s

SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN RUMAH SAKIT MITRA MIDIKA
No: /SK DIR /RSMM/X/2015
Tentang
INFORMED CONSENT

MENIMBANG:
1. Bahwa dalam rangka melaksanakan kewajiban yang timbul akibat hubungan terapetik,
RS wajib melakukan tindakan untuk mengatasi gangguan kesehatan pasien.
2. Bahwa tindakan medik yang dilakukan dokter RS penuh dengan ketidakpastian dan
hasilnyapun tidak dapat diperhitungkan secara matematik (pasti).
3. Bahwa hampir semua tindakan medik mengandung risiko / akibat ikutan yang tak
menyenangkan sehingga pasien perlu diberitahu dan diminta persetujuannya.
4. Bahwa untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud dalam butir (3), dipandang perlu
untuk menetapkan Peraturan Rumah Sakit Tentang Informed Consent.

MENGINGAT:
1. UU No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.
2. UU Hukum Perdata, Republik Indonesia.
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. UU No. 8 Th 1999 Tentang Perlindungan Konsumen.
5. PP No. 32 Th 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
6. Permenkes RI No. 585 / Men Kes / Per / IX / 1989 Tentang Persetujuan Tindakan Medik.
7. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. HK. 00.06.3.5. 1866. Tanggal
21 April 1999 Tentang Informed Consent.
8. Surat Edaran Dirjen Yanmed Depkes RI. No: YM. 02. 04. 3. 5. 2504. Tg. 10 Juni 1997
Tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.
9. Kode Etik Kedokteran Indonesia

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN: PERATURAN RS.MITRA MEDIKA TENTANG INFORMED CONSENT.

Pasal 1
Setiap tindakan medik, baik diagnostik ataupun terapetik, yang akan dilakukan harus lebih dahulu
mendapatkan persetujuan dari orang yang menurut hukum memiliki hak untuk memberikan
persetujuannya, kecuali pasien dalam keadaan emergensi.

Pasal 2
Persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal (1) harus diberikan secara
tegas dan jelas, dalam keadaan sadar, bebas dan tanpa unsur paksaan.

Pasal 3
Sebelum memberikan persetujuannya, kepada orang yang berhak harus diberikan informasi
secukupnya mengenai tindakan medik yang akan dilakukan agar dapat dijadikan dasar bagi
penentuan sikap terhadap tindakan medik yang akan dilakukan, kecuali yang bersangkutan
dengan secara jelas dan tegas menolak menerima informasi (pasien dengan “Don’t tell me,
doctor” syndrome).

Pasal 4
Informasi diberikan secara lisan (agar dapat terjadi komunikasi dua arah), meliputi:
a. Alasan perlunya dilakukan tindakan medik.
b. Manfaat yang diharapkan dari tindakan medik tersebut.
c. Risiko yang mungkin terjadi.
d. Akibat ikutan yang selalu menyertai tindakan medik.
e. Ada tidaknya tindakan medik alternatif.
f. Risiko yang dapat terjadi jika menolak tindakan medik.

Pasal 5
Kewajiban memberikan informasi sepenuhnya menjadi tanggungjawab dokter yang hendak
melakukan tindakan medik.

Pasal 6
Pemberian informasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal (5) tidak dapat didelegasikan kepada
dokter lain, perawat atau bidan guna mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.

Pasal 7
Sesudah diberikan informasi, yang bersangkutan dapat menyampaikan persetujuannya secara
terucap (oral consent), tersurat (written consent) atau tersirat (implied consent).

Pasal 8
Jika tindakan medik yang direncanakan mengandung risiko tinggi (operasi atau tindakan invasif
lainnya) maka persetujuan harus diberikan secara tersurat dengan cara menandatangani atau
membubuhkan cap ibu jari tangan kiri pada formulir informed consent yang disediakan.

Pasal 9
Sebelum ditandatangani atau dibubuhi cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut harus sudah diisi
lengkap oleh dokter yang akan melakukan tindakan medik atau oleh tenaga medik lain yang
diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan membacanya, atau jika
dipandang perlu dibacakan di hadapannya.

