KEPUTUSAN MANAJER KESEHATAN PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

DAOP 3 CIREBON
NOMOR : ………………………………………………………

TENTANG

PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN

DI KLINIK MEDISKA CIREBON

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam rangka meminimalisasi risiko yang terjadi
dalam pelayanan diperlukan penerapan manajemen risiko
di Klinik Mediska Cirebon;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan tentang Penerapan
keselamatan pasien di Klinik Mediska Cirebon;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
3. Kesehatan; Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
5.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN MANAGER KESEHATAN PT KERETA API

INDONESIA (PERSERO) DAOP 3 CIREBON TENTANG
PENANGGUNG JAWAB TATA KELOLA FASILITAS KESEHATAN
DAN KESELAMATAN DI KLINIK MEDISKA CIREBON

Kesatu : Dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat serta pelayanan klinis di Klinik Mediska Cirebon harus
meminimalkan risiko bagi pengguna layanan/pasien dan karyawan
terutama keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen risiko dan penerapan keselamatan pasien sesuai
dengan Panduan Manajemen Risiko Klinik Mediska Cirebon
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

Kedua : dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Cirebon
Pada tanggal :  

NUR SYAMSI
NIPP. 44469
 Lampiran 1 : Keputusan Manager Kesehatan DAOP 3 Cirebon

Nomor :       Tahun  2022

 
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO DAN PENERAPAN KESELAMTAN PASIEN
KLINIK MEDISKA CIREBON

BAB I
DEFINISI

A. PENDAHULUAN

Klinik yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk

mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang

penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional,

termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis.Klinik perlu

menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi

risiko.Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan

pasien Klinik dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu Klinik.Ketiganya

berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan Klinik . Ada

lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) Klinik yaitu

:keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas

kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan Klinik yang bisa berdampak

terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green

productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan

keselamatan “bisnis” Klinik yang terkait dengan kelangsungan hidup Klinik .

Kelima aspek keselamatan Klinik tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di

setiap Klinik , yang harus dikelola secara professional, komprehensif dan

terintegrasi.

Di Klinik terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya,

beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan

berkembang dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi

yang
 memberikan pelayanan . Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila

tidak dikelola dengan baik, berisikomenimbulkan insiden.Karena itu Klinik

Mediska Cirebon perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen

risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat

diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin.

Mengingat Keselamatan Pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka

pelaksanaan program keselamatan pasien Klinik perlu dilakukan.Karena itu

diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.

Yang jadi kendala adalah bahwa masih kurangnya referensi tentang keselamatan

pasien Klinik sehingga penerapan manajemen resiko di Klinik masih mengacu

pada “ Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)”

Departemen Kesehatan RI tahun 2006 dan Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit serta regulasi lainnya.

B. TUJUAN

1. Memberikan panduan sistim penerapan manajemen risiko yang berlaku di

Klinik Mediska Cirebon untuk meminimalkan risiko bagi pengguna

layanan/pasien dan karyawan

2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses

identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat

bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu Klinik secara keseluruhan

3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif

demi tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

C. DEFINISI (BATASAN OPERASIONAL)

1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang

akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan

pasien dan menurunkan mutu pelayanan.Adapun definisi dari manajemen

risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan

strategi,untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia,

sarana prasarana fasilitas dankeuangan Klinik melalui identifikasi dan

penilaian
 potensi kehilangan asset Klinik ,dan melakukan seleksi sesuai asumsi

kerugian, transfer, mekanisme pengendalian danpencegahan.

2. Manajemen Risiko Klinik: merupakan upaya mengidentifikasi dan

menganalisa risiko dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik

secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden

yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin

bagi keselamatan pasien dan mutu pelayanan Klinik. Pendekatan manajemen

risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif) danpotensial terjadi

(proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi

yangmemprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan

proses, fungsi danlayanan.

3. Keselamatan adalah keadaan bebas dari bahaya atau risiko

4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan

kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada

pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris

Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera

(KPC).

5. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera

pada pasien.

6. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan

cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak

ada cidera pada pasien.

7. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibat

kan cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak

menimbulkan cidera pada pasien.

8. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi

untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.

9. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah

mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan

pada pasien. Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian

yang
 tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari

penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan

permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan

penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur /

salah pasien; penculikanbayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua

yang salah.

10. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk

mendokumen tasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan

mengantisipasi/mengelola / mengendalikan insiden secara berkesinambungan

11. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai

setelah upaya pengendalian /tindakan dilakukan.

12. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau

berpotensi terjadi dalam pelayanan di Klinik dengan mempertimbangkan

klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat

dari terpapar risiko tersebut. Untuk grading ini masih membutuhkan

pemahaman dan keahlian dalam pembuatannya

13. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah

memahami tentang penerapan manajemen risiko, diutamakan yang telah

mengikuti pelatihan manjemen risiko

D. SASARAN

Tersedianya Panduan Manajemen Risiko di Klinik Mediska Cirebon untuk Tim

Mutu dan Audit Mutu dan Penanggungjawab (Koordinator) unitlayanan serta

karyawan Klinik Mediska Cirebon.

