SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS.

MEDICARE SOREK
Nomor: 01/SK-SKP/RSMS-Dir /IV/2018

TENTANG
PANDUAN PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN
Menimbang: a. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan mewujudkan
keselamatan pasien di rumah sakit, maka perlu dibuatkan tentang
pedoman pelaksanaan sistem identifikasi pasien guna mencegah
terjadinya kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan;
b. Bahwa agar pelaksanaan sistem identifikasi pasien dapat berjalan dengan
baik dan lancar maka diperlukan pedoman pelaksanaan;
c. Bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan Keputusan Direktur
tentang Panduan Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien.
Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselematan Pasien Rumah Sakit.
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989
tentang Rekam Medis/Medical Record

MEMUTUSKAN
MEMUTUSKA
Menetapkan : Kesatu : TENTANG PANDUAN PELAKSANAAN SISTEM
IDENTIFIKASI PASIEN.
Kedua : Sesuai dengan diktum kesatu tentang panduan pelaksanaan
sistem identifikasi pasien menjadi acuan dalam pelayanan
pasien.
Ketiga : Surat Keputusan Ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Sorek, 01 April 2018

Direktur

dr. Bayu Chandra

 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU
ADELLA SLAWI
NOMOR : .…./……/…/2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM
IDENTIFIKASI PASIEN DI RSU ADELLA
SLAWI

PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
keselamatan pasien rumah sakit pada Bab IV Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit pasal 8,
berbunyi ayat (1) Setiap rumah sakit wajib mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan pasien, ayat
(2) Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tercapainya hal-hal
sebagai berikut : Ketepatan identifikasi pasien, Peningkatan komunikasi yang efektif , Peningkatan
keamanan obat yang perlu diwaspadai, Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,tepat-pasien
operasi ,Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan Pengurangan resiko pasien jatuh.

Sasaran keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit, maksud dari
sasaran keselamatan pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran
menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi
dari consensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain system yang baik
secara intrinsik adalah memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat
mungkin sasaran umum diifokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.. dari keenam sasaran
keselamatan pasien point pertama sasaran tersebut adalah ketepatan identifikasi pasien, maka rumah sakit
harus mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

Maksud dan tujuan ketepatan identifikasi pasien adalah kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi
pasien dapat terjadi di hamper semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan,. Kesalahan identifikasi
pasien bias terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar,
bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu; pertama, untuk identifikasi
pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
 Maka rumah sakit perlu membuat kebijakan dan atau prosedur secara kolaboratif dikembangkan untuk
memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian
obat, darah, atau produk darah; pengambilan specimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pemberian pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara
untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang
identitas pasien. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bias digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan
atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas berbeda di lokasi yang berbeda di rumah sakit
seperti di pelayanan rawat jalan, unit pelayanan gawat darurat atau ruang operasi termasuk identifikasi
pasien pada pasien koma tanpa identitas. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
kebijakan dan atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat
diindentifikasi.

B. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang
Rekam Medis/Medical Records
4. Surat Keputusan Dirjen Pelayanan Medis No. 78/Yan. Med/ RS UM/YMU/I/1991 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis
5. Keputusan Dirjen Pelayanan Rekam Medis Nomor MK 0006/1400744 tentang Pedoman Sistem
Pencatatan Rumah Sakit

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya,sehingga mempermudah dalam
proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat dan mencegah kesalahan
dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan ,pengobatan tindakan atau prosedur.

2. Tujuan Khusus
a. Mencegah Kesalahan atau kekeliruan pemberian pelayanan di unit rawat jalan, rawat darurat, dan
ruang operasi.
b. Mencegah Kesalahan atau kekeliruan sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
c. Mencegah Kesalahan atau kekeliruan sebelum mengambil darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinik.
d. Mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

D. SASARAN

Sesuai dengan tujuan pelaksanaan ketepatan identifikasi yakni untuk membedakan pasien satu dengan
pasien yang lainnya dan mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan
 pengobatan tindakan / prosedur. Maka sasaran identifikasi pasien tersebut dikaitkan dengan pencapaian
tujuan tersebut.