Pasal 10
Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi (“Don’t tell me,
doctor” syndome) dan menyerahkan sepenuhnya kepada dokter maka orang tersebut dianggap
telah menyetujui kebijakan medik yang akan dilakukan dokter.
Pasal 11
Apabila yang bersangkutan sesudah menerima informasi, menolak memberikan persetujuannya
maka ia perlu menandatangani surat pernyataan penolakan.

Pasal 12
Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan atau
menolak memberikan persetujuan tindakan medik adalah orang tua, keluarga, wali atau
kuratornya.

Pasal 13
Bagi pasien yang sudah menikah maka suami atau isteri dari pasien tersebut tidak diikutsertakan
menandatangani persetujuan, kecuali unt tindakan non-terapetik berimbas kpd mereka sebagai
suami-isteri dan bersifat irreversibel.

Pasal 14
Persetujuan tindakan medik yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat,
kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan yang tidak
mungkin lagi untuk dibatalkan.

Pasal 15
Dalam hal persetujuan diberikan oleh keluarga maka yang berhak menarik kembali (mencabut)
adalah anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lain yang kedudukan hukumnya lebih
berhak untuk bertindak sebagai wali.

Pasal 16
Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan medis harus diberikan secara tertulis
dengan cara menandatangani formulir yang disediakan.

Pasal 17
Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan tindakan medik
harus dicatat dalam rekam medik.

Pasal 18
Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus disimpan bersama-sama rekam
medik pasien.
Ditetapkan di :Bekasi
Tanggal : 9 April 2008

Dr. I.Made G.A Wirawan

Direktur RS.Mitra Medika
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA
NO : 051/SK- DIR/ RSMM/ XII/2015

TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM MITRA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang

merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien.

b. Bahwa rekam medis harus memuat informasi yang cukup akurat

tentang perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis
serta dokumentasi hasil pelayanan.

c. Bahwa untuk maksud tersebut pada butir 1 (satu) dan butir 2 (dua)
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS.Mitra Medika

Mengingat : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

983/Men.Kes/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Umum.

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

436/Men.Kes/SK/VI/1993 tanggal 3 Juni 1993 tentang berlakunya
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di
Rumah Sakit.

3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

749a/Men.Kes/PER/VII/1998 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam
Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi I Tahun 1997.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menetapkan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah

Sakit Umum Bunda Margonda tahun 2009, yang terdiri dari :
a. Buku I : Pengorganisasian Rekam Medis RS.Mitra
Medika
b. Buku II : Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS.Mitra
Medika
- Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Rekam Medis
- Contoh Formulir Rekam Medis
c. Buku III : Standar Prosedur Rekam Medis

Ketiga : Memberlakukan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia Revisi I tahun 1997, Departemen Kesehatan RI,
Dir. Jen. Yan.Medik
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini, akan dilakukan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di :Bekasi
Tanggal : 01 Des 2015

Dr. I.Made G.A Wirawan

Direktur RS.Mitra Medika

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
VISI, MISI, MISI KHUSUS, TU-
GAS DAN MOTTO RS
____________________________
_________________________
Menimbang : Bahwa dalam
rangka peningkatan mutu
pelayanan rumah Sakit maka
dipandang perlu untuk menetap-
kan visi, misi, misi khusus, tu-
gas dan
motto RS
Mengingat :.
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : ………………..tentang
Izin
Penyelenggaraan RS .
2. SK Kepala Dinas Kesehatan
Kota nomor 001……………..ten-
tang ijin
operasional RS
3. Surat Keputusan Menteri Ke-
sehatan RI Nomor :
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
berlakunya Standar Pelayanan RS
dan Standar Pelayanan Medik
4. Surat Keputusan Menteri Ke-
sehatan RI Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tang-
gal 8 Desember tentang Penerapan
Standar Pelayanan RS dan Standar
Pelayanan Medik
5. Standar Akreditasi Pelayanan
Administrasi dan Manajemen
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Visi
Rumah Sakit Swasta yang
mengutamakan pelayanan kese-
hatan
yang bermutu dan terbaik bagi
seluruh lapisan masyarakat
dan
sekitarnya”
2. Misi
Memberikan pelayanan kuratif,
preventif, promotif, dan reha-
bilitatif
yang terbaik bagi seluruh
lapisan masyarakat dan seki-
tarnya,
peningkatan sumber daya
manusia, peningkatan kesejahter-
aan
karyawan.
3. Misi Khusus
Menjadikan Rumah Sakit Swasta
andalan
4. Tugas
Melaksanakan upaya kesehatan se-
cara berdaya guna dan berhasil
guna dengan mengutamakan upaya
penyembuhan dan pemulihan
yang dilaksanakan secara serasi
dan terpadu dengan upa

