KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAWAR

NOMOR : 003/12/SK/RSIAM/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS KEBIDANAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAWAR

Menimbang :

1. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan
Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis
2. Bahwa untuk memberlakukan Kebijakan poin a tersebut perlu di tetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan (Lembaga Negara
Tahun 1992 No.100, tambahan Lembaga Negara No.3495)
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 12 tahun 2012 tentang Akreditas Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan di
Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 369 tahun 2007 tentang profesi bidan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

MENETAPKAN :
Kesatu : Nama Ajeng Windianing Tias, mendapat Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan RSIA Mawar;
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSIA Mawar
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
Ketiga : Rincian kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan.
Keempat : Surat Penugasan Klinis staf kebidanan berlaku untuk jangka waktu 2
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan perbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Labuhan Ratu

Pada tanggal : 15 Januari 2018

DIREKTUR RSIA MAWAR

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR,

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG.

 Lampiran
Keputusan Direktur RSIA MAWAR
Nomor : 003/12/SK/RSIAM/I/2018
Tanggal : 15 Januari 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Bidan dalam menjalankan prosedur tindakan
kebidanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama : Amelia Murti

Kualifikasi : Bidan Klinik I

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk pengkajian pasien kebidanan, intervensi

implementasi dan evaluasi. Adapun rincian kewenangan klinis sebagai berikut :
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN KLINIK I

No KOMPETENSI DIMINTA DISETUJU TIDAK

(M/DS) DISETUJUI
1 Menerima pasien baru √ √
2 Mengidentifikasi pasien resiko jatuh √ √
3 Pengelolaan nutrisi √ √
4 Pemeriksaan status nutrisi √ √
5 Melakukan vaginal hygien √ √
6 Personal hygien √ √
7 Mengatur posisi pasien √ √
8 Observasi tanda-tanda vital √ √
9 Melakukan ante natal care (ANC) √ √
10 Melakukan penkes KB √ √
11 Observasi DJJ √ √
12 Melakukan pemantauan kemajuan √ √
persalinan
13 Mempersiapkan alat-alat untuk √ √
menolong persalinan
14 Mempersiapakan instrument untuk √ √
tindakan pemasangan induksi folley
15 Mempersiapakn instrument untuk √ √
pemeriksaan diagnostik
 16 Mempersiapakan instrument untuk √ √
pemasangan KB
17 Melakukan perawatan bayi baru lahir √ √
18 Memandikan bayi √ √
19 Melakukan perawatan tali pusat √ √
20 Melakukan suction pada bayi √ √
21 Melakukan IMD √ √
22 Melakukan peurperium √ √

Demikianlah rincian kewenangan klinik ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan : Labuhan Ratu

Pada tanggal : 15 Januari 2018

DIREKTUR RSIA MAWAR

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR,

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG.

 Labuhan Ratu, 02 Januari 2018
Kepada Yth,
Direktur RSIA MAWAR
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Amelia Murti perihal permohonan pengajuan kewenangan klinis
sebagai bidan klinik serta yang bersangkutan telah dilaksanakan proses kredensial, maka dengan
ini kami sampaikan kepada Direktur RSIA MAWAR untuk dapat menerbitkan Surat Penugasan
Klinis yang bersangkutan.
Adapun draf kewenangan klinis yang bersangkutan sebagai berikut :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN KLINIK I

No KOMPETENSI DIMINTA DISETUJU TIDAK

(M/DS) DISETUJUI
1 Menerima pasien baru √ √
2 Mengidentifikasi pasien resiko jatuh √ √
3 Pengelolaan nutrisi √ √
4 Pemeriksaan status nutrisi √ √
5 Melakukan vaginal hygien √ √
6 Personal hygien √ √
7 Mengatur posisi pasien √ √
8 Observasi tanda-tanda vital √ √
9 Melakukan ante natal care (ANC) √ √
10 Melakukan penkes KB √ √
11 Observasi DJJ √ √
12 Melakukan pemantauan kemajuan √ √
persalinan
13 Mempersiapkan alat-alat untuk menolong √ √
persalinan
14 Mempersiapakan instrument untuk √ √
tindakan pemasangan induksi folley
15 Mempersiapakn instrument untuk √ √
pemeriksaan diagnostik
16 Mempersiapakan instrument untuk √ √
pemasangan KB
17 Melakukan perawatan bayi baru lahir √ √
18 Memandikan bayi √ √
19 Melakukan perawatan tali pusat √ √
20 Melakukan suction pada bayi √ √
21 Melakukan IMD √ √
22 Melakukan peurperium √ √