Sasaran ketepatan identifikasi adalah

1. Bayi baru lahir
2. Pasien sadar
3. Pasien tidak sadar ( kasus kecelakan, meninggal, koma )
4. Pasien rawat jalan,rawat darurat, rawat inap.
5. Pasien pada saat sebelum pemberian tindakan operasi.
6. Pasien pada saat sebelum pemberian obat
7. Pasien pada saat sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis
8. Pasien pada saat sebelum pemberian diet pasien.

E. RUANG LINGKUP

Dalam rangka mewujudkan keselamatan pasien (pasien safety) di RSU Adella Slawi maka perlu disusun
Pedoman-pedoman sebagai acuan petugas rumah sakit dalam melakukan pekerjaannya. Salah satu
pedoman yang dibuat adalah pedoman pelaksanaan system identifikasi pasien dengan tujuan sebagai
acuan petugas identifikasi dalam menemukenali pasien secara benar dan tepat dalam memberikan
pelayanan pengobatan atau tindakan. Sehingga mencegah kesalahan dalam penanganan pasien. Petugas
identifikasi meliputi Keperawatan, Front Office, Rekam Medis, Dokter, Farmasi, Rehab Medik,
Penunjang Medik.

F. PENGERTIAN

1. Rumah Sakit adalah insitusi pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat.
2. Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna
penyelamatan nyawa pencegahan kecacatan lebih lanjut.
3. Dalam Pereturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
rekam medik disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
pada pasien.
4. Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor rekam
medis dan identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur kepada
pasien.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan , secara langsung dan tidak langsung di rumah
sakit.
 BAB II

PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI

A. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

1. Sistem Penamaan Pasien

Sistem penamaan dalam pengidentifikasi pasien adalah tata cara penulisan nama seseorang yang
bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain dan untuk memudahkan dalam
pengindeksan data base pasien sebagai Indeks Utama Pasien (IUP) secara komputeriasi. Sistem
penamaan yang digunakan di RSU Adella Slawi adalah dengan memberikan identitas kepada seorang
pasien serta membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah /
memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
RSU Adella Slawi.Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas identifikasi khususnya petugas
admission adalah :
a. Nama pasien sendiri terdiri dari satu suku kata atau lebih
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PAPSOR yang masih berlaku
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yyang disempurnakan dengan
menggunakan huruf cetak/capital.
d. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar
e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan dengan
paspor yang berlaku di Indonesia
g. Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan
namanya adalah Bayi Ny. Xxx
h. Tulisan harus jelas dapat terbaca oleh orang lain dan tidak ada penghapusan Tip Ex jika terjadi
kesalahan pembetulannya diberi paraf dan tulisan yang diubah masih dapat dibaca.
i. Penulisan nama menggunakan nama asli pasien bukan nama samaran atau panggilan.

Adapun cara penulisannya adalah sebagai berikut :

a. Cara Penulisan Nama Pasien :

Nama pada KTP/SIM : PANDHU BAGUS SAMIAJI
Nama pada Kartu pasien : PANDHU BAGUS SAMIAJI
Nama pada IUP/data dasar pasien : PANDHU BAGUS SAMIAJI
Nama pada Gelang pasien : PANDHU BAGUS SAMIAJI

b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :

Nama ibu : ROSITA DEWI
Nama pada bayi : By.Ny.ROSITA DEWI
Nama pada IUP/data dasar pasien : By.Ny.ROSITA DEWI
Nama pada gelang bayi : By.Ny.ROSITA DEWI
 Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang digunakan
adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas admission yang berwenang dapat merubah nama
bayi sesuai dengan namanya sekarang.
c. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR serta diharapkan seorang
pasien hanya memiliki satu nomor pasien. Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari
satu nomor rekam medis maka berkas medis tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor
dimana berkas nomor tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor
rekam medis yang pertama. Tetapi terlebih dahulu harus dicocokan antara tanggal lahir, alamat,
serat identitas lainnya apakah benar-benar sesuai anatar keduanya.

