PKM L Sidoarjo Musi Rawas

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : L Sidoarjo Tugumulyo

Kab./Kota : Musi Rawas Sumatera Selatan
Tanggal : 22 - 24 Nopember 2018.
Surveior : A. Tarmizi Daud , S.Sos, SKM, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Keputusan Kepala UPT Puskesmas Yang dilakukan puskesmas seharusnya dalam kegiatan
dengan masyarakat. L.Sidoharjo nomor : 800/18/KPTS/PKM- menjalin komunikasi dengan masyarakat, mengadakan
L/2018 tentang Menjalin Komunikasi pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, dengan
Masyarakat SOP Menjalin Komunikasi lintas sektor, melakukan SMD di desa-desa binaan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan dengan Masyarakat nomor :dan harapan Hasil wawancara
puskesmas dengan kepala
dan mempelajari datadesa, kader dan
siurveilans lain-
dalam
Hasil identifikasi kebutuhan lain kegiatan ini tidak dilaksanakan di desakegiatan
mereka.
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui 440/24.a/SOP/PKM-L/2018
masyarakat yang dikumpulkan . dari kotak kurun waktu yang panjang. Tetapi semua
bukti pelaksanaan komunikasi umpan balik Dokumenpun
dimaksud harus tidak lengkap.
disertai dengan menganalisis
survei atau kegiatan lainnya. saran, buku keluhan masyarakat, SMD dan
dari masyarkat dari Kotak saran, Buku
Call center kesehatan dari data yang telah terkumpul. Dan semau
keluhan dari masyarakat, Kuisioner harus ada dokumen pendukung dari kegiatan
identifikasi kebutuhan masyarakat dimaksud, seperti undangan, daftar hadir, notulen
kegiatan, foto dokumentasi dan lain-lain. kalau survei
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
disertai dengan kuisioner. atau bisa juga masukan dari
kotak saran dan lain-lain. Berdasarkan hasil wawancara
Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS lintas sektor terkaitREKOMENDASI
kegiatan dimaksud tidak pernah
dilaksanakan oleh puskesmas.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam AgaR puskesmas membuat dokumen hasil identifikasi
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan pertemuan lintas sektor , peluang perbaikan yang telah dilakukan dan disertai
hasil identifikasi peluang perbaikan dan dengan tindaklanjutnya.
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
tindak lanjutnya.
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Puskesmas melakukan perbaikan-perbaikan inovasi
pengembangan pelayanan, dan diupayakan program disertai dengan bukti-bukti inovasi program
Notulen rapat pimpinan puskesmas kepada yang telah dibuat dengan menerapakan metode PDCA.
pemenuhan kebutuhan sumber daya staf puskesmas
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Puskesmas mampu menunjukkan hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu program/pelayanan melalui tahapan siklus PDCA
Hasil-hasil perbaikan inovatif melalui proses dengan disertai adanya perbaikan SOP.
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan PDCA
kepada pengguna pelayanan.

