KLINIK MELATI INDAH

JL……………………

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA

MELATI INDAH
NOMOR:

TENTANG
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
DI KLINIK PTARAMA MELATI INDAH

KEPALA KLINIK PRATAMA

MELATIH INDAH

Menimbang : a. bahwa penanganan pasien dengan risiko tinggi adalah upaya

penanganan pasien dengan memperhatiakn kondisi pasien,
umur atau kebutuhan yang bersifat kritis sehingga memberi
respon yang cermat, tepat oleh petugas yang kompeten;
b. bahwa klinik berkewajiban untuk memperhatikan kebutuhan
pasien dengan risiko tinggi;
c. Bahwa klinik adalah fasilitas kesehatan yang harus memberi
pelayanan secara komprehensif;
Mengingat 1. Undang-undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peratuiran Persiden Republik Indonesia No. 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standarisasi Pelayanan
Gawat Darurat Di Rumah Sakit;
4. Peraturan Memteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.9 Tahun
2014 tentang Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.25 Tahun
2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko di Linkungan
Kementerian Kesehatan;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.14 Tahun
2021 tentang penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko Sektor Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pasien yang berisiko tinggi memerlukan serangkaian

pengkajian klinis dan pertimbangan khusus untuk
penangannya;
KEDUA : Kebijakan seperti dimaksud di dictum kesatu adalah:
1. Mengidentifikasi pasien berisiko tinggi sebagaimana
dimaksud pada lampiran surat keputusan ini,
2. Mendahulukan pasien tersebut dan sedapat mungkin
memperkecil kemungkinan kontak dengan pasien lain
maupun petugas,
3. Menerapkan kewaspadaan standar dan transmisi dalam
setiap menangani pasien berisiko tinggi;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di …………………………..
Pada tanggal ………………………….2022

Kepala Klinik Pratama

Melati Indah

Dr. Purnawan, M.Kes

 Lampiran : Keputusan Kepala
Klinik Melati Indah
Nomor :
Tanggal :

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK

TENTANG PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI

1. Pelayanan atau asuhan pasien resiko tinggi dan penyediaan pelayanan

risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan
perundang-undangan

a. Dilakukan identifikasi pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya serta penetapan resiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi
b. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi
c. Pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi dicatat dalam
rekam medis.
d. Pengembangan pelayanan pasien resiko tinggi dimasukkan kedalam program
peningkatan mutu klinik.
e. Kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat
dan efektif dalam mengurangi risiko. Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk
mengurangi resiko;
• Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan
pasien dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain.
• Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja
dan berkomunikasi secara efektik.
• Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
• Persyaratan pemantauan pasien.
• Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yang terlibat dalam
proses asuhan
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
• Pengobatan resiko tinggi lainnya antara lain kcl pekat, heparin, meylon
dan sebagainya.

2. Deteksi Perubahan Kondisi Pasien “Early Warning System” (EWS)

a. Pelaksanaan EWS dilakukan sesuai pedoman / panduan.
b. Staf klinis dilatih menggunakan EWS.
c. Staf klinis mampu melaksanakan EWS sesuai pedoman / panduan.
d. PPA yang melakukan EWS akan mengisi formulir EWS dan melakukan
dokumentasi di dalam berkas rekam medis pasien.
 e. Pasien yang telah dilakukan EWS akan dievaluasi perkembangan kondisi dan
tercatat dalam rekam medis pasien.

3. Pelayanan Kasus Emergency

a. Pelayanan kasus emergency atau yang beresiko tinggi terjadinya
kasus emergency diidentifikasi dan ditangani oleh tenaga medis yang
kompeten di Instalasi Gawat Darurat.
b. Tenaga medis yang bertugas di tempat dengan resiko terjadinya
kasus emergency tinggi agar dilakukan pelatihan.

