PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GAMPENG
Jalan Raya Gampeng No. 124 Kecamatan Gampengrejo
Telp. 0354 – 680244 / 0822 2824 8911
Email : puskesmas.gampeng@gmail.com

FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN PEMBEDAHAN

Nama Pasien : Tanggal : ....................
NIK : No. RM : ....................
Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : L / P
Alamat :

CEKLIS SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN

N Dilakukan Double Check
Uraian YA TIDAK
o
1 Identifikasi Ulang
2 Kelengkapan dokumen (rekam medis, hasil pemeriksaan lain, dll)
3 Kelengkapan Alat
4 Kelengkapan Obat dan Bahan habis pakai
5 Penandaan lokasi bedah minor

ANESTESI

Pre Anestesi Durante Anestesi Post Anestesi

Gcs :........... Tindakan: Gcs :...........
TD :............ 1. Jenis Anastesi : TD :............
N :............ 2. Dosis : N :............
RR :............ 3. Teknik / cara pembedahan : RR :............
Tax:............. Tax:.............
Nyeri : + / - Nyeri: + / -
Lain-lain : Lain-lain:
KIE :

PEMBEDAHAN

Pre Pembedahan Durante Pembedahan Post Pembedahan

Tindakan:

Petugas

............................