 BAB II RUANG

LINGKUP

A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Klinik

Mediska Cirebon, termasuk seluruh area pekerjaan yaitu unit pelayanan dan

area klinis.Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di

Klinik. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko

strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang

ada di Klinik tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan

risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (proaktif)

2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RISIKO

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan

risiko, Klinik mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen Klinik :

a. Level Klinik oleh Tim mutu dan manajemen risiko klinis dari Tim

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (Tim PMKP) Klinik

b. Level unit pelayanan oleh penanggungjawab / koordinator atau

pelaksana dari masingmasing unit pelayanan.

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Kepala Klinik

a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko Klinik

b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko Klinik

c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan

dengan baik dan berkesinambungan

d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko

 sertamenindaklanjuti sesuai arah kebijakan Klinik termasuk

pendanaannya.

e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan

pengendalian insiden keselamatan pasien

f. Melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan jika ada risiko yang

berat dan serius yang memerlukan pengelolaan dan pengendalian

risiko segera

2. Tanggung Jawab Tim Audit Internal

a. Meninjau daftar risiko Klinik dan memberi rekomendasi untuk

Menurunkan/meminimalisasi risiko.

b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti

area-area utama kepada masing-masing Penanggungjawab unit kerja

terkait.

c. Melaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu hasil audit terkait

penerapan manajemen risiko

3. Tanjung Jawab Tim Manajemen Mutu termasuk Tim PMKP

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.

b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.

c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian

yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.

d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak

eksekutif perihal manajemen risiko.

e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif

f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan

dengan manajemen risiko.

g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan

proses Risiko

h. Melaporkan kegiatan manajemen risiko dan keselamatan pasien

kepada Kepala Klinik tiap bulan

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko bertanggung jawab untuk :

a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang

diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko

b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,

Mengidentifikasiseluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan

memastikan bahwa Penanggungjawab unit pelayanan/upayamengambil

perhatian terhadap risiko tersebut.

c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang

asli dan memberikan satu salinan kepada Penanggungjawab upaya untuk

disimpan dalam arsip.

d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan

jadwal waktu penyelesaian.

e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak me

mperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Tim

Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.

5. Tanggung Jawab Penanggungjawab Upaya/Unit pelayanan

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Penanggungjawab

upaya/unit kerjaboleh mendelegasikantugas melakukan penilaian risiko

kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko

untuk penilai.

b. Penanggungjawab upaya/unit pelayanan bertanggung jawab

untuk : 1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko

di area tanggungjawab mereka.

2).Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk

mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.

3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa

mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi

pemutakhiran.

4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang

memadai untuk melakukan penilaian risiko.

5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan

melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi

sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.

6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui

pemeringkatan matriks: menyatakan tindakan apa yang diperlukan/

diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah

yang mungkin dicapai).

7). Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah

pengendalian. (pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah

pelaksanaan tindakan

/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan

ke dalam daftar risiko unit pelayanan).

8). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan

supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini

mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang

terkait). 9). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan

dan untuk mencatatperkembangan dan kinerja dibandingkan

tindakan perbaikan yangdirencanakan.

10). Penanggungjawab upaya/unit pelayanan harus

mengingatkantim mutu jika penilai risiko meninggalkan / tidak lagi

memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai

tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.

11). Berkoordinasi dengan unit pelayanan lain yang ada di Klinik 12).

Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar

kewenanganPenanggungjawab upaya/unit pelayanan atau dimana ada

implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh

Kepala Klinik.

13). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka

waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan.

6. Tanggung Jawab Staf/Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada

atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan

suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang

serius yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi

belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih

tinggi.

b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan

efektif, setiap karyawan harus :

1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau

oleh Klinik(misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib :

induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat,

keselamatan personal, dan lain-lain).

2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman,

protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan,

dan

manajemen risiko.

3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang

dapat mempengaruhikondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko

lokal dan melengkapi form insiden report dengan tepat.

4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang

disediakan. 5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.

6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah

penilaian dilakukan

Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan

peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program

manajemen risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, tim mutu dan audit

untuk mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang

mengganggu mutu pelayanan pasien, keselamatan. Layanan diberikanuntuk

melakukan tindakan korektif dan pencegahan tepat yang diperlukan.

C. STANDAR DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Di tahun 2011 Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan Permenkes 1691

tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai pedoman

bagi penerapan Keselamatan Pasien di rumah saki t. Didalam Permenkes

1691 tahun 2011 dinyatakan bahwa rumah sakit dan tenaga kesehatan yang

bekerja di rumah sakit wajib melaksanakan program dengan mengacu pada

kebijakan nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Bagaimana dengan sarana kesehatan lain ? Oleh karena belum adanya

panduan khusus maka sarana kesehatan lain menggunakan panduan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dimodifikasi sesuai keadaan.

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana suatu rumah

sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,

identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,

pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak

lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan

mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).

Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal

yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk

meminimalkan resiko. Meliputi:

1) Assessment risiko

2) Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko pasien

3) Pelaporan dan analisis insiden

4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

5) Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Standar Keselamatan Pasien menurut Panduan Nasional Keselamatan

Pasien meliputi tujuh pernyataan standar keselamatan pasien yaitu:

1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarganya

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan

pasien Adapun sasaran keselamatan pasien adalah :

Sasaran I: Ketepatan Identifikasi Pasien

Sasaran II.: Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Sasaran III.: Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)

Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Sasaran VI: Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

 BAB III TATA

LAKSANA

A. PROSES PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:

1.Tetapkan konteks/lingkup manajemen

2.Identifikasi risiko.

