Contoh Analisa Capaian

RSDM
LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RSUD DR. MOEWARDI
BULAN JANUARI – MARET 2022
RSUD DR. MOEWARDI

2022
KATA PENGANTAR
Segala puji hanya bagi Allah SWT yang telah memberikan hidayah dan
petunjuk-Nya sehingga Laporan Capaian Indikator Mutu Unit Kerja RSUD Dr.
Moewardi bulan Januari – Maret 2022 dapat diselesaikan.
Laporan ini diharapkan dapat menjadi pertimbangan dalam menentukan
kebijakan dan rencana kegiatan selanjutnya demi perbaikan pelayanan di rumah sakit
Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna sehingga kritik, saran
dan masukan yang konstruktif sangat diharapkan agar mutu pelayanan RSUD Dr.
Moewardi menjadi lebih baik.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah
membantu penyusunan laporan ini, semoga bermanfaat bagi Peningkatan Mutu
RSUD Dr. Moewardi.
Ketua
Komite Mutu
dr. Debree Septiawan., Sp.KJ, M.Kes

Penata Muda Tingkat I
NIP. 197609042014091001
2
BAB I
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
A. Angka Ketepatan Identifikasi Pasien

Bulan Target (%) Capaian (%)
Januari 100 98,9
Februari 100 99
Maret 100 99
Rata-rata 98,96
Analisa :
Capaian Angka Ketepatan Identifikasi Pasien sebesar 98,96 %, hampir
mencapai target, dalam range yang sangat baik, Hal ini disebabkan karena :
1. PPA sudah memahami tujuan dan akibat dari pelaksanaan identifikasi
pasien sebelum tindakan
2. Monitoring dan evaluasi dari pimpinan unit sudah dilakukan dengan rutin
Rencana Tindak Lanjut :
Tingkatkan dan pertahankan capaian
B. Angka Kepatuhan DPJP Dalam Melakukan Verifikasi Readback Dalam 1 x

24 Jam
Januari 100 94,4
Februari 100 94,8
Maret 100 87,7
Rata-rata 92,3
Analisa :
Capaian Angka Kepatuhan DPJP Dalam Melakukan Verifikasi Readback Dalam
1 x 24 Jam sebesar 92,3 %, belum mencapai target namaun dalam range
sangat baik, Hal ini disebabkan karena :
1. Ketidaktahuan PPA akibat dari DPJP kurang patuh melakukan Verifikasi
Readback Dalam 1 x 24 Jam
2. Komunikasi efektif antar PPA belum konsisten
3. Kurangnya supervisi atasan langsung
1. Lakukan reedukasi kepada PPA pentingnya melakukan verifikasi
readback oleh DPJP dalam 1 x 24 jam
2. Tingkatkan komunikasi efekti antara PPA
3. Tingkatkan supervisi atasan langsung.
C. Angka Kepatuhan DPJP Dalam Melakukan Verifikasi Readback Hasil

Pemeriksaan Diagnostik Kritis 1 x 24 Jam
Januari 100 94,8
Februari 100 93
Maret 100 93
Rata-rata 93,6
Analisa :
Capaian Angka Kepatuhan DPJP Dalam Melakukan Verifikasi Readback Hasil
Pemeriksaan Diagnostik Kritis Dalam 1 x 24 Jam sebesar 93,6 %, belum
mencapai target namun dalam range sangat baik, Hal ini disebabkan karena :
3
1. Ketidaktahuan PPA akibat dari DPJP kurang patuh melakukan Verifikasi
Readback pemeriksaan diagnostik kritis Dalam 1 x 24 Jam
2. Komunikasi efektif antar PPA belum konsisten
3. Kurangnya supervisi atasan langsung
1. Lakukan reedukasi kepada PPA pentingnya melakukan verifikasi
readback Hasil Pemeriksaan Diagnostik Kritis oleh DPJP dalam 1 x 24
jam
2. Tingkatkan komunikasi efekti antara PPA
3. Tingkatkan supervisi atasan langsung.
D. Angka Kepatuhan Perawat Dalam Proses Hand Over Dengan SBAR

Januari 100 97
Februari 100 97
Maret 100 95,8
Rata-rata 96,6
Analisa :
Capaian Angka Kepatuhan Perawat Dalam Proses Hand Over Dengan SBAR
sebesar 96,6 %, belum mencapai target namaun dalam rangan sangat baik, Hal
ini disebabkan karena :
1. Perawat belum konsisten dalam pelaksanaan hand over dengan SBAR
2. Kurangnya supervisi atasan tentang komunikasi efektif dalam hand over
perawat
1. Tingkatkan konsistensi perawat dalam pelaksanaan hand over
2. Tingkatkan supervisi atasan langsung
E. Angka Kepatuhan Petugas Dalam Melakukan Double Ceck Obat High Alert
Medication
Januari 100 81,9
Februari 100 86,7
Maret 100 86,6
Rata-rata 85
Analisa :
Capaian Angka Kepatuhan Petugas Dalam Melakukan Double Ceck Obat High
Alert Medication sebesar 85 % dan dalam range baik, Hal ini disebabkan
karena :
1. Kurangnya kepatuhan petugas farmasi untuk melakukan double check di
lembar resep.
2. Kurangnya pengetahuan tentang pentingnya double check untuk obat
HAM
3. Kurangnya supervisi atasan terhadap pelaksanaan Double Ceck Obat
High Alert Medication
1. Lakukan reedukasi terhadap petugas tentang pelaksanaan Double Ceck
Obat High Alert Medication
2. Tingkatkan supervisi atasan langsung dalam pelaksanaan Double Ceck
Obat High Alert Medication
4
F. Angka Kepatuhan Petugas Farmasi Dalam Pencampuran Elektrolit
Konsentrat
Januari 100 79,7
Februari 100 79,7
Maret 100 79,7
Rata-rata 79,7
Analisa :
Capaian Angka Kepatuhan Petugas Farmasi Dalam Pencampuran Elektrolit
Konsentrat sebesar 79,7 %, belum mencapai target namun dalam range baik,
Hal ini disebabkan karena :
1. Masih adanya resep dari dokter yang membutuhkan KCl 7,46% utuh
sehingga farmasi memberikannya dalam bentuk sediaan utuh.
2. Unit pengoplosan obat suntik (UPOS) yang belum 24 jam sehingga
ada keterbatasan pencampuran di luar jam kerja.
3. Kurangnya supervisi atasan
1. Lakukan edukasi pencampuran elektrolit konsentrat yang semuanya
dilakukan oleh petugas farmasi kepada tenaga medis di unit pelayanan
G. Angka Kepatuhan Dokter Operator Dalam Site Marking

Januari 100 94,3
Februari 100 98
Maret 100 98,8
Rata-rata 97
Analisa :
Capaian Angka Kepatuhan Dokter Operator Dalam Site Marking sebesar 97 %
belum mencapai target namun dalam range sangat baik, Hal ini disebabkan
karena :
1. Kurangnya kepedulian dan kepatuhan dokter operator akan pentingnya
site marking.
2. Dokter operator kesulitan mencari pena untuk site marking.
3. Monitoring dan evaluasi dari atasan langsung belum bisa dilakukan
secara berkala.
1. Sosialisasi ulang prosedur site marking pada petugas dan para dokter
operator.
2. Lakukan pendekatan personal kepada setiap DPJP yang melakukan
visite di ruangan terutama yang belum melakukan site marking.
3. Pastikan ketersediaan pena untuk site marking di ruangan
H. Angka Kepatuhan Daftar Isian Keselamatan Pasien (Surgical Safety

Cecklist)
Januari 100 98
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 99,3
5
Analisa :
Capaian Angka Kepatuhan Daftar Isian Keselamatan Pasien (Surgical Safety
Cecklist) sebesar 99,3 % hampir mencapai target.
Pertahankan capaian
I. Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Januari 85 94,4
Februari 85 93,5
Maret 85 93,7
Rata-rata 93,7
Analisa :
Capaian Angka Kepatuhan cuci tangan sudah mencapai target
Pertahankan capaian
J. Angka Ketepatan Perawat Dalam Melakukan Asesmen Ulang Risiko Jatuh