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
VISI, MISI, MISI KHUSUS, TU-
GAS DAN MOTTO RS
____________________________
_________________________
Menimbang : Bahwa dalam
rangka peningkatan mutu
pelayanan rumah Sakit maka
dipandang perlu untuk menetap-
kan visi, misi, misi khusus, tu-
gas dan
motto RS
Mengingat :.
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : ………………..tentang
Izin
Penyelenggaraan RS .
2. SK Kepala Dinas Kesehatan
Kota nomor 001……………..ten-
tang ijin
operasional RS
3. Surat Keputusan Menteri Ke-
sehatan RI Nomor :
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
berlakunya Standar Pelayanan RS
dan Standar Pelayanan Medik
4. Surat Keputusan Menteri Ke-
sehatan RI Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tang-
gal 8 Desember tentang Penerapan
Standar Pelayanan RS dan Standar
Pelayanan Medik
5. Standar Akreditasi Pelayanan
Administrasi dan Manajemen
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Visi
Rumah Sakit Swasta yang
mengutamakan pelayanan kese-
hatan
yang bermutu dan terbaik bagi
seluruh lapisan masyarakat
dan
sekitarnya”
2. Misi
Memberikan pelayanan kuratif,
preventif, promotif, dan reha-
bilitatif
yang terbaik bagi seluruh
lapisan masyarakat dan seki-
tarnya,
peningkatan sumber daya
manusia, peningkatan kesejahter-
aan
karyawan.
3. Misi Khusus
Menjadikan Rumah Sakit Swasta
andalan
4. Tugas
Melaksanakan upaya kesehatan se-
cara berdaya guna dan berhasil
guna dengan mengutamakan upaya
penyembuhan dan pemulihan
yang dilaksanakan secara serasi
dan terpadu dengan upa
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
VISI, MISI, MISI KHUSUS, TU-
GAS DAN MOTTO RS
____________________________
_________________________
Menimbang : Bahwa dalam
rangka peningkatan mutu
pelayanan rumah Sakit maka
dipandang perlu untuk menetap-
kan visi, misi, misi khusus, tu-
gas dan
motto RS
Mengingat :.
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : ………………..tentang
Izin
Penyelenggaraan RS .
2. SK Kepala Dinas Kesehatan
Kota nomor 001……………..ten-
tang ijin
operasional RS
3. Surat Keputusan Menteri Ke-
sehatan RI Nomor :
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
berlakunya Standar Pelayanan RS
dan Standar Pelayanan Medik
4. Surat Keputusan Menteri Ke-
sehatan RI Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tang-
gal 8 Desember tentang Penerapan
Standar Pelayanan RS dan Standar
Pelayanan Medik
5. Standar Akreditasi Pelayanan
Administrasi dan Manajemen
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Visi
Rumah Sakit Swasta yang
mengutamakan pelayanan kese-
hatan
yang bermutu dan terbaik bagi
seluruh lapisan masyarakat
dan
sekitarnya”
2. Misi
Memberikan pelayanan kuratif,
preventif, promotif, dan reha-
bilitatif
yang terbaik bagi seluruh
lapisan masyarakat dan seki-
tarnya,
peningkatan sumber daya
manusia, peningkatan kesejahter-
aan
karyawan.
3. Misi Khusus
Menjadikan Rumah Sakit Swasta
andalan
4. Tugas
Melaksanakan upaya kesehatan se-
cara berdaya guna dan berhasil
guna dengan mengutamakan upaya
penyembuhan dan pemulihan
yang dilaksanakan secara serasi
dan terpadu dengan upa