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas ini seharusnya membuat sudah punya
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Renstra 5 tahunan. Apabila sudah punya renstra RUK
Rencana lima tahunan (kalau BLUD: bisa disusun dengan melihat kesesuaian antara RUK
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas tahunan dengan renstra 5 tahunan itu.
masyarakat. (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK seharusnyan disusun berdasarkan menu anggaran
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
RPK Puskesmas lengkap dengan rencana Kabupaten dan disesuaikan RUK yang disusun oleh Tim
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. anggaran
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan lokmin Tri bulanan lintas
sektor Lokmin lintas sektor harus dihadiri selengkapnya oleh
lintas program dan lintas sektoral. lintas sektor terkait dan harus dibuktikan beberapa
dokumen terkait sebagai bukti kegiatan dimaksud telah
dilaksanakan.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK yang berisi kegiatan UKM dan Seharusnya RUK dan RPK yang telah disusun
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. UKP merupakan program yang terintegrasi dengan progam
UKM maupun UKP.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Seharusnya RUK dan RPK yang telah disusun
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan merupakan program yang terintegrasi dengan progam
Renstra,RUK dan RPK Puskesmas L.Sidoharjo UKM maupun UKP. Setelah ada Rencana lima tahunan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan puskesmas.
Puskesmas.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Keputusan Kepala UPT Puskesmas
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan L.Sidoharjo tentang peningkatan kinerja
puskesmas L.Sidoharjo nomor :
pencapaian hasil pelayanan. 800/24/KPTS/PKM-L/2018 tanggal 6 januari
2018,
-Indikator dan Target Pencapaian Kinerja
UKM di Puskesmas L.Sidoharjo.
-Indikator dan Target PEncapaian KInerja
UKP Puskesmas L.SIdoharjo. Sehatusnya memang ada indikator prioritas untuk
-bukti pelaksanaan monitoring monitoring dan penilaian yang disusun oleh puskesmas
menggunakan indikator yang ditetapkan secara lengkap.
UKM.
-bukti pelaksanaan monitoring
menggunakan indikator yang ditetapkan
UKP.
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Keputusan Kepala UPT Puskesmas Puskesmas tinggal masukkan dokumen yang
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman L.Sidoharjo tentang Penetapan Jenis-Jenis telahdibuat pada Kriteria1.1.1 EP. 2 di EP ini.
Pelayanan Puskesmas L.Sidoharjo nomor :
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi 800/15/KPTS/PKM-L/2018 tanggal : 4 januari
kebutuhan dan harapan masyarakat 2018 , Bukti jenis-jenis pelayanan Puskesmas
L.Sidoharjo
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti Sosialisasi Kepada Masyarakat tentang Seharusnya dicantumkan bukti telah dilakukannya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan puskesmas L.Sidoharjo, sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan yang
berupa dokumen foto dan Brosur disediakan di puskesmas.
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Puskesmas harus menyampaikan hasil evaluasi dan
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap keberhasilan dan
Hasil Evaluasi pelaksanaan penyampaian capaian programkesehatan yang dilaksanakan di
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh puskesmas.
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak informasi program kegiatan UKM dan UKP
terkait.
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses Pelayanan pada pasien berupa alur Semua hal-hal yang memudahkan pelayanan dilakukan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan, Bukti tindak lanjut perbaikan evaluasi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di
akses terhadap pelayanan. puskesmas ini. Dan hasil evaluasi tersebut
pelayanan disosialisasikan kepada pengguna pelayanan.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti Upaya Menyepakati Jadwal Pelayanan Jadwal ini seharusnya disepakati bersama antara
bersama. berupa 1 Set ( Undangan Lokmin Bulanan puskesmas dan ;pengguna layanan. Baik jadwal dalam
pertama , 8 Januari 2018, Absen, Notulen, gedung maupun diluar gedung melalui MMD, rapat,
Gambar) lokmin lintas program atau lintas sektor.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
kegiatan didokumentasikan. L.Sidoharjo tentang Penetapan Dokumen
Tata Naskah Puskesmas L.Sidoharjo nomor : Seharusnya ada dokumen SOP itu sendiri dalam setiap
800/03/KPTS/PKM-L/2018 tanggal 02 pencacatan kegiatan yang dilaksanakan.
Januari 2018
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk bukti-bukti perbaikan Alur Kerja dalam BuAT dan susun bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan Program dan Pelayanan pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas.
Puskesmas
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti Pelaksanaan konsultasi dengan Harus ada bukti pelaksanaan konsultasi antara
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika penanggung jawab berupa Foto pelaksana dan pimpinan atau penanggung jawab
program kalau hal ini dilakukan di puskesmas.
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan L.Sidoharjo tentang Penetapan Lokakarya
Mini nomor : 800/21/KPTS/PKM-L/2018 ,
SOP Pelaksanaan Lokakarya Mini nomor :
440/58/SOP/PKM-L/2018 , 1 Set Lokmin BuaT DAN SUSUN SOP koordinasi dalam pelaksanaan
Lintas Sektor 6 Agustus 2018 : Undangan, program yang diselenggarakan oleh puskesmas.
Absen,Notulen,Gambar)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kepala UPT Puskesmas L.Sidoharjo tentang Lengkapi lagi dengan SOP tentang penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga Tertib Administrasi dalam Penyelenggaraan program untuk masing-Masing program UKM
Pelayanan dan Administrasi Manajemen puskesmas dan SOP tentang penyelenggaraan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, nomor :800/23/KPTS/PKM-L/2018 tanggal 6 pelayanan klinis.
tidak terjadi penyimpangan maupun Januari 2018, SOP Penyelengaraan
keterlambatan. Pelayanan nomor : 440/54.a/SOP/PKM-
L/2018, SOP Tertib Administrasi nomor :
440/78.a/SOP/PKM-L/2018
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Bukti Pelaksanaan Kegiatan mendapat Puskesmas susun dan buat beberapa dokumen tentang
pimpinan Puskesmas dukungan berupa Lokakarya Mini Bulanan bentuk-bentuk dukungan kepala puskesmas dalam
ketiga ( 3 Maret 2018) 1 Set pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di
(undangan,Notulen,Absen,Gambar) puskesmas. Baik dukungan secara langsung maupun
dukungan tidak lansung yang diberikan oleh kepala
puskesmas.