3.Analisis risiko.

4. Evaluasi risiko

5. Kelola risiko.

Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko

Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal

tdk ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko

Sumber : Kuntjoro , C

Adapun proses penerapan manajemen risiko adalah :

1. TAHAP 1: TETAPKAN KONTEKS/LINGKUP MANAJEMEN

Pada tahapan ini:

a. Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan Klinik dan

strategi programmanajemen risiko layanan kesehatan yang efektif

 b. Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen

risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial

yang dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal.

Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian

dari organisasi Klinik dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan,

harus ditetapkan. Proses harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai

kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Perlu

ditentukan pula kebutuhan sumberdaya dan catatan yang harus

didokumentasikan dan dipelihara.

Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara

mendalam, harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko

mencakup pelayanan yang banyak masalah, atau terbatas pada area praktik

klinis spesifiik, unit pelayanan, fungsi, atau area proyek.

Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/ keluarga dan staf, serta

mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area

prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam penerapan manajemen risiko dan

keselamatan pasien adalah :

a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien

b. Pelayanan rawat jalan

c. Pelayanan Farmasi

d. Pelayanan gawat darurat

e. Pelayanan Gigi dan Mulut

f. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

2. TAHAP 2: IDENTIFIKASI RISIKO

Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sistem

kesehatan, organisasi Klinik , unit pelayanan Klinik , atau pasien.

Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan

proses sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak

diidentifikasi pada tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan pelayanan

lebih
lanjut. Semua materi risiko harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah

kontrol organisasi manajemen risiko.

Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional (sistem

kesehatan), tingkat Klinik , unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi,

dinilai, dikelola dan dipantau. Untuk memulai proses, perludilakukan identifikasi

dan penentuan prioritas risiko pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang

dapat menimbulkan ancaman.

Identifikasi risiko memerlukan pemahaman yang mendalam dari para eksekutif

layanan kesehatan terhadap komponen-komponen berikut:

1.Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;

2.Insiden yang terjadi dan dampaknya pada Klinik atau stakeholder internal /

eksternal;

3.Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi

Klinikatau pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan Klinik . 4.Faktor

kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya

daninsiden yang terjadi;

5.Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.

Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko

tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Satuan tugas

manajemen resikodapat menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi

potensi risiko.Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial

(dengan pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan

pendekatan reaktif / responsif).Contoh risiko potensial berdasarkan area

pelayanan:

1. Akses Pasien:

a. Proses pemulangan pasien lama

b. Pasien pulang paksa

c. Kegagalan merujuk pasien

d. Ketidaktersediaan tempat tidur

e. Proses transfer pasien yang tidak baik

2. Kecelakaan:

a. Tersengat listrik

b. Terpapar dengan bahan berbahaya

c. Tertimpa benda jatuh

d. Tersiram air panas

e. Terpeleset

3. Asesmen dan Terapi

a. Kesalahan identifikasi pasien

b. Reaksi transfusi darah

c. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium

d. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien

4. Masalah administrasi keuangan pasien

a. Kesalahan estimasi biaya

b. Pengenaan tagihan yang sama 2 kali

c. Kesalahan input data tagihan

d. Perbedaan tarif dan tagihan

e. Transaksi tidak terinput

5. Kejadian Infeksi

a. Kegagalan / kontaminasi alat medis

b. Infeksi luka operasi

c. Needlestick injury

d. Kesalahan pembuangan limbah medis

e. Infeksi nosocomial

6. Rekam medik

a. Kegagalan memperoleh informed consent

b. Kesalahan pelabelan rekam medic

c. Kebocoran informasi rekam medik

d. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik

e. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medic

 7. Obat

a. Penulisan resep yang tidak baik

b. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi

c. Kesalahan dosis obat

d. Obat rusak / expired

e. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat

f. Kegagalan memonitor efek samping obat

8. Keamanan

a. Pencurian

b. Pasien hilang

c. Lingkungan yang tidak aman

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya

(grading) dengan memperhatikan: 1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian

(likelihood) 2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan

jenis-jenis insiden.Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat

dipakai seperti:

-Daftar keluhan pasien/Hasilsurvei kepuasan,

-Diskusi dengan pimpinan unit layanan serta staf dan mitra kerja

-Laporan insiden.

3. TAHAP 3: ANALISIS RISIKO

Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi.

Organisasi manajemen risiko harus melakukan analisa secara sistematis

terhadap system kesehatan, organisasi Klinik , unit pelayanan dan semua unit

layanan, untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan

tindakan lebih lanjut. Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan

menyimpulkan tingkat risiko, memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta

risiko besar, serta menyediakan data untukmembantu evaluasi dan

pelayanan.Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian

keuangan akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang

akan terjadi, makin segera

tindakanharus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/

tingkatan risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara

memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini

terjadi.Analisis risiko harusmempertimbangkan bahwa telah adakontrol atasrisiko

saat ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul

menjadi sebuah insiden (risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan

terjadinya insiden.