Di Rawat Jalan
Januari 100 97
Februari 100 98
Maret 100 98
Rata-rata 97,6
Analisa :
Capaian Angka Ketepatan Perawat Dalam Melakukan Asesmen Ulang Risiko
Jatuh Di Rawat Jalan sebesar 97,6 %,belum mencapai target namun dalam
range sangat baik, Hal ini disebabkan karena :
1. Kurangnya kepatuhan perawat dalam melakukan asesmen ulang risiko
jatuh di rawat jalan.
2. Kurangnya monitoring dan evaluasi dari atasan langsung
1. Reedukasi kepada semua perawat pentingnya melakukan asesmen
ulang risiko jatuh rawat jalan
K. Angka Ketepatan Perawat Dalam Melakukan Asesmen Ulang Risiko Jatuh

Di Rawat Inap
Januari 100 100
Februari 100 94,9
Maret 100 93,9
Rata-rata 96,2
Analisa :
Capaian Angka Ketepatan Perawat Dalam Melakukan Asesmen Ulang Risiko
Jatuh Di Rawat Inap sebesar 96,2 %, belum mencapai target namun dalam
range sangat baik, Hal ini disebabkan karena :
1. Kurangnya kepatuhan perawat dalam melakukan asesmen ulang risiko
jatuh di rawat inap.
2. Kurangnya monitoring dan evaluasi dari atasan langsung
6
1. Reedukasi kepada semua perawat pentingnya melakukan asesmen
ulang risiko jatuh rawat jalan
7
BAB II
INDIKATOR MUTU UNIT KERJA PELAYANAN
A. Instalasi Anggrek
1. Angka Kelengkapan Assesmen awal perawat 1 x 24 jam
Januari 100 94.21
Februari 100 94.86
Maret 100 93.23
Rata-rata 94,1
ANALISA :
Capaian kelengkapan pengisian formulir asesmen awal pemeriksaan oleh
perawat 1 x 24 jam pada bulan Maret 2022 mengalami sedikit penurunan
sebesar 1,01% dibandingkan capaian pada bulan Januari dan Februari 2022.
Namun masih dalam range nilai yang baik, hal ini disebabkan karena :
1. Keterbatasan jumlah petugas shift yang harus meng-handle pasien
masuk dan pasien pulang yang dalam jumlah banyak serta dalam waktu
yang hampir bersamaan.
2. Kurangnya keberlanjutan komunikasi antar petugas shift jaga dalam
pengisian kelengkapan formulir asesmen awal.
3. Monitoring dan evaluasi dari pimpinan unit belum dilakukan dengan rutin.

1. Supervisi dari atasan dalam proses pengisian asesmen awal.
2. Review secara berkala cara pengisian asesmen awal saat meeting
morning.
3. Menggiatkan komunikasi efektif antar petugas shift.
4. Monitoring dan evaluasi dari atasan secara rutin.
5. Tampilkan capaian pengukuran indikator mutu di papan informasi
ruangan
2. Kelengkapan Pengisian ceklist pasien keluar ruang intensif

Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 83,33
Rata-rata 94,44
ANALISA :
Data capaian indikator kelengkapan pengisian ceklist pasien keluar ruang
intensif di Instalasi Ranap Anggrek sudah tercapai, namun pada bulan Maret
2022 mengalami penurunan sebesar 7,69% dan belum mencapai target.
1. Kurangnya kesadaran dan kepedulian DPJP akan pentingnya cek ulang
kelengkapan ceklist pasien keluar intensif.
2. Monitoring dan evaluasi dari pimpinan unit belum dilakukan dengan rutin.
8
1. Ingatkan dan tekankan secara kontinyu kepada DPJP, pentingnya untuk
melengkapi ceklist pasien keluar ruang intensif.
2. Review secara berkala kepada staf ruangan untuk memastikan
kelengkapan dan kesesuaian ceklist sebelum DPJP atau PPDS
meninggalkan ruangan.
3. Monitoring dan evaluasi dari atasan secara rutin.
4. Tampilkan capaian pengukuran indikator mutu di papan informasi
ruangan.
B. Instalasi Flamboyan
1. Kelengkapan pengisian formulir asesmen awal pemeriksaan oleh Perawat
1 x 24 jam
Januari 100 97,35
Februari 100 87,76
Maret 100 97,44
Rata-rata 94,18
ANALISA :
Capaian kelengkapan asesmen awal perawat dalam 1 x 24 jam di Instalasi
Ranap Flamboyan pada periode Januari – Maret 2022 belum mencapai target
namun dalam range yang sangat baik, Hal ini disebabkan karena :
1. Sudah aktifnya petugas dalam melakukan assesmen awal pemeriksaan.
2. Sosialisasi yang berulang oleh kepala ruang/kepala instalasi secara
berulang.
3. Adanya reward / punishment yang berlaku.
1. Melakukan pendekatan personal kepada staf keperawatan di Ranap
Flamboyan untuk melaksanakan assesmen awal pemeriksaan secara
lengkap sesuai SPO
2. Sosialisasi dan supervisi tentang kepatuhan pelaksanaan assesmen
pemeriksaan awal perawat secara lengkap di ranap Flamboyan sesuai
SPO
3. Meningkatkan disiplin dan saling bertanggung jawab atas kelancaran
kepatuhan pengisian assemen awal pemeriksaan oleh perawat 1x24 jam
2. Kelengkapan Pengisian Form Transfer Dari Ruang Rawat Inap ke IBS

Bulan Target (%) Capaian(%)
Januari 100 58.33
Februari 100 75
Maret 100 88.24
Rata-rata 73,85
ANALISA :
Kelengkapan Pengisian Form Transfer Dari Ruang Rawat Inap ke IBS di Ranap
Flamboyan pada periode Januari - Maret 2022 belum mencapai target dan
dalam kategori cukup, hal ini dikarenakan :
1. Belum maksimalnya petugas dalam melakukan kengkapan pengisian
formulir tranfer dari ruang rawat inap ke IBS
2. Kurangnya sosialisasi kepada petugas untuk selalu melakukan pengisian
formulir tranfer dari ruang rawat inap ke IBS
9
3. Kurangnya kesadaran petugas pentingnya pengisian form transfer dari
ruangan ke IBS
Rencana Tindak Lanjut

1. Melakukan pendekatan personal kepada staf keperawatan di ranap
flamboyan untuk melaksanakan pengisian formulir transfer pasien ke
ruang IBS pada rekam medis
2. Sosialisasi dan supervisi tentang kepatuhan pengisian formulir pasien ke
ruang IBS pada rekam medis
3. Kepatuhan pelaksanaan pengkajian pasien populasi khusus oleh perawat

di Instalasi Rawat Inap
Januari 100 90,24
Februari 100 96,38
Maret 100 92.09
Rata-rata 92,90
ANALISA :
Kepatuhan pelaksanaan pengkajian pasien populasi khusus oleh perawat di
Instalasi Rawat Inap di Ranap Flamboyan pada periode Januari - Maret 2022
belum mencapai target namun dalam range sangat baik, hal ini dikarenakan :
1. Sudah aktifnya petugas dalam melakukan pengkajian populasi khusus
oleh perawat di ranap.
2. Sosialisasi yang berulang oleh kepala ruang/kepala instalasi secara
berulang
3. Adanya reward / punishment yang berlaku.
1. Melakukan pendekatan personal kepada staf keperawatan di Ranap
Flamboyan untuk melakukan pengkajian populasi khusus pada rekam
medis sesuai SPO
2. Sosialisasi dan supervisi tentang kepatuhan pelaksanaan pengkajian
populasi khusus pada rekam medis
4. Angka kelengkapan asesmen pra anestesi / pra sedasi

Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 88
Rata-rata 96
ANALISA :
Capaian angka kelengkapan assesmen Pra Anestesi / Pra Sedasi di Ranap
Flamboyan pada periode Januari - Maret 2022 belum mencapai target tetapi
dalam range yang sangat baik, Hal ini terjadi karena :
1. Belum optimalnya monitoring atasan secara berkala
2. Sudah adanya kesadaran tentang kelengkapan pengisian formulir
assesmen pra anestesi/ Sedasi
3. Sosialisasi dan monitoring dari atasan langsung
Sosialisasi dan supervisi tentang kepatuhan pelaksanaan assesmen pra
anestesi/ pra sedasi secara lengkap sesuai SPO di Ranap Flamboyan
10
5. Angka Kelengkapan asesmen Pra bedah
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 96
Rata-rata 98,66
ANALISA :
Capaian Kelengkapan assesmen pra bedah di Ranap Flamboyan pada pada
periode Januari - Maret 2022 belum mencapai target tetapi dalam range yang
sangat baik, Hal ini terjadi karena :
1. Belum adanya rasa tanggung jawab dalam pengisian formulir assesmen
pra bedah
2. Belum optimalnya monitoring atasan secara berkala
3. Kurangnya kesadaran staf tentang ketidakkelengkapan pengisian
formulir assesmen pra bedah

1. Melakukan pendekatan personal kepada dokter operator untuk
melaksanakan pengisian formulir assesemen pra bedah sesuai SPO
2. Adanya sosialisasi dan supervisi tentang kepatuhan kelengkapan
pengisian formulir assesmen pra bedah sesuai SPO
C. Instalasi Gawat Darurat

1. Ketepatan waktu assesmen pada pasien STEMI oIeh dokter penanggung
jawab pasien di IGD
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
ANALISA :
Capaian bulan Maret sudah mencapai target dari 16 pasien STEMI assesmen
oleh DPJP dilakukan tepat waktu kurang dari sama dengan 60 menit.
Monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan ketepatan assesmen pasien
STEMI oleh DPJP.
2. Respon time pemberian terapi fibrinolitik pada pasien STEMI kurang dari
sama dengan 30 menit di IGD
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
ANALISA :
Capaian respon time pasien STEMI yang diberikan terapi fibrinolitik kurang dari
sama dengan 30 menit (4 pasien) sudah mencapai target.
11
Monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan tentang respon time pemberian
fibrinolitik pada pasien STEMI < 30 menit
3. Emergency Respon Time ( Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5

Menit)
Bulan Target Capaian
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
ANALISA :
Capaian waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5 menit sudah memenuhi
target 100%.

1. Mempertahankan capaian waktu tanggap pelayanan < 5 menit
2. Monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.
4. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Bulan Target Capaian
Januari 100 -
Februari 100 97,4
Maret 100 94,41
Rata-rata 95,90
ANALISA :
Capaian kepatuhan Penggunaan APD belum mencapai target 100%, hal ini
disebabkan saat pasien datang dalam keadaan emergensi petugas belum
sempat menggunakan APD secara lengkap.

1. Sosialisasi capaian indikator ke seluruh staf IGD
2. Memberikan ucapan terimakasih bagi staf yang sudah mematuhi
penggunaan APD
3. Meningkatkan sosialisasi penggunaan APD dengan benar bekerjasama
dengan IPCN
D. Instalasi Pelayanan Jantung, Pembuluh Darah dan Tindakan Minimal

1. Kelengkapan pengisian formulir asesmen awal medis pada pasien jantung
1 x 24 jam
Januari 100 94
Februari 100 92,86
Maret 100 96,61
Rata-rata 94,49
ANALISA :
Capaian Indikator Mutu Kelengkapan pengisian formulir asesmen awal medis
pada pasien jantung 1 x 24 jam Maret 2022 belum mencapai 100 %, namun
12
masih pada range nilai yang baik%, tapi untuk HCU Jantung sudah mencapai
100 % , hal ini disebabkan karena :
1. Tanda tangan DPJP di dalam formulir asesmen medis belum dilengkapi
dalam waktu 1x24 jam.
2. Masih ditemukan beberapa kolom yang belum terisi (seperti : kolom
nyeri dan kolom allo anamnesis dan auto anamnesis)
3. Kurangnya supervisi dari atasan langsung terkait kelengkapan asesmen
1. Lakukan koordinasi dengan PPDS untuk memintakan TTD DPJP pada
formulir asesmen awal yang telah terisi lengkap 1x24 jam saat visite hari
berikutnya.
2. Lakukan supervisi secara berkala melalui audit kelengkapan rekam
medis oleh atasan langsung.
2. Kelengkapan asesmen awal pemeriksaan pasien jantung oleh perawat

1x24 jam
Januari 100 92,86
Februari 100 95,65
Maret 100 96,43
Rata-rata 94,98
ANALISA :
Capaian mutu Kelengkapan Asesmen Awal Pemeriksaan Jantung oleh perawat
pada bulan Maret 2022 belum mencapai mencapai target 100% ,namun pada
range nilai yang baik, untuk HCU Jantung sudah mencapai 100% dikarenakan :
1. Masih ditemukan kolom yang belum terisi lengkap (seperti : kolom
skrining gizi,)
2. Pengisian perawat belum bisa kurang dari 1x24 jam.
3. Sudah di lakukan supervisi kelengkapan pengisian rekam medis oleh
Kepala Ruang

1. Kepala Ruang melakukan Audit kelengkapan pengisian rekam medis
oleh perawat secara berkala
2. Pertahankan dan tingkatkan dalam melibatkan Perawat Primer (PP) dan
Perwat Asosiet (PA) dalam mengecek dan pengisisan dan melengkapi
asessment awal kurang dari 1x24 jam pada pasien baru
3. Ketepatan pelaporan hasil pemeriksaan kateterisasi pada pasien Jantung

dalam waktu 2 x 24 jam
Januari 100 80,43
Februari 100 92,31
Maret 100 93,55
Rata-rata 88,76
ANALISA :
Capaian ketepatan pelaporan hasil pemeriksaan kateterisasi jantung pada
pasien Jantung dalam waktu 2 x 24jam pada bulan Maret 2002 belum
13
mencapai 100% tetapi terjadi peningkatan pada bulan Maret 2022. Hal ini
disebabkan karena:
1. Laporan yang belum diberi tanda tangan dari DPJP selama 2 x 24jam
setelah tindakan pasien
2. Sudah mulai ada PPDS terhadap pentingnya hasil pemeriksaan jantung
tepat waktu
3. Kurangnya supervisi dari atasan langsung
Pertahankan dalam mensosialisasikan capaian indikator dan rencana tindak
lanjut untuk perbaikan mutu pada PPDS yang stase Invasiv di Cathlab
4. Kepatuhan Tata laksana nyeri ringan oleh perawat pada pasien jantung
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
ANALISA :
Capaian Indikator Mutu Kepatuhan Tata laksana nyeri ringan pada pasien
jantung oleh perawat sudah mencapai 100%.

Mempertahankan capaian
5. Ketepatan pengisian formulir persetujuan tindakan medis (informed

consent) pada pasien jantung
Bulan Target (%) Capai an (%)
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
ANALISA :
Capaian Indikator Mutu Ketepatan pengisian formulir persetujuan tindakan
medis (informed consent) pada pasien jantung periode Maret 2022 belum
mencapai target 100%, untuk Aster 5 dan HCU Jantung sudah mencapai
100%, hal itu di sebabkan disebabkan karena :
1. Masih adanya ketidak lengkapan pengisian kolom formulir informed
consent (seperti : kolom penerima informasi, tanda tangan dan nama
terang saksi 2 )
2. Sudah di lakukan supervisi oleh Kepala Ruang

1. Sudah di lakukan Koordinasi dengan DPJP/PPDS dan pastikan semua
kolom, dan tanda tangan saksi pada formulir informed consent sudah
terisi lengkap sebelum tindakan medis dilakukan
2. Pertahankan dan tinkatkan supervisi kelengkapan Informed Consent oleh
Kepala Ruang
14
6. Respon time primary PCI/Door to Baloon Time pada pasien STEMI akut
kurang dari 90 menit
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
ANALISA :
Capaian Respon Time Primary PCI/Door to Balloon Time pada pasien STEMI
akut kurang dari 90 menit sudah mencapai target.
Pertahankan capaian indikator
7. Waktu tunggu tindakan kateterisasi jantung kurang dari 1 bulan

Januari 100 84,21
Februari 100 90,91
Maret 100 88,24
Rata-rata 87,78
ANALISA :
Capaian Indikator Mutu Waktu tunggu tindakan keteterisasi Jantung dalam
waktu kurang dari 1 bulan, belum mencapai 100%, namun dalam range baik,
Hal ini dikarenakan adanya pasien yang sudah dijadwalkan sebelum waktu
1bulan tetapi tidak mau untuk dilakukan tindakan dan minta tindakan di jadwal
mundur karna masih pandemi, dan takut untuk tindakan kateterisasi.
Audit penjadwalan kateterisasi pleh atasan langsung
8. Ketepatan identifikasi pasien jantung

Januari 100 95,31
Februari 100 95,16
Maret 100 94,37
Rata-rata 94,94
ANALISA :
Capaian Indikator Mutu Ketepatan identifikasi pasien jantung periode Maret
2022 ruang belum mencapai target 100 %, namun dalam range nilai yang baik.
1. Belum semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) melakukan identifikasi
pada pasien dengan tepat dan benar
2. Belum di lakukan supervisi dari Kepala Ruang kepada PPJA dalam
melakukan identifikasi pasien dengan tepat dan benar.