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SOP Umpan Balik nomor :
keluhan dan umpan balik dari pengguna 440/24/SOP/PKM-L/2018 tanggal 8 Januari
2018. Bukti Adanya Umpan Balik Masyarakat
pelayanan, maupun pihak terkait tentang berupa Foto. Buku keluhan Masyarakat, Isi Setiap SOP harus ditulis dengan jelas dan urutan esuai
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Kotak saran, dan Kuisioner. dengan urutan kerja yang dilakukan,
Puskesmas.

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Susun draft rencana monitoring dan penilaian kinerja,
secara periodik untuk mengetahui kemajuan hasil serta tindak lanjut. Apa yang ingin dicapai dan
Monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan bisa direncanakan dengan baik.
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya tindak lanjut UKM TW 1, 2 dn 3
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil Penilaian Kinerja Pencapaian Kinerja
perencanaan periode berikutnya Program. RUK tahun berikutnya harus memuat data dan analisis
penilaian kinerja yang lengkap yang didasarkan pada
hasil perencanaan yang diusulkan dan disusun oleh tim
perencanaan tingkat puskesmas.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Kabuaten/Kota : Musi Rawas Sumatera Selatan
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
KRITERIA 2.1.4.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
KRITERIA 2.1.5.
KRITERIA 2.2.1.
KRITERIA 2.2.2.
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
KRITERIA 2.3.1.
KRITERIA 2.3.2.
KRITERIA 2.3.3.
KRITERIA 2.3.4.
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.5.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
KRITERIA 2..3.8
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
KRITERIA 2.3.11.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
KRITERIA 2.3.12.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
KRITERIA 2.3.14.
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
KRITERIA 2.3.17.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
KRITERIA 2.4.1.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
KRITERIA 2.4.2.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti Puskesmas diselenggerakan di atas bangunan yang

permanen
Bangunan Puskesmas Memenuhi syarat lingkungan sehat
Data Ruangnan yang ada di puskesmas L. Sidoharjo sudah

memenuhi persayaratan minimal
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan dan nyamanan

berdasarkan denah bangunan puskesmas L. Sidoharjo
Bukti Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang

dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Adanya Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring. Foto

belum ada
Belum ada dokumen yang puskesmas buat dsini.

