KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAWAR

NOMOR : 003/12/SK/RSIAM/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS KEPERAWATAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAWAR

Menimbang :

1. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan
Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis
2. Bahwa untuk memberlakukan Kebijakan poin a tersebut perlu di tetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan (Lembaga Negara
Tahun 1992 No.100, tambahan Lembaga Negara No.3495)
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 12 tahun 2012 tentang Akreditas Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan di
Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 369 tahun 2007 tentang profesi bidan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

MENETAPKAN :
Kesatu : Nama Sri Wahyuni kualifikasi Perawat Generalis mendapat Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RSIA Mawar;
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSIA Mawar
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
Ketiga : Rincian kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan.
Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk jangka waktu 2
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan perbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Labuhan Ratu

Pada tanggal : 15 Januari 2018

DIREKTUR RSIA MAWAR

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR,

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG.

 Lampiran
Keputusan Direktur RSIA MAWAR
Nomor : 003/12/SK/RSIAM/I/2018
Tanggal : 15 Januari 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama : Sri Wahyuni

Kualifikasi : Perawat Klinik I (PK I)

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk pengkajian pasien kebidanan, intervensi

implementasi dan evaluasi. Adapun rincian kewenangan klinis sebagai berikut :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK I

(Sesuai Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia)

No KOMPETENSI DIMINTA DISETUJU TIDAK

(M/DS) DISETUJUI
1 Menerapkan Prinsip Etika Dalam √ √
Keperawatan
2 Melakukan komunikasi interpersonal √ √
dalam asuhan keperawatan
3 Mewujudkan dan memelihara lingkungan √ √
keperawatan yang aman melalui jaminan
kualitas dan manegement resiko ( pasien
Safety )
4 Menerapkan prinsip pengendalian dan √ √
pencegahan infeksi yang diperolegh
dari rumah sakit.
5 Melakukan tindakan-tindakan untuk √ √
mencegah cidera pada klien
6 Menfasilitasi kebutuhan oksigen √ √
7 Memfasilitasi kebutuhan elektrolit dan √ √
cairan
 8 Mengukur tanda – tanda vital √ √
9 Menganalisis, menginterpratisikan dan √ √
mendokumentasikan data secara akurat
10 Melakukan perawatan luka √ √
11 Memberikan obat dengan aman dan √ √
benar
12 Mengelola pemberian darah dengan √ √
aman

Demikianlah rincian kewenangan klinik ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan : Labuhan Ratu

Pada tanggal : 15 Januari 2018

DIREKTUR RSIA MAWAR

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR,

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG.

 Labuhan Ratu, 02 Januari 2018
Kepada Yth,
Direktur RSIA MAWAR
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Sri Wahyuni perihal permohonan pengajuan kewenangan klinis
sebagai Perawat Klinik I serta yang bersangkutan telah dilaksanakan proses kredensial, maka
dengan ini kami sampaikan kepada Direktur RSIA MAWAR untuk dapat menerbitkan Surat
Penugasan Klinis yang bersangkutan.
Adapun draf kewenangan klinis yang bersangkutan sebagai berikut :
(Sesuai Standar Kompetensi Kerja asional Indonesia)

No KOMPETENSI DIMINTA DISETUJU TIDAK

(M/DS) DISETUJUI
1 Menerapkan Prinsip Etika Dalam √ √
Keperawatan
2 Melakukan komunikasi interpersonal √ √
dalam asuhan keperawatan
3 Mewujudkan dan memelihara lingkungan √ √
keperawatan yang aman melalui jaminan
kualitas dan manegement resiko ( pasien
Safety )
4 Menerapkan prinsip pengendalian dan √ √
pencegahan infeksi yang diperolegh
dari rumah sakit.
5 Melakukan tindakan-tindakan untuk √ √
mencegah cidera pada klien
6 Menfasilitasi kebutuhan oksigen √ √
7 Memfasilitasi kebutuhan elektrolit dan √ √
cairan
8 Mengukur tanda – tanda vital √ √
9 Menganalisis, menginterpratisikan dan √ √
mendokumentasikan data secara akurat
10 Melakukan perawatan luka √ √
11 Memberikan obat dengan aman dan √ √
benar
12 Mengelola pemberian darah dengan √ √
aman

Ketua Komite Keperawatan

dr. ADI IRYAWAN, Sp.PD

 Labuhan Ratu, 03 Januari 2018

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis

Kepada Yth :
Ketua Komite Keperawatan
RSIA MAWAR
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sri Wahyuni
Klasifikasi yang di ajukan : Perwat Klinik I
Bermaksud mengajukan permohonan kewenangan klinik sebagai Perawat Klinik di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Mawar .
Adapun rincian kewenangan klinis yang di usulkan sebagai berikut :

No KOMPETENSI DIMINTA DISETUJU TIDAK

(M/DS) DISETUJUI
1 Menerapkan Prinsip Etika Dalam √ √
Keperawatan
2 Melakukan komunikasi interpersonal √ √
dalam asuhan keperawatan
3 Mewujudkan dan memelihara lingkungan √ √
keperawatan yang aman melalui jaminan
kualitas dan manegement resiko ( pasien
Safety )
4 Menerapkan prinsip pengendalian dan √ √
pencegahan infeksi yang diperolegh
dari rumah sakit.
5 Melakukan tindakan-tindakan untuk √ √
mencegah cidera pada klien
6 Menfasilitasi kebutuhan oksigen √ √
7 Memfasilitasi kebutuhan elektrolit dan √ √
cairan
8 Mengukur tanda – tanda vital √ √
9 Menganalisis, menginterpratisikan dan √ √
mendokumentasikan data secara akurat
10 Melakukan perawatan luka √ √
11 Memberikan obat dengan aman dan √ √
benar
12 Mengelola pemberian darah dengan √ √
aman
 Labuhan Ratu,

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis

Kepada Yth :
Ketua Komite Keperawatan
RSIA MAWAR
Di Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Wahyuni

Klasifikasi yang di ajukan : Perawat

Bermaksud mengajukan permohonan kewenangan klinik sebagai Perawat Klinik di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Mawar .

Adapun rincian kewenangan klinis yang di usulkan sebagai berikut :

No KOMPETENSI KET
1 Menerima pasien baru
2 Mengidentifikasi pasien resiko jatuh
3 Pengelolaan nutrisi
4 Pemeriksaan status nutrisi
5 Melakukan vaginal hygien
6 Personal hygien
7 Mengatur posisi pasien
8 Observasi tanda-tanda vital
9 Melakukan ante natal care (ANC)
10 Melakukan penkes KB
11 Observasi DJJ
12 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
13 Mempersiapkan alat-alat untuk menolong persalinan
14 Mempersiapakan instrument untuk tindakan pemasangan induksi folley
15 Mempersiapakn instrument untuk pemeriksaan diagnostik
16 Mempersiapakan instrument untuk pemasangan KB
17 Melakukan perawatan bayi baru lahir
18 Memandikan bayi
19 Melakukan perawatan tali pusat
20 Melakukan suction pada bayi
21 Melakukan IMD
22 Melakukan peurperium

Demikian surat Permohonan Kewenangan Klinis ini saya buat, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih .
Hormat Saya,

Sri Wahyuni