Matrix grading dipakai dalam keselamatan pasien pada saat menetapkan berat

ringanya error :

A. Pengertian

1. Dampak (consequences)

Adalah gambaran seberapa berat akibat dialami pasien mulai dari

ada cedera sampai meninggal (table 1).

TABEL 1
Dampak Klinis / Consequences / Severity

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
3 Moderate intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
4 Major  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
 2. Probabilitas/Frekuensi / Likehood)

Adalah seberapa seringnya hal tersebut terjadi (table 2). Tabel ini

menggambarkan tingkat kemungkinan terjadinya atau frekuensi

terjadinya.

Tabel 2
Probabilitas /frekuensi / likelihood

Level/ Frekuensi Kejadian actual

tingkat reiko
1 Sangat Jarang
2 Jarang
3 Mungkin
4 Sering
5 Sangat Sering
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat t
terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

3. Matrix Grading analisa

Adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat resiko

suatu insiden berdasarkan atas dampak dan probabilitasnya. Tujuan

penilaian dengan matriks resiko adalah untuk menentukan resiko suatu

insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

Skor resiko

Cara menghitung skor resiko :

Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko

(tabel 3)

1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2) Tetapkan dampak pada baris kearah kanan

3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara

frekuensi dan dampak

 Tabel 3
Risk grading matrix

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Terjadi
(Tiap mgg /bln) 5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebarapa x
/thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme
sekali (>5 thn/x)
1

Tabel 4

Analisa dampak dengan resiko terhadap insiden

DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK 4

1 2 3

(Kegagalan (Kegagalan (Kegagalan (Kegagalan

yang tidak dapat menyebabkan menyebabkan
disadari oleh mempengaruhi kerugian yang kematian atau
pasien dan proses lebih besar kecacatan)
tidak pelayanan terhadap
menimbulkan kesehatan tetapi pasien)
dampak dalam menimbulkan
pelayanan kerugian minor)
kesehatan)

Pasien Tidak ada Perpanjangan Kerugian Kematian

cedera, atau hari rawat atau terhadap fungsi atau kerugian
tidak adanya perpanjangan organ permanent terhadap
perpanjangan kualitas tubuh (sensorik, fungsi
hari rawat pelayanan untuk motorik, tubuh (sensorik,
1 atau 2 pasien psycologic atau motorik, physiologic
intelektual), atau
diperlukan intelektual), bunuh
operasi lebih diri, pemerkosaan,
lanjut, reaksi transfuse,
perpanjangan operasi pada
hari rawat bagian atau pada
pasien yang salah,
pemberian bayi
 untuk 3 atau pada orang tua
lebih pasien, yang salah
peningkatan
level pelayanan
untuk 3 atau
lebih pasien

Pengunjun Dievaluasi dan Evaluasi dan Perawatan Kematian; atau

g tidak penanganan untuk 1 atau perawatan 3 atau
dibutuhkan untuk 1 atau 2 2 lebih
penanganan pengunjung pengunjung

Staf: Hanya Pengeluaran Perawatan 1 Kematian atau

penanganan Medis, atau 2 staf perawatan 3 atau
ringan tanpa kehilangan waktu atau 3 atau lebih staf
kerugian waktu atau ada lebih, terjadi
atau kecelakaan kerja kecelakaan
tidak untuk 1 kerja
menimbulkan atau 2 staf
kecelakaan
kerja

Fasilitas Kerusakan Kerusakan lebih Kerusakan Kerusakan sama

atau kurang dari dari sama dengan dengan atau lebih
Perlengkap $10,000 atau $10,000 tetapi atau lebih dari dari $250,000
an tanpa kurang dari $100,000
Kesehatan menimbulkan $100,000
dampak
terhadap
pasien

4. Bands resiko

Setelah didapatkan resiko apakah minor, moderat,mayor atau katastropik

maka langkah selanjutnya adalah melakukan penilaian dalam bentuk

bands resiko dengan memasukan dalam table. Tabel bands resiko

menunjukkan karelasi antara warna bands yang menunjukkan resiko

dengan jenis invetigasinya

Bands resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam warna

yang terdiri atas warna biru, hijau, kuning dan merah

 Tabel 5

Hubungan warna bands dengan investigasi

N0 “ Warna Bands “ Jenis Investigasi

1 Biru Investigasi sederhana

2 Hijau Investigasi sederhana

3 Kuning Investigasi komprehensif /RCA

4 Merah Investigasi Komprehensif/RCA

Warna bands :
hasil pertemuan nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas yang
diurut kesamping kanan

Resiko = dampak x probabilitas

B .Langkah analisa insiden dengan matrix grading

Setiap insiden yang terjadi dilakukan :

1. Lakukan penilaian resiko dan dampak level resiko

2. lakukan analisa tingkat kemungkinannya/probabilitasnya ---

hasilnya adalah tingkat kemungkinan insiden

3. Masukan kedua hasil diatas yaitu dampak dan tingkat

kemungkinannya dalam tabel matriks grading resiko untuk

menghitung skor resiko

4. menetapkan warna band resiko.dan tindakan yang akan

dilakukan Penjelasan langkah-langkah analisa insiden dengan matrik

grading:

1. Analisa dampak terhadap insiden dengan mempergunakan tabel analisa

dampak berikut ini. Identifikasi apakah insiden adalah cidera ringan dapat

diatas dengan pertolongan pertama atau cideranya menyebabkan kurang

dapat menggerakan tungkainya setelah jatuh ? Bila cideranya yang

pertama maka level 2 (minor ) bila cidera seperti yang kedua maka adalah

masuk level 3 atau moderat

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, Dapat diatasi dengan
pertolongan pertama,
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
3 Moderate intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
4 Major  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya

2. Lakukan analisa kemungkinan dengan tabel probabilitas dibawah ini

Setelah dilakukan analisa dampak terhadap insiden selanjutnya

dilakukan analisa kemungkinan dengan menggunakan table dibawah ini.