Ketua Komite Keperawatan

dr. ADI IRYAWAN, Sp.PD

 Labuhan Ratu, 03 Januari 2018

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis

Kepada Yth :
Ketua Komite Keperawatan
RSIA MAWAR
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Amelia Murti
Klasifikasi yang di ajukan : Bidan Klimik I
Bermaksud mengajukan permohonan kewenangan klinik sebagai Bidan Klinik di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Mawar .
Adapun rincian kewenangan klinis yang di usulkan sebagai berikut :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN KLINIK I

No KOMPETENSI KET
1 Menerima pasien baru
2 Mengidentifikasi pasien resiko jatuh
3 Pengelolaan nutrisi
4 Pemeriksaan status nutrisi
5 Melakukan vaginal hygien
6 Personal hygien
7 Mengatur posisi pasien
8 Observasi tanda-tanda vital
9 Melakukan ante natal care (ANC)
10 Melakukan penkes KB
11 Observasi DJJ
12 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
13 Mempersiapkan alat-alat untuk menolong persalinan
14 Mempersiapakan instrument untuk tindakan pemasangan induksi folley
15 Mempersiapakn instrument untuk pemeriksaan diagnostik
16 Mempersiapakan instrument untuk pemasangan KB
17 Melakukan perawatan bayi baru lahir
18 Memandikan bayi
19 Melakukan perawatan tali pusat
20 Melakukan suction pada bayi
21 Melakukan IMD
22 Melakukan peurperium

Demikian surat Permohonan Kewenangan Klinis ini saya buat, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih .

Hormat Saya,

Amelia Murti
 EVALUASI KINERJA SESUAI DENGAN KOMPETENSI BIDAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAWAR LABUHAN RATU LAMPUNG TIMUR

Nama : Amelia Murti

Klasifikasi : Bidan Klinik I
Ruang Bekerja : Ruang Bersalin
Periode Penilaian : Februari s/d April 2018

No KOMPETENSI Dilaksanakan
Ya Tidak
1 Menerima pasien baru √
2 Mengidentifikasi pasien resiko jatuh √
3 Pengelolaan nutrisi √
4 Pemeriksaan status nutrisi √
5 Melakukan vaginal hygien √
6 Personal hygien √
7 Mengatur posisi pasien √
8 Observasi tanda-tanda vital √
9 Melakukan ante natal care (ANC) √
10 Melakukan penkes KB √
11 Observasi DJJ √
12 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan √
13 Mempersiapkan alat-alat untuk menolong √
persalinan
14 Mempersiapakan instrument untuk tindakan √
pemasangan induksi folley
15 Mempersiapakn instrument untuk pemeriksaan √
diagnostik
16 Mempersiapakan instrument untuk pemasangan √
KB
17 Melakukan perawatan bayi baru lahir √
18 Memandikan bayi √ √
19 Melakukan perawatan tali pusat √ √
20 Melakukan suction pada bayi √
21 Melakukan IMD √
 22 Melakukan peurperium √
TOTAL SKOR 18

Kepala Ruangan Kebidanan

ISTI KOMA SARI, A.Md. Keb.

Keterangan :

Dinilai oleh atasan langsung

Cara penilaian : Nilai 1 jika dikerjakan

Nilai 0 jika tidak di kerjakan

Nilai : Total Skor X 100

22
Kategori : 0-10 = Buruk
11-16 = Sedang
17-22 = Baik