4. Pelayanan Resusitasi
a. Pelayanan resusitasi diatur dalam kebijakan tersendiri.
b. Pelayanan resusitasi pada pasien tidak mampu tetap dilakukan sesuai
prosedur.
c. Pelayanan resusitasi dapat diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh
area Klinikserta peralatan medis untuk resusitasi dan obat yang akan
diberikan pada pasien yang dilakukan bantuan hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan pasien dan pedoman / panduan Code Blue.
d. Bantuan hidup dasar dapat diberikan segera saat dikenali adanya henti napas
dan henti jantung di seluruh area Klinikdan tindak lanjutnya diberikan kurang
dari 5 menit.
e. Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “Blue Team”
dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan.
f. Seluruh staf yang bertugas di semua unit Klinikdiberikan pelatihan mengenai
bantuan hidup dasar / resusitasi.

5. Pelayanan pemberian darah

a. Pelayanan darah dan atau produk darah harus diberikan sesuai dengan
peraturan perundang undangan meliputi pemberian
persetujuan (informed consent), pengadaan darah, identifikasi pasien,
pemberian darah, monitoring pasien, identifikasi dan respon terhadap reaksi
transfusi.
b. Kliniktidak memiliki bank darah dan tempat atau kulkas khusus penyimpanan
darah dan atau produk darah.
c. Klinikhanya melayani pemberian produk darah dari PMI yang akan disalurkan
ke ruangan yang membutuhkan melalui laboratorium.
d. Penerbitan formulir permintaan darah untuk transfusi oleh Klinik Umum
Daerah berdasarkan format formulir sesuai ketentuan dari PMI.
e. Mekanisme pemesanan transfusi darah ditujukan kepada PMI dari masing-
masing unit kerja yang membutuhkan transfusi mengajukan pemesanan
transfusi dengan menggunakan formulir permintaan darah untuk transfusi
melalui unit Laboratorium Klinik Umum Daerah .
f. Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan
keselamatan pasien.
 g. Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus
berdasarkan atas permintaan dokter.
h. Dokter memberikan instruksi pemberian darah dan atau produk darah
dilembar instruksi yang meliputi tipe darah (termasuk pesanan khusus),
volume darah, kecepatan pemberian, obat premedikasi apabila diperlukan.
i. Saat Darah dan atau produk darah datang dari PMI maka petugas
laboratorium mengecek kesesuaian label pada produk darah dan etiket yang
tertera pada produk darah harus sesuai dengan yang tertera pada formulir
permintaan darah.
j. Petugas laboratorium akan melakukan serangkaian pemeriksaan kesesuain
darah atau produk darah meliputi kesesuaian nama pasien, nomor kantong
darah, tanggal kadaluarsa, jenis produk darah, golongan darah, rhesus dan
jumlah darah.
k. Setelah pengecekan selesai, petugas laboratorium menghubungi petugas
ruangan dan mengecek kembali kesesuaian produk darah (double cek) antara
petugas laboratorium dan petugas ruangan. Bila sudah sesuai, maka petugas
ruangan dapat mengambil produk darah dengan mengisi buku ekspedisi
pengambilan produk darah dari ruang laboratorium.
l. Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin
bebas dari bibit penyakit yang dapat menimbulkan penyakit yang dapat
ditularkan melalui transfusi darah dan atau produk darah, yaitu melalui
skrining untuk mendeteksi adanya virus atau bakteri dengan metode NAT
(Nucleic Acid Testing) yang dilakukan oleh PMI.
m. Skrining pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan Anti HIV dilakukan oleh PMI yang
akan dicek kembali oleh petugas laboratorium dan petugas pemberi darah
dan atau produk darah melalui etiket yang tertera pada produk darah.
n. Jika pasien atau keluarga menghendaki untuk dilakukan skrining ulang
terhadap pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan Anti HIV atas permintaan sendiri,
maka pemeriksaan skrining dapat dilakukan di unit laboratorium KlinikUmum
Daerah .
o. Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan
secara aman dan meminimalkan resiko transfusi.
p. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang dalam memberikan pelayanan
darah dan atau produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap pemberian darah.
q. Staf diberikan pelatihan pemberian pelayanan darah dan atau produk darah.

6. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar (ventilator) atau pasien koma
a. Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau
yang koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten.
b. Klinik Umum Daerah tidak memberikan pelayanan Ruang NICU dan ICU.
c. Bila pasien IGD yang menggunakan alat bantu hidup dasar (ventilator) selama
1 x 24 jam tidak mendapat Rujukan maka pasien akan transit ke Unit
Perawatan
Kritis (High Care Unit) untuk pasien anak dan dewasa sampai pasien
 mendapatkan KlinikTujuan / Rujukan yang dituju dan dijelaskan juga
kemungkinan adanya penurunan kondisi pasien sampai yang terburuk yaitu
kematian.
d. Pelayanan Unit Perawatan Kritis (High Care Unit) bagi pasien anak dan
dewasa dengan kondisi respirasi, hemodinamik dan kesadaran yang
stabil, masih memerlukan pengobatan, perawatan dan observasi ketat.
e. Bila pasien bayi baru lahir atau usia 0 – 28 hari yang membutuhkan Bubble
CPAP akan menjalani perawatan di Unit Perawatan Kritis (Perinatologi).
f. Pelayanan unit Perinatologi untuk bayi usia 0 – 28 hari yang tidak memerlukan
alat bantu napas (ventilator), hanya butuh observasi ketat.
g. Klinikmenetapkan persetujuan masuk ruangan (informed consent), kriteria
pasien masuk dan keluar Unit Perawatan Kritis yang meliputi Ruang High
Care Unit (HCU) dan Perinatologi.
h. Pemantauan kondisi pasien yang dirawat di Unit Perawatan Kritis (High Care
Unit) dilakukan 24 jam terus-menerus dan dicatat dalam formulir
observasi High Care Unit (HCU) serta formulir catatan terintegrasi.
i. Pemantauan harus dilakukan dengan ketat oleh petugas yang kompeten dan
terlatih.
j. Petugas yang bekerja di Unit Perawatan Kritis harus memiliki sertifikat
pelatihan khusus untuk ruang intensif.
k. Bila Kliniktidak mampu melakukan asuhan pasien agar diberitahukan kepada
keluarga pasien dan dirujuk ke Klinikyang mampu melakukan asuhan pasien
tersebut.
l. Pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar dan pasien koma
meliputi setiap hasil asessmen, rencana asuhan pasien, pemantauan dan
tindakan yang akan diberikan pada pasien koma dan atau pasien dengan alat
bantu hidup harus dicacat dengan lengkap, akurat dan benar dalam berkas
rekam medis.

7. Asuhan pasien penyakit menular dan penurunan daya tahan (immuno–

suppressed)
a. Asuhan pasien dengan penyakit menular
1) Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari
penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan.
2) Pelayanan pasien penyakit menular seperti TB, HIV AIDS, Difteri dan
penyakit menular lainnya dilakukan di ruang rawat inap khusus / isolasi.
3) Pemantauan dilakukan 24 jam terus menerus oleh petugas yang
kompeten dan terlatih.
4) Petugas yang memberikan pelayanan dan melakukan perawatan pada
pasien di ruang rawat inap khusus / isolasi menggunakan alat
pelindung diri / APD sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
5) Staf dilatih dalam memberikan pelayanan asuhan pasien penyakit
menular.
 6) Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien
tersebut agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk
ke Klinikdengan fasilitas yang sesuai kebutuhan dan mampu
memberikan asuhan kepada pasien tersebut.
7) Pelaksanaan asuhan pasien dengan penyakit menular dicatat dalam
rekam medis pasien.
b. Asuhan pasien yang daya tahan tubuhnya diturunkan (Immuno-suppressed)
1) Kliniktidak memberikan pelayanan immuno-supressed.
2) Untuk Pelayanan Immuno-supressed, Klinikakan melakukan Rujukan
Ke Klinikyang memiliki fasilitas yang menunjang proses pengobatan
dan perawatan pasien dengan immuno-suppressed.