Lakukan supervisi oleh kepala ruang saat PPA melakukan tindakan kepada
pasien
15
9. Kepatuhan verifikasi read back oleh DPJP dalam 1x24 jam pasien jantung
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
ANALISA :
Capaian indikator kepatuhan melakukan verifikasi read back oleh DPJP dalam
1x24jam pada pasien jantung pada periode maret 2022 sudah mencapai 100%,
DPJP sudah melakukan verifikasi read back rutin saat visite.
1. Pertahankan dan tingkatkan capaian yang telah di capai pada bulan
Maret 2022
2. Pertahankan supervisi berkala oleh atasan langsung
10. Kepatuhan verifikasi read back pelaporan hasil kritis pemeriksaan

diagnostik pada pasien Jantung oleh DPJP dalam 1x24 jam
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
ANALISA :
Capaian indikator kepatuhan verifikasi read back pelaporan hasil kritis
pemeriksaan diagnostik pada pasien Jantung oleh DPJP dalam 1x24jam bulan
maret 2022 belum mencapai 100% , namun masih dalam range baik hal ini di
sebabkan oleh karna masih ada hasil kritis dari laporat yang di laporkan oleh
laboratorium belum di tulis di rekam medis sehingga tidak di verifikasi oleh
DPJP.
1. Memberikan edukasi kepada PPA unruk mencatat laporan hasil kritis di
rekam medis
2. Supervisi langsung dan audit rekam medis oleh atasan langsung
11. Kepatuhan perawat dalam melakukan serah terima pasien jantung dengan
SBAR
Januari 100 90,57
Februari 100 93,75
Maret 100 93,06
Rata-rata 92,46
ANALISA :
Capaian Indikator Mutu Kepatuhan perawat dalam melakukan serah terima
pasien jantung dengan SBAR pada bulan Maret 2022 capaian belum mencapai
target 100% namun masih dalam range nilai yang baik. Hal ini dikarenakan :
1. Sudah di lakukan hand over dengan tehnik SBAR sebagian oleh
perawat.
2. Kurangnya supervisi dari kepala ruang saat hand over perawat
16
Edukasi pada perawat tentang pentingnya implementasi standar SKP 2.2
mengenai Proses Komunikasi Serah Terima (hand over) dengan metode SBAR
12. Kelengkapan Surgical Safety Checklist pada prosedur diagnostik invasif

dan intervensi non bedah jantung
Januari 100 88,24
Februari 100 90,63
Maret 100 92,31
Rata-rata 90,39
ANALISA :
Capaian indikator mutu Kelengkapan Surgical Safety Checklist pada prosedur
diagnostik invasif dan intervensi non bedah jantung pada periode bulan Maret
2022 belum mencapai target 100%, hal ini disebabkan :
1. Kurang lengkapnya kepatuhan pengisian kolom periode sebelum pasien
meninggalkan ruang Tindakan oleh Tim Anestesi atau sirkulator
2. Kurangnya supervisi dari Kepala Ruang

1. Memberikan edukasi kepada petugas untuk melengkapi kelengkapan
SSC secara lengkap.
2. Audit rekam medis oleh kepala ruang secara berkala
13. Ketepatan perawat dalam melakukan asesmen ulang risiko jatuh pasien
jantung
Januari 100 93,33
Februari 100 92,86
Maret 100 96,67
Rata-rata 94,28
ANALISA :
Capaian Indikator Mutu Ketepatan perawat dalam melakukan asesmen ulang
risiko jatuh pasien jantung periode Maret 2022 belum mencapai target 100%,
hal ini dapat disebabkan karena:
1. Kurang tepatnya assesmen ulang resiko jatuh dengan keadaan pasien
2. Kurang tepatnya identifikasi pasien tentang resiko jatuh
3. Ketidakpatuhan pemasangan gelang kuning penanda resiko jatuh pada
pasien dengan resiko jatuh sedang hingga tinggi
4. Kurangnya supervisi dari atasan langsung.
1. Resosialisasi SPO tentang Asesmen awal dan Asesmen ulang risiko
jatuh sesuai dengan keadaan dan kondisi pasien
2. Berkoordinasi pada perawat untuk memasangkan gelang kuning pada
pasien dengan resiko jatuh sedang-tinggi.
3. Supervisi berkala kepada pasien oleh kepala ruang
17
14. Kepatuhan petugas Dalam Melakukan Double Check Obat High Alert
Medication pada pasien jantung
Januari 100 91,67
Februari 100 92,86
Maret 100 93,94
Rata-rata 92,82
ANALISA :
Capaian Kepatuhan petugas Dalam Melakukan Double Check Obat High Alert
Medication pada pasien jantung pada bulan Maret 2022 belum mencapai target
100% namun dalam ketegori baik, hal ini disebabkan karena :
1. Perawat masih ada yang belum mendokumentasikan double cek obat
HAM namun belum dilakukan sesuai SPO karena perawat kurang begitu
paham obat yang termasuk dalam golongan obat HAM
2. Kurangnya supervisi dari kepala ruang

1. Koordinasi dengan Apotek tentang Pengelolaan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high alert medications) golongan obat resiko tinggi
2. Sudah di lakukan penempelan daftar obat HAM di ruang obat
E. Instalasi Perawatan Intensif

Kepatuhan dokter dalam memberikan advis keluar ruang perawatan Intensif
berdasarkan checklist kriteria keluar ruang intesif
Januari 100 98,48
Februari 100 98,18
Maret 100 97,45
Rata- rata 98,03
ANALISA :
Angka capaian indikator kepatuhan dokter dalam memberikan advis keluar
ruang perawatan intensif berdasarkan checklist kriteria keluar ruang perawatan
intensif sebesar 97,45%. Angka capaian ini masih di bawah dari standar
indikator sebesar 100%. Hal ini dapat disebabkan :
1. Untuk ruang HCU masih belum tercapai karena kriteria keluar masih
menunggu persetujuan DPJP utama
2. Masih ada beberapa DPJP yang tidak mematuhi kriteria keluar ruang
HCU
1. Sosialisasi tentang kriteria keluar ruang perawatan intensif pada DPJP
lainnya. Direncanakan untuk ruang HCU kriteria keluar tidak menunggu
persetujuan DPJP utama namun hanya pemberitahuan serta kriteria
keluar menggunakan checklist yang sudah disepakati.
2. Monitoring dan evaluasi hasil capaian indikator
18
3. Instalasi Melati
1. Kelengkapan Pengisian ceklist pasien keluar ruang intensif

Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
ANALISA :
Capaian indikator mutu kelangkapan pengisian ceklist pasien keluar ruang
intensif di Instalasi Rawat Inap Melati pada bulan Maret 2021 adalah 100%.
Capaian tersebut sudah memenuhi target.
1. tetap mempertahankan kinerja pelayanan walaupun sudah memenuhi
target 100%.
2. Usulan penggantian indikator mutu instalasi yang baru
2. Kepatuhan pelaksanaan pengkajian populasi khusus oleh perawat di

instalasi rawat inap
Januari 100 98,9
Februari 100 98,41
Maret 100 98,67
Rata-rata 98,66
ANALISA :
Capaian kepatuhan pelaksanaan pengkajian populasi khusus oleh perawat di
Instalasi Rawat Inap Melati pada periode Oktober – Desember 2021 belum
mencapai target namun dalam range yang sangat baik. hal ini disebabkan
karena :
1. Kurang patuhnya perawat dalam melaksanakan pengkajian pasien
populasi khusus di Instalasi Rawat Inap.
2. Kurangnya pemahaman tentang pentingnya pelaksanaan pengkajian
pelaksaan pengkajian populasi khusus oleh perawat.
1. Sosialisasi pentingnya pelaksanaan pengkajian pasien populasi khusus
oleh perawat di Instalasi Rawat Inap.
2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pengkajian pasien khusus oleh
perawat di Instalasi Rawat Inap.
3. Kelengkapan Pengisian Form Transfer Dari Ruang Rawat Inap ke IBS

Januari 100 95,08
Februari 100 96,55
Maret 100 93,33
Rata-rata 94,98
ANALISA :
Capaian kelengkapan pengisian form transfer dari ruang rawat inap ke IBS di
Instalasi Ranap Melati pada bulan Maret 2022 93,33%, dibandingkan dengan
19
Februari 2022 96,55% mengalami penurunan 3,22%, Capain tersebut belum
memenuhi target 100%, hal ini disebabkan oleh :
1. Kurangnya kepatuhan perawat dalam pengisian kelengkapan form
transfer pasien dari rawat inap ke IBS.
1. Sosialisasi capaian indikator mutu kelengkapan pengisian form transfer
pasien dari ruang rawat inap ke IBS.
2. Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kelngkapan pengisian
form transfer pasien ruang rawat inap ke IBS.
4. Instalasi Cendana
Kepatuhan pemberian dan monitoring tranfusi darah oleh perawat
Januari 100 93,33
Februari 100 97,78
Maret 100 84,52
Rata-rata 91,87
ANALISA :
Capaian indikator kepatuhan pemberian dan monitoring tranfusi darah di ruang
Rawat Inap Instalasi Paviliun Cendana pada bulan Februari 2022 ini mencapai
97,78% dan pada bulan Maret 2022 ini 84,52%, capaian mengalami penurunan.
Capaian belum masuk kategori range baik. Capaian belum memenuhi standar
100%. Hal ini dikarenakan:
1. Perawat lupa tidak melakukan monitoring vital sign 4jam setelah
pemberian tranfusi karena beda shift jaga.
2. Kurangnya monitoring dan evaluasi dari atasan langsung terkait
kepatuhan perawat dalam pemberian dan monitoring tranfusi darah
1. Lakukan serah terima monitoring post pemberian tranfusi darah dengan
baik saat pergantian shif jaga
2. Lakukan supervisi pelaksanaan monitoring pemberian tranfusi darah dan
review kelengkapan pendokumentasian di rekam medis pasien
5. Instalasi Rawat Jalan

Kelengkapan pengisian formulir asesmen keperawatan pasien rawat jalan
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
ANALISA :
Capaian asesmen keperawatan pasien rawat jalan sudah sesuai target
1. Tetap tingkatkan kepatuhan dalam asesmen dan pendokumentasian
hasil asesmen
2. Lakukan monitoring dan evaluasi kelengkapan pengisian formulir
asesmen secara berkelanjutan
20
6. Instalasi Ginjal Hipertensi
Prosentase pasien HD dengan akses vaskuler AV Fistula dan HD Catheter
Januari 80 43,54
Februari 80 40,55
Maret 80 49,01
Rata-rata 44,36
ANALISA :
Capaian Prosentase pasien HD dengan akses vaskuler AV Fistula dan HD
Catheter pada periode Januari – Maret 2022 belum mencapai target dan dalam
range yang kurang. hal ini disebabkan karena :
1. Masih banyak yang menggunakan akses femoral.
2. Belum pahamnya pasien dan keluarga tentang prosedur pembuatan Av
shunt / HD cath.
3. Kurangnya Suport petugas untuk edukasi tindakan Av shunt / HD cath.
4. Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga tentang pentingnya akses
vaskuler dengan adekuasi HD.
5. Prosedur yang membutuhkan waktu lama untuk tindakan AV shunt / HD
cath
1. Meningkatkan edukasi tentang pentingnya akses untuk mencapai
adekuasi HD.
2. Sosialisasi kembali tentang SOP Akses Vaskuler.
3. Reedukasi pada petugas untuk mensosialisasikan kembali tentang
Akses Vaskuler.
4. Sosialisasi untuk monitoring secara berkala tentang Akses Vaskeluer.
5. Koordinasi dengan Yan Med untuk mengkaji ulang permasalahan
prosedur pemasangan AV Shunt / HD cath]
6. Sosialisasi kepada pasien yang belum HD (stage IV) dan diperkirakan
akan menjalani HD untuk dipasang AV Fistula.
21
BAB III
INDIKATOR MUTU PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
1. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Cecklist

Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
Analisa :
Angka Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Cecklist sudah mencapai target
2. Angka Deskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi

Januari 5% 0
Februari 5% 0
Maret 5% 0
Rata-rata 0
Analisa :
Angka Deskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi sudah mencapai target
Pertahankan ketelitian, kecermatan dan konsistensi penggunaan sumber daya
dalam menegakkan diagnosa
3. Angka Penundaan Operasi Elektif

Januari 5 3,54
Februari 5 8,41
Capaian
Maret 5 3,79
Rata-rata 5,24
Analisa :
Capaian Angka Penundaan Operasi Elektif sedikit melebihi target yaitu 5,24 %,
hal ini dikarenakan :
1. Persiapan operasi sudah dilakukan dengan baik
2. Pergantian satu pasien ke pasien berikutnya mengalami penundaan
1. Diseminasikan kepada staf IBS dan bagian terkait
2. Tingkatkan koordinasi, kerjasama dan komunikasi yang baik antara IBS
dan bagian terkait
4. Monitoring Durante Status Anestesi dan sedasi oleh Petugas Anestesi

Januari 100 83,18
Februari 100 95,09
Maret 100 96,74
Rata-rata 91,6
22
Analisa :
Capaian Monitoring Durante Status Anestesi dan sedasi oleh Petugas Anestesi
pada periode Januari – Maret 2022 sebesar 91,6, belum mencapai target
namun dalam range yang sangat baik. hal ini disebabkan karena :
1. Tim anestesi kurang teliti dalam melihat status monitoring durante
operasi
2. Pengaruh pandemik Covid menimbulkan penyulit di lapangan, SDM dll.
1. Melakukan review mengenai monitoring dan pengisian status durante
anestesi
2. Mengingatkan tim anestesi agar berada di tempat tindakan selama durante
anestesi
5. Konversi Tindakan Anestesi

Januari 0 0
Februari 0 0
Maret 0 0
Rata-rata 0
Analisa :
Konversi Tindakan Anestesi sudah mencapai target
6. Monitoring pasca anestesi dan sedasi oleh dokter anestesi

Januari 100 84,09
Februari 100 96,23
Maret 100 98,26
Rata-rata 92,86
Analisa :
Capaian Monitoring pasca anestesi dan sedasi oleh dokter anestesi pada
periode Januari – Maret 2022 sebesar 92,86,belum mencapai target namun
dalam range yang sangat baik. hal ini disebabkan karena :
1. Tim anestesi kurang teliti dalam melihat status monitoring post op anestesi
2. Pengaruh pandemik Covid menimbulkan penyulit di lapangan, SDM dll.
1. Melakukan review mengenai monitoring dan pengisian status post op
anestesi
2. Mengingatkan tim anestesi agar berada di tempat post op anestesi
23
BAB IV
INDIKATOR MUTU PELAYANAN PENUNJANG
A. Instalasi Farmasi
1. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Januari 100 99,16
Februari 100 98,99
Maret 100 99,04
Rata-rata 99,1
Analisa :
Capaian Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
pada periode Januari – Maret 2022 belum mencapai target namun dalam range
yang sangat baik. hal ini disebabkan karena :
1. Masih terjadi penulisan resep diluar Formularium Nasional sehingga belum
dapat memenuhi target.
2. Mayoritas meresepkan obat diluar Formularium Nasional akan tetapi masuk
dalam Formularium Rumah Sakit.
1. Edukasi terus menerus terkait formularium RS
2. Mengusahakan klinisi menulis resep sesuai formularium nasional.
2. Angka Kejadian Nyaris Cidera (KNC) pemberian obat oleh Instalasi