Contoh penggabungan nomor :

Nama pasien : SRI WAHYUNI
Nomor pasien -1 : 00-09-10
Nomor pasien -2 : 00-12-89

Setelah digabungkan maka pada :

Nomor pasien -1 : 00-09-10 (SRI WAHYUNI)
Nomor pasien -2 : 00-12-89  00-09-10

2. Sistem Pemberian Nomor Pasien

Pengidentifikasian pasien dengan menggunakan system penomoran yaitu tata cara penulisan nomor
rekam medis yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi
pasien yang bersangkutan. Pemberian nomor / numbering Sistem pada pasien yang masuk rumah
sakit baik rawat jalan, rawat darurat dengan cara : Unit Numbering Sistem (setiap pasien hanya
memiliki satu nomor rekam medis selama berobat/dirawat) di RSU Adella Slawi. yang bertujuan agar
nomor rekam medis yang dipergunakan tidak terjadi penggandaan. Ketentuan pada sistem
penomoran meliputi :
a. Pada pasien yang berobat jalan maupun rawat inap diberikan satu nomor rekam medis.
b. Nomor dokumen rekam medis terdiri atas 6 (enam) digit mulai dari 00 00 00 sd. 99 99 99.
c. Sebagai kendali nomor yang akan digunakan dibuatkan buku bank nomor.

Prosedur tetap pada sistem penomoran adalah :

a. Nomor rekam medis dicek terlebih dahulu di Buku Bank Nomor.
b. Nomor yang tertulis dalam buku bank nomor adalah nomor yang sudah digunakan.
c. Masing –masing buku bank nomor dipersiapkan menurut kegunaannya.
 Nomor rekam medis perlu dipersiapkan dan diatur pendistribusiannya agar tidak terjadi kerancuan
atau penggandaan pemberian nomor, yang bertujuan untuk mengetahui nomor rekam medis yang
telah digunakan dan menghindari nomor yang ganda. Adapun prosedur tetapnya adalah :
a. Nomor sudah disiapkan oleh petugas bank nomor.
b. Setiap pasien baru berkunjung petugas mencatat nomor pada buku bank nomor.
c. Setelah pergantian shift dilaporkan sampai nomor berapa yang telah terpakai.
Untuk Bayi baru lahir mempunyai nomor rekam medis tersendiri yang bertujuan agar tidak terjadi
kesalahan pada penomoran, ketentuannya adalah bayi baru lahir mempunyai nomor rekam medis
tersendiri tidak disamakan dengan nomor rekam medis ibunya.

Sistem penomoran yang digunakan di unit Rekam Medis RSU Adella Slawi mempergunakan nomor
“ Unit Numbering System “ yaitu pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit
apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat, kepadanya diberikan satu nomor
(Admitting Number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam
medis penderita tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor. Satu problem
yang biasa sering timbul dalam sistem unit adalah bertambahnya satu rekam medis satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid karena seringnya penderita tersebut mendapatkan pelayanan (dirawat) di rumah
sakit. Dalam penanganan dokumen rekam medis yang terlalu tebal, ketentuannya sebagai berikut :
a. Pada dokumen rekam medis yang terlalu tebal maka dibuatkan jilid yang baru
b. Pada saat dokumen rekam medis di jilid maka harus dibuatkan catatan nomor jilid dan jumlah
jilidnya, missal : Jilid 1 dari 2, Jilid 2 dari 2.
c. Dokumen yang dijilid masih menggunakan nomor rekam medis yang sama.

3. Data Base Pasien Sebagai Indeks Utama Pasien.

Indeks utama pasien adalah salah satu cara menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka indeks utama pasien yang tersimpan
dalam database computer akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Indeks
utama pasien merupakan kunci utama bagi setiap pasien baru yang disimpan selamanya. Indeks
utama pasien disimpan berdasarkan atas ringkasan klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan
pasien. Karena IUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap mungkin. Dalam IUP memuar data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, antara lain :

a. Nama lengkap pasien

b. Nomor rekam medis
c. Tempat/ Tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Alamat lengkap
f. Nama Ayah
g. Nama Ibu
h. Nama Suami / Istri
i. Agama
 j. Pekerjaan
k. Status
l. Penanggung jawab
m. Tanggal Kunjungan awal

Indeks utama pasien di RSU Adella Slawi sudah menggunakan system informasi manajemen rumah
sakit (SIM RS) yang data dasar pasien diperoleh dari petugas admission dan disimpan pada data base
computer yang setiap harinya data tersebut di back up melalui media penyimpanan lain. dengan
adanya system komputeritasi memudahkan dalam proses pelayanan dan perolehan data data dasar
pasien secara cepat, efesien dan efektif. Bila seorang pasien berganti nama, pekerjaan, ataupun
alamat maka petugas pendaftaran harus segera merubah data tersebut agar selalu menghasilkan data
yang up to date. Yang dimaksud dengan penyimpanan IUP adalah penyimpanan data pasien yang
berisikan nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan identitas lain yang disimpan dalam data base
komputer dengan sistem alfabert agar nomor rekam medis dapat ditemukan pada saat pasien tidak
membawa kartu berobat. Yang bertujuan memudahkan pencarian status apabila pasien lama
kehilangan / tidak membawa kartu berobat.