Surat permohonan Tenaga Kesehatan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Musi Rawas, No : 440/297/PKM-L/2018 tgl.
12 Juli 2018, perihal : Permohonan tenaga kesahatan.
Ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update
Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil

pelatihan
Kerangka acuan program orientasi,
Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Nomor : 800/61/KPTS/ PKM-L/2018 tentang Penetapan VISI,
MISI, TATA NILAI dan MOTO Di PUSKESMAS L. SIDOHARJO.
Tgl. 11 Januari 2018.
SOP Sosialisasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

Nomor : 440/122 /SOP/PKM-L/2018 Tanggal 16 Januari 2018
SOP PENINJAUAN KEMBALI TATA NILAI DAN TUJUAN

PUSKESMAS Nomor Dokumen : 440/123/SOP/PKM-L/2018
Tanggal 17 Januari 2018

Nomor : 800/62/KPTS / PKM-L /2018 Tentang Penilaian
Kinerja Oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
program. Tgl. 11 Januari 2018.
FAKTA DAN ANALISIS
SOP Pengarahan oleh kepala Puskesmas maupun oleh

Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab Nomor : 440 /123.a/ SOP/PKM-L/2018
tanggal 17 Januari 2018

Nomor : 800/19/KPTS/ PKM-L/2018 Tentang Monitoring
Kinerja di Puskesmas L. Sidoharjo. Tgl. 5 Januari 2018
Struktur Organisasi Program Promkes Puskesmas L.

Sidoharjo
Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor :

440/125/SOP/PKM-L/2018 Tanggal 16 Januari 2018
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
SOP AKUNTABILITA KINERJA PUSKESMAS Nomor Dokumen :

440/ 127.a / SOP/PKM-L/2018 Tanggal 17 Januari 2018
FAKTA DAN ANALISIS
Undangan rapat Minlok Lintas Sektor Nomor :

005/195/TGM/2018 Tanggal 22 Maret 2018 Perihal :
Undangan, Notulen rapat Linsek, Foto dokumen.
Komitment Lintas Sektor 5. Ikrar Komitment Lintas Sektor
Sebagai Wujud Dukungan Terhadap Akreditasi Puskesmas L.
Sidoharjo 6. Materi Paparan
SOP Komunikasi dan Koordinasi Pihak Terkait Nomor
Dokumen : 440/129.a/ SOP/PKM-L/2018 Tanggal 17 Januari
2018
SOP EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT Nomor Dokumen :

440/129.b/SOP/ PKM-L/2018 Tanggal 17 Januari 2018
FAKTA DAN ANALISIS
Keputusan Kepala UPT Puskesmas L. Sidoharjo Nomor :

800/74/KPTS/PKM-L/2018 TENTANG Pengendalian dokumen
di Puskesmas L. Sidoharjo.
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJONomor :

800/74/KPTS/PKM-L/2018 TENTANG PENGENDALIAN
DOKUMEN TATA NASKAH DI PUSKESMAS L. SIDOHARJO
FAKTA DAN ANALISIS

Undangan Mini Lokakarya Nomor : 440 /002/PKM-L/2018
Tanggal 6 Agustus 2018, Notulen Rapat Staf Puskesmas L.
Sidoharjo, Daftar hadir Rapat
Dokumentasi Pertemuan Pertemuan Staf Puskesmas L.

Sidoharjo
Jadwal Lokakaryamini Hasil Komunikasi Puskesmas L.

Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo
FAKTA DAN ANALISIS
Hasil kajian dan tindak lanjut gangguan dampak negatif

terhadap lingkungan
SOP KAJIAN DAMPAK NEGATIF KEGIATAN PUSKESMAS

TERHADAP LINGKUNGAN No. Dokumen :
440/251/SOP/PKM-L/2018 Tanggal 6 Maret 2018
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada dokumen yang bisa puskesmas tunjukkan.
Belum ada dokumen yang bisa puskesmas tunjukkan.
Ada pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan

kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
FAKTA DAN ANALISIS
Undangan rapat rapat pengelolaan anggaran Puskesmas

