dilakukan pencatatatan, rekaman catatan pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang memastikan
menerapkan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat
yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM).
Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan
terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen
Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan :
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat.
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu. Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat
digunakan, termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang memantau
informasi tentang persepsi masyarakat mengenai apakah UPTD
Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan
upaya kepada masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi dari
33
masyarakat dilakukan dengan dilakukan survei Indeks Kepuasan
Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat. Persiapan,
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan
Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan
terhadap Layanan Upaya di Masyarakat.
2) Audit internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang
dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal
dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit
internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional
Prosedur (SOP) audit internal UPTD Puskesmas Pamulihan
Kabupaten Sumedang.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap
temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Penanggung jawab Mutu dengan tembusan
kepada Kepala UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang
dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal
sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit,
tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraianuraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang menerapkan
metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-
proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan upaya. Metode -
metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai
34
hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan
upaya.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
a) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang melakukan
pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan
bahwa produk atau layanan upaya yang diberikan kepada
masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi.
b) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau
individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggung jawab Mutu.
c) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggung jawab
Mutu diberikan surat penugasan oleh penanggung jawab Mutu
dengan diketahui oleh Kepala UPTD Puskesmas Pamulihan
Kabupaten Sumedang Setiap berkas yang masuk harus melewati
inspeksi agar apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat
dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
d) Penanggung jawab Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang menetapkan
dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa
produk atau layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan
terulang
Penanggung jawab mutu bertanggung jawab meninjau
ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai dan
diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
35
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.
d. Analisa data
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada
masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas
dari Pemingkatan Mutu puskesmas serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang
berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan.
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan upaya.
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya.
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya.
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan.
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas.
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
e. Peningkatan berkelanjutan
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang secara terus
menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada
masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
36
manajemen. UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang akan
terus menerus melakukan peningkatanpeningkatan pelayanan upaya
sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
f. Tindakan korektif
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh . UPTD Puskesmas Pamulihan
Kabupaten Sumedang pada Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
. UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya.
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan . UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten
Sumedang atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada
penanggung jawab Mutu untuk segera dilakukan tindakan
perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan
dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan . UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten
Sumedang (baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan
keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
37
atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke penanggung jawab Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
g. Tindakan preventif
Penanggung jawab mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab
atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
perencanaan yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan
perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan
pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan
peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur.
2. Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis.
3. Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM)
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
1. Penetapan persyaratan sasaran
persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis meliputi.
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan. - Pasien umum. - Pasien BPJS, KIS
2) Sasaran Pasien dengan kondisi Khusus. - Pasien umum. - Pasien
BPJS, KIS
38
2. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang secara berkala
meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan
klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPTD
Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang memberikan pelayanan
kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan
telah diuraikan.
2) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang selalu berusaha
terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan. 3
3) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang akan
melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki.
3. Komunikasi dengan sasaran
dan menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme
meliputi: Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan
tempat-tempat umum.
2) Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dalam
Gedung.
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
1) Proses pembelian
pembelian maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan
pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu
a) Kegiatan Pembelian:
• Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan
perencanaan puskesmas;
• Pembelian menggunakan ekatalog.
b) Kegiatan Pengadaan:
• Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
Untuk pengadaan Alat Kesehatan bahan obat-obatan, cairan dan
• Pengadaan dari UPTD KB.
39
• Pengadaan untuk alat kontrasepsi.
c) Dari UPTD Puskesmas Pamulihan
Untuk pengadaan ATK, alkes, bahan obat-obatan, cairan dan
2) Verifikasi barang yang dibeli
bahwa barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui
proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang
tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
3) Kontrak dengan pihak ketiga
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang mengadakan
kontrak dengan pihak ke tiga dalam kegiatan pengolahan limbah organic
dan limbah medis
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
• Surat Keputusan pelayanan klinis.
• Standar Operasional Prosedur.
b) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
• Sarana pelayanan medis.
• Sarana ruang rawat jalan
• Peralatan penunjang laboratorium.
c) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
• Memiliki jumlah tenaga dokter umum dan dokter gigi.
• Kepala tata usaha.
• Perawat.
• Bidan.
• ATLM
• Petugas Farmasi
• Nutrisionis
• Petugas Kesling
• Tenaga administrasi lainnya.
40
2) Validasi proses pelayanan
validasi pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut
dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara
validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur
dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim
Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di UPTD Puskesmas
Pamulihan Kabupaten Sumedang mulai dari proses penerimaan pasien
awal baik yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui
Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta
identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir
akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam
medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di UPTD Puskesmas
Pamulihan Kabupaten Sumedang secara lebih rinci mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen
Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang menjamin
bahwa pasien yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan
kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien.
41
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun
di Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data medisnya.
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu Pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana. dan
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
42
Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangundangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang melaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis,
meliputi spesimen atau dokumen rekam medik (misalnya) melalui
pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan
Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata
Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik
6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien
kelengkapan instrumen dan standar implementasi dalam manajemen
risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien (patients safety)
telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di
puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan
pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh UPTD
Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang, yaitu: keselamatan
pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan Peralatan di puskesmas yang bisa
berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
43
lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di UPTD
Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
Pamulihan Kabupaten Sumedang.
2. Meningkatnya akuntabilitas UPTD Puskesmas Pamulihan
Kabupaten Sumedang terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di UPTD
Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang. dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di UPTD Puskesmas
Pamulihan Kabupaten Sumedang
e. Penigkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Pamulihan
Kabupaten Sumedang sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan
program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) , sentinel dan atau Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten
Sumedang harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti,
meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
44
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) dan atau sentinel di setiap
unit UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang, waiib
segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam
keria/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit
masing-masing paling lambat 2x24 jam.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal
1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal
2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang,
waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
(PMKP) BLUD Puskesmas Tembelang, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim
(PMKP).
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil
Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu
45
dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regarding.
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali. 8. Hasil Root Cause Analysis
(RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Penanggung jawab Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang.
8. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Penanggung jawab Mutu kepada unit terkait.
9. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Mutu, Tim
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
10. Laporan insiden keselamatan pasen di input ke dalam aplikasi INM
maximal 30 hari kerja.
d. Analisis dan tidak lanjut
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang, melakukan
kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui
sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan form
laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen
Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
dilaporkan kepada Penanggung jawab Mutu dengan tembusan Kepala
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang,. Kejadian tersebut
selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut
dari permasalahan tersebut.
e. Penerapan manajemen resiko
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang, menjalankan
implementasi atau penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien
berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan pasien
di UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten
Sumedang,memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan
apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
46
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya.
2) Memastikan UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten
Sumedang,memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden.
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang,.
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung
staf dalam program keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi:
1) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang,
memastikan ada anggota Tim Mutu yang bertanggungjawab
terhadap keselamatan pasien.
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien.
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen.
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini
diikuti dan diukur efektivitasnya.
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
riko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Tim Mutu
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang, melengkapi
rencana implementasi sistem pelaporan insiden.
47
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Sumedang,memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya.
Sumedang,memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden.
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien. Penerapan/Implementasi:
Sumedang,memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi penyebab.
Sumedang,memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect
Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu
kali per tahun untuk proses risiko tinggi
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi:
1) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang,
menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit
serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya.
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau
48
kegiatan klinis, termasuk menggunakan instrument yang
menjamin keselamatan pasien.
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang
merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa
dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang
bertujuan:
a) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
c) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu. Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang
dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan jangkauan
pelayanannya.
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja peningkatanan mutu
puskesmas, UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten
Sumedang memantau informasi tentang persepsi pelanggan
mengenai apakah UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten
Sumedang telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan
dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk
memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan
survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei
kepuasan pelanggan Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis.
b) Audit internal
Untuk memastikan efektifitas peningkatan mutu puskesmas
Mutu yang diterapkan, di UPTD Puskesmas Pamulihan
Kabupaten Sumedang dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang
diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah
dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal
49
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Penanggung jawab Mutu dengan
tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas Pamulihan
Kabupaten Sumedang sebagai bahan masukan untuk Tinjauan
Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang
ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal.
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan
pengukuran proses-proses peningkatan mutu puskesmas pada
layanan klinis. Metode -metode ini menunjukan kemampuan
prosesproses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika
hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan
perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan klinis.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
1) UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang
melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses untuk
memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi.
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim
atau individu petugas yang ditunjuk oleh penanggung jawab
Mutu
50
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh
penananggung jawab mutu diberikan surat penugasan
oleh penanggung jawab Mutu dengan diketahui oleh
Kepala UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang.
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat
dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5) Penanggung jawab Mutu bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pemantauan.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1. UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk
memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak
akan terulang.
2. UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang menetapkan
penanggung jawab mutu bertanggung jawab meninjau
ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak sesuai
dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
3. Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan
sesuai dengan kasusnya.
4. Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
5. Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau
Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
4) Analisis data
menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis
yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari
peningkatan mutu puskesmas serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis
ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
51
pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data
menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1. Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis.
2. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis.
3. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan
2. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit
mutu layanan klinis.
3. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis.
4. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis.
5. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan.
6. Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas.
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis.
8. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.
5) Peningkatan berkelanjutan
UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang secara terus
menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. UPTD Puskesmas Pamulihan Kabupaten Sumedang
akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6) Tindakan korektif
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas
Pamulihan Kabupaten Sumedang pada Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis
antara lain:
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang.
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar.
52
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang
telah dilakukan.
4. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai.
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas Bulan Bintang.
7. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan klinis.
8. Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP).
9. Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Pamulihan
Kabupaten Sumedang atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi
secara jelas.
10. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan klinis.
12. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil
dituangkan dalam formulir permintaan tindakan koreksi
dan diajukan kepada penanggung jawab Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan
koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan
Koreksi.
13. Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Pamulihan
Kabupaten Sumedang (baik lisan maupun tertulis) diterima
oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim
survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
penanggung jawab mutu untuk mencari penyebab keluhan
dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
7) Tindakan preventif
Penanggung jawab mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
53
penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan
terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara
melakukan:
1. Cross cek dokumen/syarat.
2. Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Penanggung jawab Mutu.
3. Koreksi oleh Auditor.
4. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM)
54
BAB VII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Peningkatan Mutu
Puskesmas dan mengimplementasikannya dengan konsekwen. Pedoman
Peningkatan Mutu Puskesmas merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak
dapat dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. UPTD Puskesmas
Pamulihan Kabupaten Sumedang telah memiliki Pedoman Peningkatan Mutu
Puskesmas yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi
Sistem pedningkatan Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pamulihan
Dudung Supriatin, SKM., MM