4. Indeks Penyakit
Yang dimaksud adalah indeks tentang jenis penyakit tertentu yang telah ditetapkan diagnosis
penyakitnya oleh dokter dan kode diagnosis penyakitnya oleh rekam medis. Indeks penyakit di RSU
Adella Slawi menggunakan indeks penyakit rawat jalan dan rawat inap.
Indeks peyakit dibuat oleh petugas koding dan indeksing dengan ketetuan penulisan :
 Satu kartu untuk satu jenis penyakit
 Setiap nama penyakit diikuti dengan penulisan kode ICD 10

5. Indeks Operasi
Disebut juga indeks tindakan atau indeks prosedur medis yaitu indeks tentang tindakan medis tertentu
sesuai dengan tindakan yang dilakukan dokter pada pelayanan rawat jalan maupun rawat inap.
Indeks operasi yang ada di RSU Adella Slawi hanya menggunakan indeks operasi rawat inap, yang
dibuat oleh petugas koding dan indeksing dengan ketentuan penulisan :
Satu kartu untuk satu jenis operasi
Setiap nama operasi diikuti dengan penulisan Kode ICD 9.

6. Indeks Kematian
Adalah indeks tentang sebab kematian penyakit tertentu sebagai hasil pelayanan pasien di rawat
jalan, gawat darurat atau rawat inap. Indeks ini di RSU Adella Slawitelah digunakan dengan tidak
dipisahkan antara indeks kematian rawat jalan dan rawat inap.
Indeks kematian dibuat oleh petugas koding dan indeksing dengan ketentuan penulisan :
 Satu kartu untuk satu jenis operasi
 Setiap sebab kematian diikuti dengan penulisan kode ICD 10.
B. PEMBERIAN GELANG PADA PASIEN

Dalam mewujudkan pencapaian ketepatan identifikasi pada pasien guna mencegah kesalahan dan
kekeliruan pemberian pelayanan atau pengobatan maka perlu diadakan langkah-langkah untuk
tercapainya tujuan tersebut. Salah satu langkah dalam mewujudkan ketepatan identifikasi pasien adalah
dengan cara memberikan gelang pada setiap pasien dengan kriteria tertentu. Dengan adanya pemberian
gelang pasien maka akan memudahkan dan mencegah terjadinya kesalahan pada petugas pemberi
pelayanan. Gelang pasien juga harus memiliki berbagai warna yang disesuaikan dengan jenis kelamin
dan kondisi derajat kesehatan pasien. Setiap petugas rumah sakit harus memahami maksud warna gelang
tersebut, guna mencegah terjadinya angka kejadian yang tidak diharapkan. Kriteria pada gelang gelang
pasien tersebut meliputi antara lain

1. Pemberian identitas pada gelang pasien

Agar memudahkan petugas kesehatan membedakan pasien satu dengan yang lain maka gelang pasien
harus tercantum identitas si pasien tersebut.antara lain nama lengkap pasien, nomor rekam medis,
tanggal lahir, alamat. Adapun prosedur tetap dalam pemberian identitas pada gelang pasien sebagai
berikut :
a. Gelang pasien dipakai pada tangan kiri pasien
b. Pada gelang pasien tertulis nama lengkap pasien
c. Pada gelang pasien tertulis nomor rekam medis pasien
d. Pada gelang pasien tertulis tanggal lahir pasien dan umur
e. Pada gelang pasien tertulis alamat pasien
f. Pada gelang pasien tertulis dokter penanggung jawab pasien
g. Pada gelang pasien tertulis nomor registrasi.
Petugas admission harus benar-benar menuliskan data identitas pada gelang pasien secara
lengkap,benar, jelas dan terbaca. Adapun kriteria warna gelang untuk membedakan kondisi pasien
dengan yang lain, antara lain :
a. Gelang berwarna biru digunakan untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
b. Gelang berwarna pink digunakan untuk pasien berjenis kelamin perempuan
c. Gelang berwarna kuning digunakan untuk pasien resiko jatuh
d. Gelang berwarna merah digunakan untuk pasien alergi
Contoh pemberian identitas pada gelang pasien :
a. Pasien dengan jenis kelamin laki-laki