Lakukan penghitungan berapa kali kasus tersebut terjadi ?Bila terjadinya

sekali dalam lebih 5 tahun berarti masuk resiko level 1, tetapi bila

kejadiannya tiap 1-2 tahun maka probabilitasnya masuk pada level 3,

frekuensinya mungkin.

Level/ tingkat Frekuensi Kejadian actual

resiko
1 Sangat Jarang
2 Jarang
3 Mungkin
4 Sering
5 Sangat Sering
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat t
terjadi beberapa kali dalam
setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

3. Lakukan analisa resiko dengan matrix grading dengan cara berikut :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan

3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara

frekuensi dan dampak

 Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebarapa x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali Low Low Moderate High Extreme
(>5
thn/x)
1

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang

akan dilakukan sebagai berikut :

Grade biru :investigasi oleh atasan langsung,

waktu maksimal 1 minggu

Grade Hijau :investigasi sederhana oleh atasan langsung,

waktu maksimal 2 minggu

Grade Kuning : investigasi komprehensif/analisa akar

masalah/RCA oleh tim KP , waktu maksimal

45 hari

Grade Merah :Investigasi komprehensif/analisis

akar masalah/RCA waktu maksimal 45 hari

4. Tetapkan bands resiko

Setelah diketahui dampak dan probabilitasnya apakah perlu dilakukan

investigasi
 Table Bands dan jenis investigasi

N0 “ Warna Bands “ Jenis Investigasi

1 Biru Investigasi sederhana

2 Hijau Investigasi sederhana

3 Kuning Investigasi komprehensif /RCA

4 Merah Investigasi Komprehensif/RCA

Table Tindakan sesuai tingkat dan bands resiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN
EXTREM (SANGAT Resiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45
TINGGI) hari
Membutuhkan tindakan segera, sampai ke
pimpinan

HIGH/TINGGI Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

hari. Kaji dengan detail dan peru tindakan
segera serta membutuhkan perhatian pimpinan
manajemen

MODERATE/SEDANG Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu .Manajer sebaiknya
dampak terhadap biaya dan kelola resiko

LOW / RENDAH Resiko rendah ; dilakukan investigasi sederhana

paling lama 1 minggu diselesaikan dengan
prosedur rutin.

4. TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima

untukdikembangkandalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak

lanjuti.Melakukan evaluasi risiko dan prioritasrisiko dengan cara membandingkan

tingkat risiko yang ditemukan selama analisis dengankriteria risiko yang

ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan daftarprioritas risiko

untukmenentukan tindak lanjut.Saat menyusun evaluasi kriteria layanan

kesehatan, harus dilakukan identifikasi untukmenentukan tingkat risiko secara

internal maupun eksternal yang siap diterima Klinik.Kriteria risiko digunakan

untuk
 menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkanbahwa bila risiko

diterima Klinik, maka harus berhasil dilaksanakan.Dalam mengevaluasi kriteria

risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal dan persyaratan

hukum.Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.

5. TAHAP 5: PENGELOLAAN RISIKO

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi.Contohnya memperbaiki alat

yangrusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan

edukasi tentangprosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi,

maka perlu dicari teknik lainuntuk menurunkan risiko kerugian.Setelah dilakukan

identifikasi dan analisa risiko, maka satuan tugas manajemen

resikoharusmenangani danmengendalikan risiko tersebut.

Ada dua pendekatan dasar:

1. Mengendalikan risiko (risk control).

Risiko sedapat mungkin dihindari karena Klinik tidak berani mengambil

risikodengan metode berikut.

 Menghindari risiko (risk avoidance)

Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap

risiko dengancara:

- Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu

kegiatan walaupun hanyauntuk sementara

- Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera

menghentikan kegiatan itubegitu diketahui mengandung risiko

• Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi

kemungkinan terjadinyainsiden yang menimbulkan kerugian

2. Menanggung risiko (risk retention)

Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh Klinik. Artinya Klinik

mentolerirterjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan

operasionalKlinikdengan menyediakan sejumlah dana untuk

menanggulanginya.
 Untuk mengurangi risiko ataupun tidak terjadi penyimpangan maupun

Keterlambatan dalam pelaksanaan pelayanan maka perlu adanya kejelasan

prosedur, kejelasan tertib administrasi dan dukungan teknologi untuk

mempercepat proses pelayanan.

 BAB IV DOKUMENTASI

A. Sistim Pelaporan Insiden

Salah satu kunci utama keberhasilan dari program keselamatan pasien

adalah pencatatan pelaporan dan dokumentasinya.Namun justru pencatatan

dan pelaporan ini menjadi salah satu masalah utama dalam pelaksanaan

keselamatan pasien dibanyak sarana kesehatan di Indonesia.