Farmasi
Januari 0 -
Februari 0 0
Maret 0 0
Rata-rata 0,003
Analisa :
Angka Kejadian Nyaris Cidera (KNC) pemberian obat oleh Instalasi Farmasi pada
periode Januari – Maret 2022 sesuai target.
Pertahankan capaian
3. Kejadian Pembelian Obat Insidentil Diluar Pengadaan Rutin (Terprogram)

Januari 1 4,48
Februari 1 22,06
Maret 1 2,35
Rata-rata 9,63
Analisa :
Kejadian Pembelian Obat Insidentil Di luar Pengadaan Rutin (Terprogram)
periode Januari – Maret 2022 jauh di atas target ( kurang baik), hal ini
disebabkan karena :
1. Antara lain beberapa obat tidak dimasukkan perencanaan karena slow
moving akan tetapi ada kasus yang membutuhkan obat slow moving
tersebut.
2. Kurang optimalnya pembuatan perencanaan kebutuhan obat
24
1. Melakukan monitoring perencanaan dengan metode pengadaan Kontrak
harga satuan
2. Koordinasi dengan pengadaan secara intensive
3. Monitoring ketepatan waktu pembuatan perencanaan.
4. Ketersediaan obat yang mempengaruhi koagulasi (Enoksaparin sodium

dan fondaparinuks
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
Analisa :
Ketersediaan obat yang mempengaruhi koagulasi (Enoksaparin sodium dan
Fondaparinuks) di Instalasi Farmasi Januari – Maret 2022 sesuai target.
Koordinasi dengan pengadaan secara intensive, pengecekan kebutuhan obat
covid-19 setiap hari
5. Ketersediaan obat untuk terapi Covid-19 (remdesivir dan favipiravir)

Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
Analisa :
Capaian Ketersediaan obat untuk terapi Covid-19 (remdesivir dan favipiravir)
sudah mencapai target.
Pertahankan supervisi dan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Ketersediaan
obat untuk terapi Covid-19 (remdesivir dan favipiravir)
6. Ketersediaan alat pelindung diri pada penanganan pasien covid 19

(cover all dan masker N95)
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
Analisa :
Ketersediaan alat pelindung diri pada penanganan pasien covid 19 (cover all
dan masker N 95) di Instalasi Farmasi telah memenuhi target.
Mempertahankan capaian dan Koordinasi dengan pengadaan secara intensive
B. Instalasi Kedokteran Forensik

1. Kepatuhan penatalaksanaan Jenazah Infeksius di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal
Januari 100 39,13
25
Februari 100 60,13
Maret 100 63,35
Rata-rata 54,2
Analisa :
Capaian Kepatuhan penatalaksanaan Jenazah Infeksius di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal pada periode Januari – Maret 2022 belum memenuhi
target dan dalam range yang sangat kurang, hal ini dikarenakan :
1. Terjadi penurunan jenazah infeksius yang dirukti di IKF terutama COVID 19
2. Keluarga jenazah menolak protokol kesehatan covid 19 karena hasil swab
Belum jadi / hasil nya masih suspect covid
3. Hasil swab PCR negatif
4. keluarga belum yakin kalau jenazah meninggal karena covid 19
Edukasi kepada keluarga jenazah tentang resiko penularan penyakit infeksius
terutama covid 19 perlu ditingkatkan.
2. Ketepatan waktu hasil laporan Visum et Repertum
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
Analisa :
Capaian Ketepatan waktu hasil laporan Visum et Repertum pada periode Januari
– Maret 2022 sudah memenuhi target.
Pertahankan capaian.
C. Instalasi Gizi
1. Kelengkapan pengisian asuhan gizi awal pasien rawat inap dalam 2 x 24
jam
Januari 100 84,62
Februari 100 85,19
Maret 100 85,19
Rata-rata 85
Analisa :
Capaian Kelengkapan pengisian asuhan gizi awal pasien rawat inap dalam 2 x 24
jam pada periode Januari – Maret 2022 belum memenuhi target namun dalam
range yang baik, hal ini dikarenakan :
1. Kepatuhan petugas dalam pengisian asuhan gizi kurang
2. Pengisian rekam medis kurang lengkap.
3. Pengisian bagian tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium tidak
lengkap
4. Pengisian bagian Diagnosis gizi, sign and symptom kurang lengkap.
26
1. Memberikan upgrade NCP kepada ahli gizi di ruang rawat inap,
mereview kembali penulisan NCP dan contoh-contoh diagnosis gizi
sesuai dengan IDNT.
2. Melakukan evaluasi dan meningkatkan sampel penelitian agar bisa lebih
bervariasi ke semua ruang perawatan.
3. Mensosialisasikan hasil kepada ahli gizi asuhan gizi rawat inap.
2. Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap Pelayanan Gizi

Januari 90 82,65
Februari 90 82,05
Maret 90 82,2
Rata-rata 82,3
Analisa :
Capaian Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap Pelayanan Gizi pada periode
Januari – Maret 2022 belum memenuhi target dan dalam range yang baik, hal ini
dikarenakan :
1. Menu diet kurang bervariasi
2. Kurangnya edukasi ke pasien bahwa menu diet sebagai pendukung
kesembuhan pasien
1. Bekerja sama dengan bagian Produksi Makanan untuk memperbaiki
citarasa dan variasi menu sayur baik kelas maupun VIP
2. Bekerja sama dengan bagian Produksi Makanan untuk memperbaiki
citarasa dan variasi menu lauk terutama lauk nabati baik kelas maupun
VIP
3. Edukasi kepada pasien dan keluarga terkait makanan rumah sakit
sebagai salah satu penunjang kesembuhan pasien
4. Meningkatkan pengawasan waktu pemorsian dan distribusi di ruang
perawatan untuk menjaga suhu makanan yang disajikan
3. Sisa Makanan Diet Jantung Pasien Rawat Inap

Januari 20 20,31
Februari 20 20,36
Maret 20 20,07
Rata-rata 20,25
Analisa :
Capaian periode Januari – Maret 2022 melebihi target (26,30%), hal ini
dikarenakan :
1. Pasien sudah kenyang atau sudah membeli makan dari luar RS
2. Jenis sayur perlu lebih banyak variasi
3. Kondisi internal dari pasien, sesak nafas dan belum nafsu makan atau
sudah konsumsi makanan dari luar RS
1. Bekerja sama dengan bagian Produksi Makanan untuk memperhatikan
proses pengolahan makanan pokok & tekstur makanan pokok
2. Bekerja sama dengan bagian Produksi Makanan untuk memperbaik
citarasa dan tampilani menu diet jantung terutama menu sayur dan lauk
nabati
3. Meningkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk
mengkonsumsi makanan hanya dari RS dan monitoring asupan pasien
27
secara berkala agar dapat melakukan evaluasi diet yang diberikan
sesuai kebutuhan pasien
4. Melakukan evaluasi sisa makan selama siklus 10 hari dan meningkatkan
sampel penelitian
D. Instalasi Laboratorium PA
Waktu tunggu pemeriksaan hasil histopatologi untuk diagnosis jaringan
patologis 4 x 24 jam
Januari 100 98,6
Februari 100 97,13
Maret 100 99,09
Rata-rata 98,3
Analisa :
Capaian Waktu tunggu pemeriksaan hasil histopatologi untuk diagnosis jaringan
patologis 4 x 24 jam pada periode Januari – Maret 2022 belum memenuhi target
dan dalam range yang sangat baik, hal ini dikarenakan :
1. Kasus yang kadang sukar
2. Kadang terhalang hari libur
Memonitor waktu diagnosis agar sesuai SPO
F. Instalasi Laundry dan CSSD

1. Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan
laundry dan linen
Januari 100 93,33
Februari 100 93,33
Maret 100 93,33
Rata-rata 93,33
Analisa :
Capaian Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan
laundry dan linen pada periode Januari – Maret 2022 belum memenuhi target dan
dalam range yang sangat baik, hal ini dikarenakan :
1. Belum adanya pemeriksaan secara berkala
2. Pelipatan masih menyentuh lantai untuk linen besar
1. Sosialisasi capaian indikator mutu unit ke staf instalasi laundry
2. Mempertahankan nilai capaian indikator mutu unit
3. Pengajuan pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi petugas Laundry
ke bagian managemen
4. Peremajaan peralatan laundry
3. Ketepatan waktu sterilisasi bahan dan alat

Januari 100 84,77
Februari 100 98,57
Maret 100 99,23
Rata-rata 94,2
28
Analisa :
Capaian Ketepatan waktu sterilisasi bahan dan alat pada periode Januari – Maret
2022 belum mencapai target, tetapi pada range nilai yang sangat baik , hal ini
dikarenakan :
1. Kepatuhan petugas laundry dalam pelaksanaan PPI masih kurang
2. Kurangnya supervisi dari atasan
1. Melakukan reedukasi kepada petugas tentang pentingnya pelaksanaan
PPI
2. Meningkatkan supervisi dari atasan langsung
G. Instalasi Sanitasi
1. Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) Petugas Pemusnah
Limbah Padat Medis
Januari 100 92
Februari 100 90,91
Maret 100 -
Rata-rata 91,5
Analisa :
Capaian Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) Petugas Pemusnah
Limbah Padat Medis pada periode Januari – Maret 2022 belum mencapai target,
tetapi pada range nilai yang sangat baik , hal ini dikarenakan :
1. Ketidaktahuan petugas akibat dari tidak patuhnya memakai APD
1. Meningkatkan kepatuhan pemakaian APD sesuai SPO
2. Sosialisasi tentang pemakaian APD sesuai SPO kepada petugas
pemusnah limbah padat medis.
3. Menyediakan kebutuhan APD yang di perlukan
3. Ketepatan waktu pemeriksaan angka kuman udara ruang sesuai jadwal

Januari 100 88,89
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 96,3
Analisa :
Capaian Ketepatan waktu pemeriksaan angka kuman udara ruang sesuai jadwal
pada periode Januari – Maret 2022 belum mencapai target, tetapi pada range nilai
yang baik, hal ini dikarenakan :
1. Pemeriksaan angka kuman udara ruang belum sesuai dengan jadwal
yang telah di tentukan.
2. Kurangnya koordinasi sesama petugas pengambil sampel tentang
pelaksanaan pengambilan sampel.
1. Melakukan koordinasi dengan sesama petugas sampling terkait
pelaksanaan pengambilan sampel.
2. Meningkatkan kepatuhan pelaksanaan pemeriksaan angka kuman udara
ruang sesuai jadwal.
29
H. Instalasi Lab Patologi Klinik
1. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Januari 100 91,43
Februari 100 92,09
Maret 100 93,02
Rata-rata 92,1
Analisa :
Capaian Kepatuhan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium pada periode
Januari – Maret 2022 belum mencapai target, tetapi pada range nilai sangat baik
sebesar 92,1%, hal ini dikarenakan :
1. Kurangnya sosialisasi SPO pelaporan hasil kritis
2. Kurangnya supervisi dan evaluasi dari atasan
1. Sosialisasi rutin SPO tentang Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
kepada staf
2. Meningkatkan supervisi dan evaluasi atasan langsung
2. Angka Ketepatan Waktu Pemeriksaan HbsAg untuk diagnostik STEMI

kurang dari 60 menit
Januari 100 -
Februari 100 100
Maret 100 85,71
Rata-rata 92,86
Analisa :
Capaian Ketepatan Waktu Pemeriksaan HbsAg untuk diagnostik STEMI kurang
dari 60 menit pada periode Januari – Maret 2022 belum memenuhi target, tetapi
pada range nilai yang sangat baik (92,86%).
1. Melakukan sosialisasi capaian indikator mutu kepada staf terkait.
2. Meningkatkan supervisi dan sosialisasi terkait ketepatan Waktu
Pemeriksaan HbsAg untuk diagnostik STEMI kurang dari 60 menit.
3. Kejadian reaksi transfusi

Januari 0 0
Februari 0 0
Maret 0 0,14
Rata-rata 0,05
Analisa :
Capaian Kejadian reaksi transfusi pada periode Januari – Maret 2022 sedikit di
atas target yaitu 0,05.
1. Meningkatkan koordinasi dengan petugas ruangan terkait pelaporan
kejadian reaksi transfusi.
2. Meningkatkan kepatuhan pelaporan kejadian reaksi transfusi.
30
4. Angka Ketepatan waktu pemeriksaan Rapid antigen SARS CoV-2 untuk
STEMI kurang dari 60 menit
Januari 100 -
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
Analisa :
Capaian Angka Ketepatan waktu pemeriksaan Rapid antigen SARS CoV-2 untuk
STEMI kurang dari 60 menit sudah mencapai target.
Pertahankan capaian
5. Angka keterlambatan pengiriman reagen dari rekanan ke laboratorium cito

RSUD Dr.Moewardi
Januari 0 0
Februari 0 0
Maret 0 0
Rata-rata 0
Analisa :
Capaian Angka keterlambatan pengiriman reagen dari rekanan ke laboratorium
cito RSUD Dr.Moewardi sudah mencapai target.
Pertahankan capaian
6. Ketepatan Waktu Pengambilan Sampel Pemeriksaan Laboratorium

Patologi Klinik Oleh Pihak Ke Dua (Rekanan)
Januari 100 -
Februari 100 100
Maret 100 100
Rata-rata 100
Analisa :
Capaian Angka Ketepatan Waktu Pengambilan Sampel Pemeriksaan
Laboratorium Patologi Klinik Oleh Pihak Ke Dua (Rekanan) sudah mencapai
target.
Pertahankan capaian
I. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

Ketepatan Perbaikan Peralatan Elektromedik
Januari 100 69,93
Februari 100 -
Maret 100 89,58
Rata-rata 79,76
31
Analisa :
Capaian Ketepatan perbaikan peralatan elektromedik pada periode Januari –
Maret 2022 belum memunuhi target, namun dalam range yang baik, hal ini
dikarenakan :
1. Usia alat medik yang sudah masuk masa penghapusan dan alat sudah
discontinue.
2. Biaya ekonomis perbaikan dengan pembelian baru sudah tidak
seimbang (lebih murah beli baru)
3. Perbaikan rekanan yang membutuhkan sparepart dari distributor
langsung.
4. Peralatan masih dalam proses analisa kerusakan dan dilakukan
perbaikan oleh teknisi elektromedik IPFM.
1. Mengusulkan Penghapusan.
2. Menghubungi pihak Distributor Alat.
3. Teknisi melakukan analisa kerusakan dan perbaikan peralatan medik.
J. Instalasi Pengelolaan Data Elektronik

Respon Time Pelayanan Pemeliharaan Perlengkapan Komputer < 30 Menit
Januari 100 91,09
Februari 100 92,31
Maret 100 93,62
Rata-rata 100
Analisa :
Capaian Respon Time Pelayanan Pemeliharaan Perlengkapan Komputer < 30
Menit pada periode Januari – Maret 2022 sudah mencapai target, tetapi pada
Pertahankan capaian
K. Instalasi Rekam Medik

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Januari 100 65,21
Februari 100 64,37
Maret 100 64,49
Rata-rata 64,7
Analisa :
Capaian Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
pada periode Januari – Maret 2022 masih jauh di bawah target, hal ini
dikarenakan :
1. Ketidakpatuhan PPA untuk melengkapi rekam medik sebelum pasien
pulang
1. Lakukan edukasi dan sosialisasi pentingnya kelengkapan rekam medik
sebelum pasien pulang
2. Tingkatkan supervisi dari atasan
32
L. Instalasi Pelayanan Radiologi
Foto thorax pasien IGD dengan semua kasus jantung kurang dari sama
dengan 1 jam
Januari 100
Februari 100 88,89
Maret 100
Rata-rata 88,89
Analisa :
Capaian Foto thorax pasien IGD dengan semua kasus jantung ≤ 1 jam pada
periode Januari – Maret 2022 belum mencapai target, namun dalam range yang
baik, hal ini dikarenakan :
1. Kurangnya koordinasi antara instalasi pengirim dengan radiologi untuk
semua kasus jantung yang akan dilakukan foto torak
2. Tidak adanya penandaan khusus pengantar foto torak pasien jantung
dengan pasien lain
1. Lakukan edukasi dan sosialisasi hasil capaian indikator sebagai
gambaran untuk target bulan berikutnya
2. Tingkatkan supervisi dari atasan
M. Instalasi Mikrobiologi klinik