b. Pasien Bayi Baru Lahir

2. Manfaat dan bahaya jika menolak menggunakan gelang
Untuk mengantisipasi dan mencegah hal yang tidak diharapkan pada pasien maka petugas khususnya
yang merawat pasien perlu menjelaskan manfaat dan bahaya jika pasien menolak menggunakan
gelang, dan perlu juga dibuat peraturan rumah sakit yang mewajibkan setiap pasien yang dirawat
harus menggunakan gelang pasien. Adapun prosedur tetap dalam menjelaskan manfaat dan bahaya
jika menolak menggunakan gelang yaitu :
a. Setiap hari petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan gelang pasien
b. Setelah dokter/perawat menganamnesa pasien dan menegakan diagnose masuk di unit gawat
darurat, perawat menginformasikan kepada petugas pendaftaran rawat inap jika pasien memiliki
kondisi alergi atau resiko jatuh.
c. Petugas mengisi identitas pada gelang pasien. Pemilihan warna gelang disesuaikan dengan jenis
kelamin serta kondisi pasien jika pasien tersebut beresiko jatuh atau alergi obat.
d. Gelang pasien diserahkan ke petugas keperawatan agar gelang tersebut segera dipasangkan di
tangan kiri pasien.
e. Sebelum pemasangan gelang, perawat menjelaskan manfaat dan bahaya jika pasien / keluarganya
menolak menggunakan gelang
f. Perawat juga harus menyampaikan atau mengingatkan pasien ketika perawat atau dokter atau
petugas lainnya agar mengidentifikasi terlebih dahulu sebelum memberikan pelayanan.
g. Penjelasan manfaat dan bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang sebagai berikut :
 Manfaat pemasangan gelang, meliputi ;
- Petugas dapat mengidentifikasi pasien dengan mudah sebelum memberikan
pelayanan,pengobatan atau tindakan
- Petugas mampu menemukenali pasien dengan pasien yang beresiko jatuh dan
mempunyai indikasi alergi obat, yang dilihat dari warna gelang
- Mencegah terjadinya kesalahan dan kekeliruan pada saat pemberian
pelayanan,pengobatan dan tindakan.

 Bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang

- Petugas mengalami kesulitan dalam proses indentifikasi
- Petugas maupun pasien mempunyai resiko besar terjadinya kesalahan dalam pemberian
pelayanan.
- Dapat menimbulkan peningkatkan angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD) di
rumah sakit.
Pemilihan gelang juga memerlukan perhatian khusus oleh rumah sakit .spesifikasi gelang yang baik
antara lain ;
 a. Gelang tidak mudah terlepas, yang dimaksud adalah gelang digunakan satu kali pakai dan tidak
bisa dilepas.kecuali dengan cara kanibal.
b. Identitas yang tercantum pada gelang pasien tidak mudah terhapus atau sifatnya permanen.
c. Jenis gelang juga harus nyaman ketika dipakai oleh pasien,dan berbahan lentur tanpa melukai
tangan pasien.

C. IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR

Dalam penanganan identifikasi pada bayi baru lahir maka perlu dibuatkan prosedur yang benar dengan
tujuan memberi kejelasan,dan menerangkan langkah identifikasi bayi baru lahir agar tidak terjadi bayi
tertukar atau hilang dan kesalahan dalam pemberian pelayanan. Adapun prosedur tetapnya sebagai
berikut :