Tujuan utama dari pencatatan dan pelaporan serta dokumentasinya

adalah untuk dapat menurunkan angka kejadian atau insiden dari

pelayanan yang dilakukan menyangkut KTD, KNC dan Kejadian

Sentinel serta untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien.Selain itu pelaporan juga berguna untuk memonitor upaya

pencegahan terjadinya kesalahan sehingga diharapkan dapat mendorong

dilakukannya investigasi lebih lanjut. Mengingat kejadian

keselamatan pasien termasuk hal rahasia maka

mekanisme dan alur pelaporan perlu diatur dan menggunakan form

khusus yang membedakan jenis laporan internal dan eksternal. Pelaporan

insiden dilakukan dengan mengikuti alur baik untuk internal sarana

kesehatan maupun alur untuk laporan di eksternal sarana kesehatan.

Sistim pelaporan mengharuskan semua personil disarana kesehatan untuk

terlibat dan peduli dengan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi

terkait dengan keselamatan pasien.

B. Permasalahan dalam pencatatan dan pelaporan inisiden meliputi :

1. Laporan masih dianggap hanya sebagai tugas atau kewajiban perawat saja

sehingga yang melakukan hanya perawat atau profesi pemberi layanan lain

2. Laporan yang diberikan sering kali tidak dilakukan secara terperinci karena

takut disalahkan oleh atasan atau pihak lain akibatnya banyak informasi

penting tidak diketahui sehingga berdampak pada proses pembelajaran

terhamba

3. Laporan inisiden terlambat disampaikan

4. Laporan kurang lengkap yang diakibatkan oleh kurang benarnya cara

mengisi atau data yang salah

Hambatan dalam pelaporan inisden

1. Pandangan bahwa kesalahan adalah sesuatu bentuk kegagalan dan

kesalahan yang dibebankan pada satu orang saja

2. Takut disalahkan karena dengan melaporkan KTD, KNC dan Kejadian

Sentinel akan membebankan keburukan dari personal atau tim yang ada

dalam unit saran pelayanan kesehatan lain

3. Laporan resiko beresiko tuntutan hokum terhadap kesalahan yang dibuat

4. Laporan disebarkanluaskan untuk tujuan yang dirugikan

5. Kurangnya sumber daya

6. Kurang jelas batasan apa dan kapan pelaporan harus dibuat

7. Sulitnya membuat laporan dan menghabiskan waktu

Dokumentasi pelaporan insiden

Mengingat pentingnya laporan yang telah dibuat maka seharusnya laporan

didokumentasikan disetiapunit pelayanan sebagai bahan monitoring dan

evaluasi serta sebagai dasar perbaikan selanjutnya

Oleh karena itu hal – hal yang dilakukan antara lain :

1. Jangan melaporkan insiden lebih dari 24 jam

2. Jangan menunda laporan insiden dengan alasan belum ditindak lanjuti

atau ditandatangan oleh atasan

3. Jangan menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam

laporan inisiden

4. Jangan meletakan laporan insiden sebagai bagian dari rekam medic pasien

5. Jangan membuat salinan laporan insiden untuk alas an apapun

6. Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi

C. Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden:

1. Fungsi utama pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan

Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan/ kesalahan.

2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor
3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang

konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya.

Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan

sistem.

Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan

keahlian/keterampilan yang memadai.Tim Keselamatan Pasien perlu

menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan, pengembangan solusi

kepada seluruh unit agar memiliki pengetahuan dan kemampuan yang setara.

D. Karakteristik laporan:

Laporan insiden Keselamatan Pasien memiliki karakteristik yang

berbeda dengan laporan klinis lainnya misalnya. Data yang diperlukan

dalam laporan insiden keselamatan pasien terdiri atas :

1. Data pasien meliputi : nama pasien, No MR dan no ruangan (data ini

diperlukan bila untuk laporan internal untuk eksternal tidak )

2. Rincian kejadian

a. Tanggal dan waktu insiden

b. Insiden

c. Kronologi insiden

d. Jenis insiden

e. Orang yang pertama melaporakan insiden

f. Kejadian terjadi

g. Lokasi Insiden menyangkut status pasien

h. Tempat/lokasi

i. Unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden

j. Akibat insiden : kematian, cedera ireversibel, edera reversible,

edera ringan, tidak ada cidera

k. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden

l. Pelaksana tindakan : tim atau personal ?

m. Frekuenssi kejadian : apakah insiden yang sama pernah terjadi diunit

kerja lain ?
3. Tipe insiden

Tipe insiden terbagi dalam beberapa kelompok besar yaitu :

a. Insiden dalam kelompok administrasi klinik

b. Kelompok proses atau prosedur klinis

c. Kelompok dokumentasi

d. Infeksi nosokomial

e. Medikasi atau cairan infuse

f. Transfuse darah

g. Nutrisi

h. Oksigen atau gas

i. Alat medis/ alat kesehatan

j. Jatuh

k. Kecelakaan

l. Infrastruktur/bangunan/benda lain yang terpasanag tetap

m. Resource atau manajemen organisasi

n. Laboratorium atau patologi

Contoh kejadian insiden:

Insiden yang terjadi adalah salah pemberian obat (misalnya seharusnya

IM diberikan IV) .apa tipe insiden, subtype dan masalahnya ?