Nomor : 440/27.a /PKM-L/2018 Tanggal 9 Januari 2018,
Notulen dan Absen. Foto belum ada
Ada Buku Kas Umum, Realisasi Anggaran,adanya buku kas

pembantu, buku kas bank, Rekening Koran dan buku kas
tunai
Belum ada data atau dokumen yang buat oleh puskesmas

pada elemen penilaian ini.
FAKTA DAN ANALISIS
Hasil Audit Kinerja Pengelolaan Keuangan
FAKTA DAN ANALISIS

SOP Pengumpulan, Penyimpanan dan Pencarian kembali
Data No. Dokumen : 440/134/SOP/PKM-L/2018 Tanggal 18
Januari 2018
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti Sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban, Undangan, Notulen
absen dan foto
FAKTA DAN ANALISIS

Undangan Perihal Penyusunan Peraturan Internal Nomor :
440/51.a/ PKM-L/2018 Tanggal 12 Januari 2018, Absen,
Notulen dan Foto.
FAKTA DAN ANALISIS
Keputusan Kepala UPT Puskesmas L. Sidoharjo Nomor :

800/81/ KPTS/PKM-L/2018 Tentang Penetapan Pengelola
Kotrak Kerja Di Puskesmas L. Sidoharjo Tanggal 16 Januari
2018, Keputusan Kepala Upt Puskesmas L. Sidoharjo Nomor :
800/82/KPTS/PKM-L/2018 Tentang Penyelenggaraaan
Kotrak / Perjanjian Kerja Dengan Pihak Ketiga di Puskesmas
L. Sidoharjo Tanggal 16 JANUARI 2018. A.n : ...................
Perjanjian Kerjasam antara Puskesmas L. Sidoharjo dengan

Rumah Sakit umum Daerah dr. Shobirin Kabupaten Musi
Rawas Di Kota Lubuk Linggau tentang Pelayanan Kesehatan
Bagi pasien Umum, JAMINAN Kesehatan Nasional-Kartu
Indonesia Sehat (JKN-KIS), dan Jaminan Sosial Kesehatan
( JAMSOSKES ) Sumatera Selatan Semesta Nomor : 800/
/PKM-L/2018 nOMOR : 445/56/rsds/i/2018 Tanggal 4
JANUARI 2018, Surat Pemberitahuan Pembuangan sampah
Infeksius/jarum sutik/sampah medis Nomor :
445/110/PKML/2018 Tanggal 23 Februari 2018.. PKS dengan
Puskesmas Muara Beliti tentang Sampah Medis. No kontra
No : ===== Tdk ===== PKS.

RSUD dr. Shobirin Kabupaten Musi Rawas Di Kota Lubuk
Linggau tentang Pelayanan Kesehatan Bagi pasien Umum,
JAMINAN Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-
KIS), dan Jaminan Sosial Kesehatan ( JAMSOSKES ) Sumatera
Selatan Semesta Nomor : 800/ /PKM-L/2018 nOMOR :
445/56/rsds/i/2018 Tanggal 4 JANUARI 2018, Surat
Pemberitahuan Pembuangan sampah Infeksius/jarum
sutik/sampah medis Nomor : 445/110/PKML/2018 Tanggal
23 Februari 2018
FAKTA DAN ANALISIS

Rumah Sakit umum Daerah dr. Shobirin Kabupaten Musi
Rawas Di Kota Lubuk Linggau tentang Pelayanan Kesehatan
Bagi pasien Umum, JAMINAN Kesehatan Nasional-Kartu
Indonesia Sehat (JKN-KIS), dan Jaminan Sosial Kesehatan
( JAMSOSKES ) Sumatera Selatan Semesta Nomor : 800/
/PKM-L/2018 nOMOR : 445/56/rsds/i/2018 Tanggal 4
JANUARI 2018, Surat Pemberitahuan Pembuangan sampah
Infeksius/jarum sutik/sampah medis Nomor :
445/110/PKML/2018 Tanggal 23 Februari 2018
SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga No. Dokumen :

440/137/SOP/PKM-L/2018 Tanggal 18 Januari 2018
Tidak Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS
Program Kerja Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Keputusan Kepala Upt Puskesmas L. Sidoharjo Nomor :