1. Prosedur Indetifikasi bayi baru lahir

a. Setelah bayi lahir, bila keadaan ibu/bayi memungkinkan segera disusulkan pada ibu dan
ditunjukkan keadaan dan jenis kelamin bayi oleh petugas penolong kelahiran bayi.
b. Bayi lahir dirumah sakit dibuat nomor rekam medis baru.
c. Tulis tanggal dan jam lahir, jenis kelamin, panjang bayi, berat bayi, ciri-ciri yang ada, nama ibu,
nama ayah, alamat serta anak ke.....
d. Beri gelang bayi yang berisi identitas, nama ibu, berat bayi, dan panjang bayi serta no. Reg
gelang bayi.
e. Gelang tersebut dipasang pada pergelangan tangan kanan bayi.
f. Gelang merah untuk bayi perempuan dan gelang biru untuk bayi laki-laki.
g. Pada RM.20 dibubuhkan :
 Cap ibu jari tangan kanan ibu.
 Cap ibu tangan kiri bayi.
 Cap kedua telapak kaki bayi.
 Dan terisi secara lengkap dan benar
h. Dibox tempat bayi diruang perinatologi dipasang kartu identitas yang meliputi : nama bayi/ibu,
berat badan, hari/ tanggal/jam lahir, jenis kelamin.
i. Pada waktu penderita pulang, ibu (keluarga yang mewakili) agar menandatangani pernyataan
penyerahan bayi disaksikan oleh petugas yang menyerahkan.

2. Lembar identifikasi bayi baru lahir ( RM.20)

Seorang bayi haruslah dianggap sebagai individu yang mempunyai catatan tersendiri dan seyogyanya
catatan tersebut disimpan dalam berkas masing-masing terpisah dengan berkas rekam medis ibunya.
Karena itu merupakan hal yang penting untuk mengetahui semua keterangan pengenal bayi yang
termuat pada berkas rekam medis bayi. Salah satu pengidentifikasian pada bayi baru lahir adalah
dengan membuat atau mencatat secara lembaran identifikasi bayi baru lahir secara lengkap, benar
dan jelas pada setiap elemen komponen lembaran tersebut. Adapun prosedur tetap dalam pengisian
lembar identifikasi bayi baru lahir, antara lain :
 a. Kolom nama ibu, nama ayah dan nomr rekam medik ibu diisi dengan lengkap, benar, dan mudah
dibaca
b. Kolom nama bayi diisi nama ibu ( By Ny ................ )
c. Kolom No. RM diisi dengan nomor rekam medis bayi
d. Kolom dokter / bidan penolong diisi sesuai dengan dokter / bidan yang menolong
e. Tanggal lahir bayi, jam, dan jenis kelamin diisi pada kolom yang tersedia dengan benar jelas dan
terbaca
f. Warna kulit diisi sesuai dengan warna kulit bayi
g. Berat badan dan panjang badan diisi oleh bidan sesuai dengan pengukuran
h. Kolom cap jari tangan kanan ibu diisi dengan cara menempelkan ibu jari tangan kanan ibu ke bak
busa yang telah diberi tinta cap kemudian ibu jari tangan kanan tersebut ditempelkan pada kolom
yang tersedia
i. Kolom tanda tangan dan nama terang ibu diisi dengan cara ibu membubuhi tanda tangan dan
menulis nama terang pada kolom yang tersedia
j. Kolom cap telapak kaki kanan bayi diisi dengan cara menempelkan telapak kaki kanan bayi ke
bak busa yang sudah diberi tinta cap kemudian telapak kaki kanan bayi tersebut ditempelkan
pada kolom yang tersedia
k. Kolom cap telapak kaki kiri bayi diisi dengan cara menempelkan telapak kaki kiri bayi ke bak
busa yang sudah diberi tinta cap kemudian telapak kaki kiri bayi tersebut ditempelkan pada
kolom yang tersedia
l. Kolom tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin, tanda tangan dokter / bidan, tanda
tangan perawat kamar bersalin dan tanda tangan perawat ruang bayi diisi nama dan
ditandatangani semua sesuai kolom yang tersedia
m. Pengecekan nomor pada gelang bayi dan nomor pengenalnya dilakukan oleh ibu bayi dan
perawat atau bidan yang bertugas waktu itu dengan menandatangani serah terima antara
perawat / bidan dengan ibu bayi tersebut pada kolom surat pernyataan waktu pulang
n. Pada isian kontak menyusui, rawat gabung, pemberian ASI, pemberian susu formula, cairan lain
diisi sesuai dengan hasil pengawasan perawat / bidan pada bayi tersebut.