Dasar diatas menunjukkan bahwa tipe insidennya adalah medikasi

dengan subtipenya adalah proses pemberian medikasi yang salah pada

saat pemberian. Berdasarkan data tersebut maka masalahnya adalah

salah rute atau salah tempat.

4. Analisa penyebab insiden dan

rekomendasi Analisa penyebab insiden

Analisa penyebab dilakukan dengan investigasi baik yang sederhana yang

disebut simple investigation maupun investigasi komprehensif atau yang

lebih dikenal dengan RCA (root couse analysis).

Penyebab insiden dapat dibedakan atas 2 jenis berdasarkan hubungan

penyebab dengan insiden yaitu:

 a. Insiden langsung atau immediate / direct couse

Adalah penyebab yang secara langsung berhubungan dengan insiden

atau terhadap pasien.

b. Penyebab tidak langsung atau yang melatar belakangi penyebab

langsung atau underlying atau dikenal sebagai root couse. Penyebab

tidak langsung terdiri atas active failure dan latent condition

E. Sistem Pelaporan yang berhasil

Sebuah System pelaporan yang baik adalah apabila system pelaporan

tersebut memiliki karakteristik berikut ini :

1. Bersifat tidak menghukum: Pelapor bebas dari rasa takut dan

pembalasan dendam atau hukuman sebagai akibat laporannya

2. Rahasia : Identitas pasien, pelapor dan institusi disembunyikan

3. Independen: sistem pelaporan yang independen bagi pelapor dan

organisasi dari hukuman.

4. Expert analysis: laporan di evaluasi oleh ahli yang menguasai

masalah klinis dan telah terlatih untuk mengenal penyebab system

yang utama.

5. Tepat waktu: Laporan dianalisa segera dan rekomendasinya

didesiminasikan secepatnya, khususnya bila terjadi bahaya serius.

6. Orientasi sistem: Rekomendasi lebih berfokus kepada perbaikan

dalam system, proses, atau produk daripada terhadap individu

7. Responsif : Lembaga yang menerima laporan merupakan lembaga

yang mempunyai kapasitas dan kewenangan memberikan

rekomendasi.

F. Hierarki Pelaporan Keselamatan Pasien

Sebagai sebuah laporan yang bersifat rahasia maka pelaporan insiden

keselamatan pasien dilaksanakan dengan penuh hati-hati dan memperhatikan

sisi keamanan data dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan namun ingin

mengetahuinya.Oleh karena itu perlu dibedakan jenis laporan untuk internal

sarana kesehatan dan keluar sarana kesehatan, contohnya sistem pelaporan

keselamatan pasien yang ada di Rumah Sakit.Untuk sarana kesehatan lain

belum
ada panduannya namun secara prinsip dapat melakukan hal sama dengan

jalur yang ada disesuaikan dengan hierraki masing-masing sarana kesehatan.

1. Hierarki pelaporan keselamatan pasien dan tugas diinternal sarana

kesehatan adalah sebagai berikut :

a. Level

Staf

Tugas :

1) melakukan tindakan segera terhadap insiden, dan

2) membuat laporan insiden dengan segera keatasan langsung

Standar :

1) waktu : pelaporan dilakukan kurang dari 24 jam

2) admnistrasi : terisi lengkap sesuai form dan pedoman

b. level Atasan

langsung Tugas :

1) menerima laporan dan melakukan pemeriksaan kelengkapan laporan

2) melakukan penilaian/Investigasi sederhana dengan

menggunakan matrix grading untuk menetapkan level

3) membuat laporan insiden dan laporan hasil investigasi sederhana

4) menetapkan level warna

c. Level Pimpinan unit /tim Keselamatan Pasien sarana kesehatan

: Tugas :

1. Memeriksa laporan insiden dari atasan langsung staf

2. Melakukan investigasi / RCA dan lainya

3. Menetapkan status insiden

4. Membuat laporan ke inrenal

5. Membuat laporan ke eksternal

G. Mekanisme dan prosedur Pelaporan Insiden

1. Mekanisme pelaporan Insiden

Mekanisme sering disebut sebagai prosedur atau tata laksana

pelaporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan merupakan hal

penting yang harus

 dilakukan secara cermat, terliti dan akurat baik secara kelengkapan

maupun dari aspek administrasi dan tatapelaporan yang telah

ditetapkan. Beberapa hal penting yang perlu menjadi perhatian dalam

pelaporan antara lain:

a. Inisiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,

potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi

b. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf pelayanan

klinis yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam

kejadian

c. Pelaporan dilakukan dengan mengisi “ formulir laporan insiden “ yang

bersifat rahasia”

2. Prosedur pelaporan insiden

Prosedur pelaporan insiden atau tatalaksanakan pelaporan insiden dari

unit terkecil ke tim Keselamatan Pasien (KP) di sarana kesehatan adalah

sebagai berikut :

a. Apabila terjadi suatu insiden baik KNC/KTD kejadian sentinel, terkait

dengan pelayanan , wajib segera ditindak lanjuti (baik dicegah atau

ditangani) oleh staf yang langsung menghadapi insiden tersebut atau

yang berwewenang diunit tersebut

b. Tujuan dilakukan tindakan segera adalah untuk mengurangi

dampak/akibat yang tidak diharapkan dari KNC/KTD tersebut.

