RS PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA

Jl. Yos Sudarso I No.01, Sangatta, Kutai Timur – Kalimantan Timur

Telepon / Fax : 085828779475; IGD : 082255590666; Office : 081243957798
Email : prima@rspkt.id ; web : www.rspkt.com

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 200/SKPTS/RSPKT.P/DIR/XII/2022

Tentang :

Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Pupuk Kaltim Prima Sangatta

DIREKTUR RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA

Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
5. Permenkes Nomor 034 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
6. Permenkes Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang
pengelolaan Komite medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

PERTAMA : Nama dr. Siska Wulandari, Kualifikasi : Dokter Umum mendapat

Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RS Pupuk Kaltim Prima Sangatta.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Pupuk Kaltim
Prima Sangatta sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

DITETAPKAN DI SANGATTA
Pada tanggal : 28 Desember 2022
Rumah Sakit Pupuk Kaltim Sangatta

dr. Harmawati
Direktur/120005
 RS PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA
Jl. Yos Sudarso I No.01, Sangatta, Kutai Timur – Kalimantan Timur
Telepon / Fax : 085828779475; IGD : 082255590666; Office : 081243957798
Email : prima@rspkt.id ; web : www.rspkt.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Siska Wulandari

Kualifikasi : Dokter Umum

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan
medis sebagai berikut:

No PROSEDUR

1 Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medik yang dilakukan terhadap

penderita gawat, untuk mencegah terjadinya kematian dan cacat yang tetap,
termasuk di dalamnya resusitasi sistem pernapasan, peredaran darah dan
syaraf serta memberikan obat-obatan yang perlu. (termasuk kasus asthma
bronciale, asfiksia)

2 Intubasi oro / naso trachea

3 Thoracocentesis dengan jarum.

4 Memberikan pertolongan pertama pada penderita dengan aritmia

No PROSEDUR

5 Memberikan pertolongan pertama pada penderita infark miokard (DC)

(termasuk pertolongan pertama pada kasus acut coronaria syndrom)

6 Menanggulangi renjatan/syok hipovolemik. (termasuk pertolongan pertama

pada kasus gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan
keseimbangan asam basa).

7 Melakukan vena sectie jika diperlukan.

8 Menghentikan perdarahan (termasuk pertolongan pertama pada kasus

 hematemesis melena dan hemaptoe).

9 Menegakkan diagnosa/diagnosa deferensial penderita koma dan kelainan

sistem saraf pusat, keadaan darurat SSP (termasuk gangguan penurunan
kesadaran)

10 Menanggulangi keadaan alergi akut.

11 Menanggulangi akut abdomen (memasang nasogastric tube

12 Memasang bebat bidai.

13 Memberikan pertolongan pertama pada keadaan darurat obsetri / ginekologi.

14 Memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan obat/gigitan

binatang/keracunan.

15 Pertolongan pada kasus retensio urine (memasang kateter urine)

16 Pertolongan pada kejadian: sengatan listrik, luka bakar

No PROSEDUR

17 Melakukan tindakan rawat luka (wound toilet), kecuali :

a. Perlukaan pada mata

b. Perlukaan pada rongga pharyng
c. Perlukaan tembus rongga pharyng
d. Perlukaan tembus rongga perut.
e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan di dalam vagina
g. Perlukaan dengan patah tulang terbuka.
h. Perlukaan dengan putus tendon.
i. Perlukaan dengan putus syaraf.
j. Perlukaan dengan putus pembuluh darah besar.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Sangatta, 28 Desember 2022

RSPKT Prima Sangatta

dr. Christina Sarangnga, Sp.A

Ketua
 RS PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA
Jl. Yos Sudarso I No.01, Sangatta, Kutai Timur – Kalimantan Timur
Telepon / Fax : 085828779475; IGD : 082255590666; Office : 081243957798
Email : prima@rspkt.id ; web : www.rspkt.com

Nomor : 011/RSPKT-PS/KOMED/XII/2022 Sangatta, 27 Desember 2022

Lampiran : 3 lampiran. Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. Pupuk Kaltim Prima
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di -
Sangatta

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No : 185/SKPTS/DIR/RSPKT.P/XII/2022

tentang Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medik RS Pupuk
Kaltim Prima Sangatta, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis
atas :
Nama : dr. Siska Wulandari
Keahlian : dokter Umum
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Komite Medis
RSPKT Prima Sangatta

dr. Christina Sarangnga, Sp.A

Ketua
 Lampiran Rekomendasi

Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Pupuk Kaltim Prima Sangatta diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Siska Wulandari

Kualifikasi : dokter Umum

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi
konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang umum dengn
rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

No PROSEDUR MANDIRI SUPERVISI KET

1 Resusitasi yang meliputi berbagai √

upaya medik yang dilakukan
terhadap penderita gawat, untuk
mencegah terjadinya kematian dan
cacat yang tetap, termasuk di
dalamnya resusitasi sistem
pernapasan, peredaran darah dan
syaraf serta memberikan obat-
obatan yang perlu. (termasuk kasus
asthma bronciale, asfiksia)

2 Intubasi oro / naso trachea √

3 Thoracocentesis dengan jarum. √ Pendampingan

dr.Sp.PD

4 Memberikan pertolongan pertama √

pada penderita dengan aritmia
5 Memberikan pertolongan pertama √
pada penderita infark miokard (DC)
(termasuk pertolongan pertama pada
kasus acut coronaria syndrom)

6 Menanggulangi renjatan/syok √
hipovolemik. (termasuk pertolongan
pertama pada kasus gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit,
gangguan keseimbangan asam
basa).

7 Melakukan vena sectie jika √ Pendampingan

diperlukan. dr.Sp.B

8 Menghentikan perdarahan (termasuk √

pertolongan pertama pada kasus
hematemesis melena dan
hemaptoe).

9 Menegakkan diagnosa/diagnosa √
deferensial penderita koma dan
kelainan sistem saraf pusat, keadaan
darurat SSP (termasuk gangguan
penurunan kesadaran)

10 Menanggulangi keadaan alergi akut. √

11 Menanggulangi akut abdomen √

(memasang nasogastric tube

12 Memasang bebat bidai. √

13 Memberikan pertolongan pertama √

pada keadaan darurat obsetri /
ginekologi.

14 Memberikan pertolongan pertama √

pada penyalahgunaan obat/gigitan
binatang/keracunan.

15 Pertolongan pada kasus retensio √

urine (memasang kateter urine)

16 Pertolongan pada kejadian: sengatan √

listrik, luka bakar

17 Melakukan tindakan rawat luka √

(wound toilet), kecuali :

a. Perlukaan pada
mata
 b. Perlukaan pada
rongga pharyng
c. Perlukaan
tembus rongga
pharyng
d. Perlukaan
tembus rongga
perut.
e. Perlukaan pada
anus
f. Perlukaan di
dalam vagina
g. Perlukaan
dengan patah
tulang terbuka.
h. Perlukaan
dengan putus
tendon.
i. Perlukaan
dengan putus
syaraf.
j. Perlukaan
dengan putus
pembuluh darah
besar.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua
Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. Christina Sarangnga, Sp.A dr. Sugianto,Sp.KK