800/82.b/KPTS/PKM-L/2018 tentang …………….
s.(KMP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Rekomendasi untuk Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli
Utara, karena puskesmas ini bangunan lama dan sangat jauh
dari syarat FKTP berdasarkan Permenkes No.75/2014 sehingga
banyak fasilitas yang tidak memenuhi kebutuhan disabilitas,
anak-anak, Laboratorium, ibu menyusui dan lain-lain, maka
kami usulkan agar pihak Dinkes segera menganggarkan dana
untuk pembangunan gedung baru sesuai standar yang
dipersyaratkan. Sementara kunjungan pasien cukup banyak ke
puskesmas ini.
SPAL tidak lancar/tidak jalan, air sering tergenang, dibelakang

gedung puskesmas ada sawah yang berawa-rawa, lahan yang
sempit dilokasi puskesmas berdiri.
REKOMENDASI
Ruang pojok ASI terletak dalam ruangan yang sempit dan
digabung dengan ruang Coldchain (Imunisasi), ruang ramah
anak tidak ada, toilet laki dan perempuan untuk pasien hanya
satu.
Masih banyak ruangan Yang belum terpenuhi, ruang tunggu

sempit, toilet hanya satu.
Ruangan sempit, tempat duduk khusus lansia belum

diakomodir, ruang bermain anak belum ada.
REKOMENDASI
Seharusnya semua dokumen yang menyangkut kegiatan

semuanya harus ada dan terdokumentasi dengan baik,
termasuk dalam sistem pengarsipan.
Seharuasnya dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

yang telah dilaksanakan.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Puskesmas harus melakukan evaluasi terhadap pemenuhan
tenaga dengan tenaga yang ada saat ini apa cukup baik dari
segi jenis tenaga, jumlah maupun kompetensi masing-masing
tenaga yang ada. Dan bagaimana rencana ke depannya apakah
perlu peningkatan kompetensi atau penambahan tenaga
sekiranya ada kekurangan tenaga dimaksud.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Seharusnya puskesmas menyusun kelengkapan file/berkas
masing-masing pegawai untuk semua pegawai dan setiap harus
dokumen yang lengkap dan dokumen terbaru harus
dimasukkan.
Seharusnya puskesmas menyususn rencana pengembangan

kompetensi/keterampilan/skill staf puskesmas, baik melalui
pendidikan dan pelatihan atau ikut seminar-seminar, workshop
dan lainnya.
Harus dilakukan evaluasi dan tindak-lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan atau seminar yang telah diikuti oleh pegawai
puskesmas.
REKOMENDASI
Harus ada kerangka acuan dan program orientasi yang disertai
bukti pelaksanaan program orientasi dan bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi yang dilakukan.
Seharusnya dibuat SOP yang mengatur tentang mekanisme

untuk mengikuti seminar dan diklat dan lain-lain.
REKOMENDASI
Seharusnya ada SK/Keputusan Kepala Puskesmas tentang Visi,
Misi, tujuan dan taat nilai RS.
Yang diminta dokumennya disini adalah SOP Pemberdayaan

Masyarakat dalam peran serta perencanaan program
puskesmas.
Seharusnya Puskesmas membuat/menyusun SOP tentang
peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas. Serta ada
bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan.
Yang diminta dokumennya disini adalah SOP Pemberdayaan

Masyarakat dalam peran serta perencanaan program
puskesmas.
REKOMENDASI
Seharusnya ada dokumen bukti pelaksanaan pengarahan yang

dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada penanggung-jawab,
penanggung-jawab kepada pelaksana baik melalui rapat
maupun dengan cara langsung dalam kegiatan konsultasi.
Yang harus ada dokumennya di puskesmas adalah SOP