c. Setelah ditindak lanjuti staf tersebut segera membuat laporan

insidennya dengan mengisi Formulir Laporan insiden pada akhir jam

kerja/shift kepada penanggung jawab diunit atau kepada penanggung

jawab pelayanan diunit masing-masing/atasan langsung dan jangan

menunda. Laporan dilakukan paling lambat 2 x 24 jam

d. Segera setelah mengisi laporan, segera menyerahkan laporan

kepada atasan langsung pelapor

e. Laporan akan diperiksa oleh atasan langsung untuk dilakukan grading

matrix resiko terhadap insiden tersebut. Grading matrix dilakukan

untuk menentukan jenis analisa dan investigasi yang akan dilakukan.

 f. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa

yang akan dilakukan sebagai berikut :

Grade biru :investigasi oleh atasan langsung, waktu maksimal

1 minggu

Grade Hijau :investigasi sederhana oleh atasan langsung,

waktu maksimal 2 minggu

Grade Kuning: investigasi komprehensif/analisa akar masalah/RCA

oleh tim KP , waktu maksimal 45 hari

Grade Merah :Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA

waktu maksimal 45 hari

g. Setelah dilakukan invetigasi sederhana Hasil inivestigasi dan analisa

insiden dilaporkan kepada Tim KP sarana kesehatan

h. Laporan hasil investigasi dan analisa insiden atasan langsung akan

dianalisa kembali oleh Tim KP untuk menetapkan perlu atau tidaknya

dilakukan RCA dengan melakukan regrading. Bila hasilnya

menunjukkan bands kuning atau merah, maka dilakukan RCA.

i. Setelah melakukan RCA Tim KP akan membuat laporan rekomendasi

untuk perbaikan serta pembelajaran berupa Petunjuk “ safety alert “

untuk mecegah kejadian yang sama terulang kembali.

j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan ke Pimpinan

Sarana Kesehatan

k. Pimpinan dan Tim KP memberikan rekomendasi untuk perbaikan dan

pembelajaran ke unit kerja masing

l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian diunit masing-masing

m. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap Rencana kerja perbaikan

H. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi dilakukan untuk memantau dan menilai pelaksanaan

dan keberhasian upaya keselamatan pasien.Monitoring dan evaluasi

dilakukan terhadap :

1) Sumber daya manusia

 2) Pengelolaan peralatan dan obat

3) Pelayanan medik dasar

4) System dokumentasi dan pelaporan

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan

bahwa rencana organisasi manajemen risiko Klinik tetap relevan. Mengingat

bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan

dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan

pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkahdalam proses

manajemen risiko.

Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporan

insiden internal, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan, serta

persyaratan dan panduan tingkat nasional.Pimpinan unit layanan secara

sistematis harus menyusun prioritas risiko menurut keparahan risiko (sesuai

warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di tingkat unit layanan.Tindak lanjut

dilakukan olehmanajer level tertentu tergantung tingkat keparahan risiko (sesuai

warna/ bands risiko).

Tujuan utama pemantauan adalah:

a. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara

komprehensif yang diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan

terhadap risiko yang signifikan dan moderat.

b. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan

untuk semua unit layanan.

c. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang

mungkin timbul dari kegiatan Klinik serta untuk menganalisis risiko yang

berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul

menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrol.

 BAB V

PENUTUP

Sebagai sebuah sistem dimana komponennya saling terkait dan mendukung

serta ketergantungan maka system pelaporan perlu dipahami dan perlu keterlibatn

semua pihak terkait mulai dari pimpinan sampai staf pelaksana.Untuk dapat

mewujudkan system pelaporan yang baik, tertata dan berjalan dengan lancar maka

semua pihak terkait harus menjalankan peran masing-masing dengan benar.

Pimpinan perlu menetapkan kebijakan dan dukungan finansial untuk mendorong

roda system pelaporan agar berjalan, demikian pula para koordinator dan staf harus

menyumbangkan tenaga, pikiran maupun waktunya agar pelaporan dapat berjalan

dan tertib. Para koordintaor atau pimpinan diunit masing-masing perlu mendorong

dan memfasilitasi proses pelaporan dan mentransfer pemahaman bagaimana cara

mengisi, mengirimkan pelaporan serta bagaimana melakukan tindakan pertama.

Untuk mendapatkan laporan insiden yang baik dan benar maka seluruh staf perlu

diberikan kemampuan untuk mengisi form pelaporan dan cara pelaporan yang baik

dan benar serta lengkap. Selain hal tersebut para staf perlu mendapat dukungan

untuk secara terbuka dan berani untuk menyampaikan laporan.Keselamatan pasien

merupakan isu utama saat ini yang memerlukan dukungan penuh dari para

pengambila kebijakan disemua lini baik pusat maupun daerah.Sebagai sebuah

program keselamatan pasien tidak dapat berjalan sendiri karena proram ini memiliki

kaitan dengan makrosistem dan bagian program uatam diatasnya seperti

Clinicalgovernance dan manejeman resiko.

Pemahaman yang komprehensif mengenai clinical governance dan

manajemen resiko menjadi bekal utama dalam melaksanakan keselamatan

pasien.Selain itu juga dukungan baik secara finasial maupun sumber daya manusia

dan lainnya menjadi sangat penting dalam penerapannya.

Ditetapkan di Cirebon
Pada tanggal :  

NUR SYAMSI
NIPP. 44469