D. IDENTIFIKASI PADA PASIEN TIDAK SADAR

Dalam pemenuhan tujuan sasaran keselamatan pasien (pasien safety) pada sasaran pertama yaitu
ketetapan identifikasi pasien juga harus melihat kondisi pasien tersebut guna mencegah kesalahan dalam
penanganan pada pasien. Kesalahan identifikasi pasien bias terjadi pada pasien yang dalam keadaan
terbius/tersedasi, mengalami disorentasi, tidak sadar. Maka RSU Adella Slawi membuat prosedur tetap
dalam penanganan identifikasi pasien yang datang dengan kondisi tidak sadar, sebagai contoh meninggal,
kecelakaan, koma/pingsan/terbius. Adapun prosedur tetapnya sebagai berikut ;
1. Identifikasi pasien meninggal,prosedurnya meliputi ;
 Jenazah diidentifikasi oleh dokter pemeriksa dengan melakukan pemeriksaan luar dicatat pada
lembar gawat darurat (RM 1A).
 Pemeriksaan luar yang dimaksud pada poin 1 memuat hal-hal yang merupakan keadaan umum
yang ada pada jenazah serta menemukan penanda-penanda tertentu yang merupakan ciri-ciri fisik
secara khusus yang ditemukan pada saat pemeriksaan.
  Berikan nomor rekam medis
 Nama pasien ditulis NN.
 Koordinasikan dengan pihak kepolisian untuk menghubungi keluarga.
 Data sosial pasien ditulis menunggu sampai ada keluarga yang datang.
 Buatkan surat kematian rangkap dua, lembar pertama untuk disimpan sebagai rekam medis,
rangkap dua digunakan untuk keluarga pasien.
.
2. Identifikasi pasien kecelakan, prosedurnya meliputi ;
 Pasien dibuatkan rekam medis IGD dan diberi nomor rekam medis dengan dicatat tentang :
- Identitas pasien meliputi :
Nama, Umur, Agama, Jenis Kelamin, status Perkawinan, Alamat, Pekerjaan dan Nomor
Telepon.
- Identitas pengantar meliputi :
Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan dan Nomor Telepon.
- Kejadian meliputi :
Tempat, waktu kejadian, Macam kendaraan yang telah menyebabkan kecelakaan.
 Pada pasien tak sadar barang miliknya dicatat dan diamankan untuk diserahkan pada keluarganya
dengan identitas lengkap penerima barang tersebut.
 Dibuatkan berita acara.
 Pasien yang tak ada pengantarnya atau diantar oleh orang lain agar dilaporkan ke kepolisian
terdekat.

3. Identifikasi pasien tak sadar pada saat dirawat dirumah sakit.

 Sebelum memberikan penangan, perawat/dokter harus menemukenali pasien dengan cara melihat
gelang pasien dan rekam medis pasien.
 Menganamnesa keluarga pasien bahwa benar pasienlah yang akan diberikan penanganan.
 Perawat harus benar-benar cermat dan teliti sebelum memberikan penanganan pada pasien.
 Catatlah segala kegiatan pemeriksaan,pengobatan ataupun tindakan pada lembara rekam medis
secara lengkap, benar dan jelas dan diberi nama terang dan tanda tangan.
 BAB III

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

DENGAN MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka harus dirancang proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitoring dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Dengan cara
membangun komitmen dan focus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam
memonitoring system tersebut maka harus ada pelaporan dilaporkan setiap bulannya tentang insiden kejadian
tidak diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Potensial
Cedera (KPC).

Pelaporan insiden adalah suatu system untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran. Dengan adanya pelaporan tersebut maka rumah sakit mampu
mengevaluasi sejauh mana tingkat kesukesan system identifikasi pasien ini diterapkan.
 BAB IV

PENUTUP

Telah disusun Pedoman Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien di RSU Adella Slawi yang dapat digunakan
sebagai acuan dan pedoman bagi seluruh petugas identifikasi dalam memberikan pelayanan,pengobatan dan
tindakan, dengan tujuan mencegah kesalahan pemberian penanganan pada pasien sehingga meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit dan meningkatkan spesifik dalam keselamatan pasien.

Pedoman Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien ini masih perlu untuk disempurnakan, oleh sebab itu
diharapkan partisipasi dari berbagai pihak untuk ikut memberikan sumbang saran demi perbaikan dan
penyempurnaan system ini.

Harapan kami pedoman ini dapat menjadi alat bagi RSU Adella Slawi dalam upaya meningkatkan
keselamatan pasien. Semoga Allah Subhanahu wata’ala selalu meridhloi dan memberi petunjuk pada setiap
langkah kegiatan kita.

Direktur
RSU Adella Slawi

dr.H.M,Abdul Djalil, M.Kes

NIP. ……………………..