NIP. 19731123 199403 1 003
55

5.1.1.a.2 Pedoman Internal Program Peningkatan Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5.1.1.a.2 Pedoman Internal Program Peningkatan Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2023

UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

Penanggung Jawab Mutu

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i

A. Persyaratan Umum ................................................................. 16

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN MUTU ......................................................... 24

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a bahwa dalam melaksanakan program peningkatan mutu

b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik Kedokteran

2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4

7 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang

9 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMULIHAN

KESATU : Memberlakukan Pedoman Program Peningkatan Mutu UPTD

KEDUA : Pedoman Program Peningkatan Mutu sebagaimana

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

DUDUNG SUPRIATIN, SKM, MM

Kepala UPT Pusat Kesehatan

Dalam perspektif pembangunan kesehatan orbitasi kewilayahan UPTD

Sumber: UPTD Puskesmas Pamulihan

Luas lahan yang tidak diusahakan relative sangat kecil dibandingkan

Profil KIA Puskesmas Pamulihan

Berdasarkan piramida penduduk diatas proporsi penduduk Laki-

1 Cigendel 2.796 690 8.402 1.873

2 Cijeruk 2.041 820 5.705 2.282

3 Pamulihan 2.549 917 7.751 2.605

4 Citali 1.564 644 4.697 1.876

5 Sukawangi 1.909 550 5.140 1.494

Jumlah 10.859 3.681 31.695 10.130

Profil KIA Puskesmas Pamulihan

No Nama Buruh Petani Pedag Kar PNS/ Wira Jumla

1 Cigendel 725 270 615 111 69 1.254 3.044

2 Cijeruk 1.118 268 226 88 67 73 1.840

3 Pamuliha 1.065 383 412 170 112 794 2.936

4 Citali 1.037 164 312 196 56 285 2.050

5 Sukawan 501 1.035 220 130 53 424 2.363

Jumlah 4.446 2.120 1.785 695 357 2.30 12.233

Rasio Dokter per satuan penduduk Rasio 1 : 15.000 1 : 15.647

Rasio Bidan Desa per satuan

3) Visi UPTD Puskesmas Pamulihan

A. Penyediaan sumber daya

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

Dudung Supriatin, SKM., MM

Anda mungkin juga menyukai