8. Asuhan pada pasien Hemodialisa

a. Kliniktidak memberikan pelayanan Hemodialisa.
b. Untuk Pelayanan Hemodialisa, Klinikakan melakukan Rujukan Ke Klinikyang
memiliki fasilitas Hemodialisa.

9. Pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)

a. Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak
mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak, dewasa dan geriatrik,
pasien gelisah dan kesadaran menurun serta pasien dengan gangguan jiwa.
b. Sebelum alat restraint dipasang dan dilepas maka keluarga akan diberikan
edukasi oleh DPJP mengenai kebutuhan pemasangan dan pelepasan
alat restraint, bila keluarga menyetujui maka keluarga mengisi formulir edukasi
dan menadatangani inform consent.
c. Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dengan mengacu pada
panduan penggunaan restraint.
d. Asuhan yang telah diberikan akan dievaluasi secara berkala melalui formulir
monitoring pemasangan restraint.
e. Alat restraint oleh perawat akan diganti setiap hari setelah memandikan
pasien.
f. Staf diberi pelatihan tentang pengunaan alat restraint pada pasien anak,
dewasa, geriatrik dan dengan gangguan jiwa.
g. Asuhan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) dicatat dalam
rekam medis pasien.

10. Pelayanan pasien populasi khusus

Asuhan pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, mereka yang
cacat, anak, yang dengan ketergantungan bantuan serta populasi yang beresiko
disiksa dan resiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan resiko bunuh diri.
a. Identifikasi pasien yang lemah, resiko disiksa, seperti pasien lanjut usia
yang tidak tidak mandiri, cacat tubuh, cacat mental, anak-anak, anak dengan
ketergantungan, pasien resiko bunuh diri.
 b. Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia yang tidak mandiri, cacat tubuh, cacat
mental dengan ketergantungan bantuan diarahkan dan menerima asuhan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
c. Asuhan pasien anak dan anak yang ketergantungan bantuan diarahkan dan
menerima asuhan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
d. Populasi pasien dengan resiko kekerasan dan resiko bunuh diri harus
diidentifikasi dan asuhannnya diarahkan serta menerima asuhan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
e. Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dan dievaluasi secara
berkala.
f. Pemantauan dilakukan 24 jam terus-menerus oleh petugas yang
kompeten dan terlatih.
g. Staf diberi pelatihan tentang pelayanan pasien populasi khusus.
h. Asuhan pasien populasi khusus dicatat dalam rekam medis.

11. Asuhan pada pasien yang mendapat Kemoterapi dan terapi lain yang
beresiko tinggi
a. Klinik tidak memberikan pelayanan Kemoterapi dan pelayanan lain yang
beresiko tinggi seperti terapi hiperbarik, pelayanan radiologi intervensi.
b. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan resiko tinggi
lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
c. Bila fasilitas Klinik tidak memungkinkan untuk melakukan
asuhan pada pasien dengan pelayanan lain yang beresiko tinggi seperti terapi
hiperbarik atau pelayanan radiologi intervensi agar diberitahukan kepada
pasien dan keluarga untuk dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai
kebutuhan asuhan pasien tersebut.
d. Untuk Pelayanan Kemoterapi, Klinik akan melakukan rujukan rumah sakit yang
memiliki fasilitas Pelayanan Kemoterapi.

Kepala Klinik Pratama

Melati Indah

Dr. Purnawan, M.Kes

CATATAN:

Penyusunan kebijakan klinik ini disesuaikan dengan jenis klinik, pelayanan yang diberikan,
ketersediaan SDM dan peralatan, dll .