Prevalensi kepositifan hasil kultur darah untuk bakteriologi
Januari 30 30
Februari 30 30,5
Maret 30 32
Rata-rata 30,89
Analisa :
Capaian Prevalensi kepositifan hasil kultur darah untuk bakteriologi pada periode
Januari – Maret 2022 sudah mencapai target.
Pertahankan capaian
N. Instalasi Radioterapi
1. Efisiensi lama waktu radiasi eksterna
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 90,91
Rata-rata 96,97
Analisa :
Capaian Efisiensi lama waktu radiasi eksterna pada periode Januari – Maret 2022
belum mencapai target, namun dalam range yang sangat baik.
Hal itu dikarenakan ada dua pasien yang proses terapinya terkendala, karena :
1. Nilai Hb turun sehingga harus transfusi darah terlebih dahulu sehingga
jadwal terapinya mundur
2. Pasien mengalami Covid-19 sehingga perlu isolasi terlebih dahulu
33
1. Pasien-pasien akan dimotifasi lebih lanjut untuk menjaga kesehatan agar
lebih fit sehingga HB nya tidak sering turun dan siap untuk menjalani
terapi radiasi
2. Pasien-pasien dihimbau untuk menjaga protokol kesehatan guna
meminimalisir potensi terinfeksi covid-19
2. Waktu tunggu untuk mendapatkan penyinaran (Waiting Time)

Januari 100 94,74
Februari 100 100
Maret 100 97,3
Rata-rata 97,3
Analisa :
Capaian Waktu tunggu untuk mendapatkan penyinaran (Waiting Time) pada
periode Januari – Maret 2022 belum mencapai target, namun dalam range yang
sangat baik. Hal itu dikarenakan :
1. Ada satu pasien yang harus menjalani tindakam medis di unit lain, yaitu
Obsgyn dan Bedah Urologi (untuk memasang DJ Stent).
2. Kemudian Pasien harus transfusi darah terlebih dahulu untuk menaikan
nilai HB agar siap menjalani terapi RadiasiRencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan mutu dan meningkatkan pelayanan serta mengantisipasi hal-hal
tak terduga (pasien postif covid, perlu pelayanan di unit, dll.) agar pasien segera
mendapatkan terapi radiasi
34
BAB V
INDIKATOR MUTU PPI
1. Angka kejadian infeksi saluran kemih (ISK)

Bulan Target (‰) Capaian (‰)
Januari 4 0,3
Februari 4 0,15
Maret 4 -
Rata-rata 0,15
ANALISA :
Angka kejadian infeksi saluran kemih (ISK) Pada periode Januari – Maret 2022
sudah di bawah target (normal)
Pertahankan capaian
2. Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
Januari 2 1,11
Februari 2 1,73
Maret 2 1,55
Rata-rata 0,65
ANALISA :
Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) Pada periode Januari – Maret 2022
di bawah target atau sudah tercapai
Pertahankan capaian
3. Angka kejadian ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Januari 5,8 -
Februari 5,8 0,48
Maret 5,8 -
Rata-rata 0,48
ANALISA :
Angka kejadian ventilator Associated Pneumonia (VAP) Pada periode Januari –
Maret 2022 sudah tercapai (di bawah target)
Pertahankan capaian
4. Angka kejadian Infeksi aliran darah primer (IADP)

Januari 4,3 0
Februari 4,3 0
Maret 4,3 0
Rata-rata 0
ANALISA :
Angka kejadian Infeksi aliran darah primer (IADP) Pada periode Januari – Maret
2022 sudah mencapai target
Pertahankan capaian
35

Contoh Analisa Capaian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Analisa Capaian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSDM

LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RSUD DR. MOEWARDI

dr. Debree Septiawan., Sp.KJ, M.Kes

A. Angka Ketepatan Identifikasi Pasien

B. Angka Kepatuhan DPJP Dalam Melakukan Verifikasi Readback Dalam 1 x

C. Angka Kepatuhan DPJP Dalam Melakukan Verifikasi Readback Hasil

D. Angka Kepatuhan Perawat Dalam Proses Hand Over Dengan SBAR

G. Angka Kepatuhan Dokter Operator Dalam Site Marking

H. Angka Kepatuhan Daftar Isian Keselamatan Pasien (Surgical Safety

I. Angka Kepatuhan Cuci Tangan

J. Angka Ketepatan Perawat Dalam Melakukan Asesmen Ulang Risiko Jatuh

K. Angka Ketepatan Perawat Dalam Melakukan Asesmen Ulang Risiko Jatuh

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA PELAYANAN

Rencana Tindak Lanjut :

2. Kelengkapan Pengisian ceklist pasien keluar ruang intensif

2. Kelengkapan Pengisian Form Transfer Dari Ruang Rawat Inap ke IBS

Rencana Tindak Lanjut

3. Kepatuhan pelaksanaan pengkajian pasien populasi khusus oleh perawat

4. Angka kelengkapan asesmen pra anestesi / pra sedasi

Rencana Tindak Lanjut :

C. Instalasi Gawat Darurat

3. Emergency Respon Time ( Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5

Rencana Tindak Lanjut :

4. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Rencana Tindak Lanjut :

D. Instalasi Pelayanan Jantung, Pembuluh Darah dan Tindakan Minimal

2. Kelengkapan asesmen awal pemeriksaan pasien jantung oleh perawat

Rencana Tindak Lanjut :

3. Ketepatan pelaporan hasil pemeriksaan kateterisasi pada pasien Jantung

Rencana Tindak Lanjut :

5. Ketepatan pengisian formulir persetujuan tindakan medis (informed

Rencana Tindak Lanjut :

7. Waktu tunggu tindakan kateterisasi jantung kurang dari 1 bulan

8. Ketepatan identifikasi pasien jantung

Rencana Tindak Lanjut :

10. Kepatuhan verifikasi read back pelaporan hasil kritis pemeriksaan

12. Kelengkapan Surgical Safety Checklist pada prosedur diagnostik invasif

Rencana Tindak Lanjut :

Rencana Tindak Lanjut :

E. Instalasi Perawatan Intensif

Bulan Target (%) Capaian (%)

2. Kepatuhan pelaksanaan pengkajian populasi khusus oleh perawat di

3. Kelengkapan Pengisian Form Transfer Dari Ruang Rawat Inap ke IBS

5. Instalasi Rawat Jalan

1. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Cecklist

2. Angka Deskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi

3. Angka Penundaan Operasi Elektif

4. Monitoring Durante Status Anestesi dan sedasi oleh Petugas Anestesi

5. Konversi Tindakan Anestesi

6. Monitoring pasca anestesi dan sedasi oleh dokter anestesi

2. Angka Kejadian Nyaris Cidera (KNC) pemberian obat oleh Instalasi

3. Kejadian Pembelian Obat Insidentil Diluar Pengadaan Rutin (Terprogram)

4. Ketersediaan obat yang mempengaruhi koagulasi (Enoksaparin sodium

5. Ketersediaan obat untuk terapi Covid-19 (remdesivir dan favipiravir)

6. Ketersediaan alat pelindung diri pada penanganan pasien covid 19

B. Instalasi Kedokteran Forensik

2. Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap Pelayanan Gizi

3. Sisa Makanan Diet Jantung Pasien Rawat Inap

F. Instalasi Laundry dan CSSD

3. Ketepatan waktu sterilisasi bahan dan alat

3. Ketepatan waktu pemeriksaan angka kuman udara ruang sesuai jadwal

2. Angka Ketepatan Waktu Pemeriksaan HbsAg untuk diagnostik STEMI