Penilaian Kinerja seluruh staf puskesmas.
Seharusnya ada Keputusan Kepala Puskesmas tentang struktur

organisasi tiap program dan diketahui oleh yang bersangkutan
sebagai tugas dan tanggung jawabnya.
Disamping ada SOP pencatatan dan pelaporan harus disertai

juga dengan dokumen pencatatan dan pelaporan tentang
uraian tugas dan tanggung - jawabnya.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tepatnya dokumen yang dimintanya disini adalah SOP,

Kerangka acuan, pedoman penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab.
REKOMENDASI
Seharusnya puskesmas ada dokumen hasil loka karya mini
lintas program dan liontas sektor yang membahas identifikasi
dan peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan
programdan kegiatan puskesmas. Ini kalau memang lokminnya
benar-benar dilaksanakan oleh puskesmas.
Dokumentasi yang diminta disini adalah bukti pelaksanaan

komunikasi dengan pihak-pihak terkait yang bekerja sama
dengan puskesmas.
Dokumentasi yang diminta disini adalah bukti pelaksanaan

komunikasi dengan pihak-pihak terkait yang bekerja sama
dengan puskesmas dan evaluasi peran pihak terkait tersebut.
REKOMENDASI
Pihak puskesmas juga harus melengkapi dokumennya dengan
membuat dan menyusun pedoman UKM dan UKP serta SOP
Pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman.
Dokumen yang diharapkan ada dipuskesmas adalah panduan

penyusunan dokumen, panduan dan kerangka acuan dan SOP.
Tapi ini semua belum ada dokumennya di puskesmas.
REKOMENDASI
Yang diminta disini pihak puseksamas bisa

mendokumentasikan pelaksanaan komunikasi internal.
Seharusnya puskesmas ada dokumen pelaksanaan komunikasi

internal kalau kegiatan ini dilaksanakan.
Mana ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal kalau kegiatan ini tidak dilaksanakan. Seharusnya
puskesmas melakukan kegiatan ini supaya proses pelaksanaan
komunikasi internal terdokumentasi dengan baik.
REKOMENDASI
Disini puskesmas harus membuktikan telah dilakukan kajian
dampak negatif kegiatan yang dilakukan puskesmas terhadap
lingkungan.
Disini harus ada dokumen hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan
upaya pencegahannya oleh puskesmas.
REKOMENDASI
Puskesmas supaya menyusun rekam kegiatan pelaksanaan
pembinaan jaringan dan jejaring.
Kalau dokumen diatas ada seharusnya kegiatan ini bisa

dilakukan.
Kalau dokumen diatas ada seharusnya kegiatan ini bisa

dilakukan.
REKOMENDASI
Banyak hal yang bisa Kepala Puskesmas lakukan disini,
beberapa keterlibatan Kepala Puskesmas baik secara langsung
maupun tidak langsung dalam banyak kegiatan dipuskesmas.
Terutama dalam hal penyusunan anggaran, penyusunan RUK
dan RPK. Semua ini perlu pengarahan Kepala Puskesmas, dan
kegiatan lainnya yang dilaksanakan oleh puskesmas.
Tunjukkan dokumen eksternal tentang beberapa regulasi yang

mengatur masalah pengelolaan keuangan, sesuai sumber
pendanaan di puskesmas. Dokumen eksternalnya sangat
minim yang puskesmas ini miliki saat survei berlangsung.
Serharusnya puskesmas sudah melakukan audit internal

kinerja pengelola keuangan minimal 1 tahun sekali.
REKOMENDASI
Tim audit internal puskesmas harus melaksanakan audit
internal keuangan dan ada bukti pelaksanaannya.
REKOMENDASI
SOP yang disusun harus lengkap dan diurut sesuai dengan

urutan tindakan yang dilakukan.
REKOMENDASI
Yang perlu puskesmas dokumentasikan kepada sasaran
pengguna layanan adalah dengan menggunakan media seperti
brosur, leaflet poster dan lain-lain.
REKOMENDASI
Yang diminta adalah perturan internal karyawan sesuai dengan
visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas.
REKOMENDASI
Puskesmas belum membuat/mencantumkan SK Penetapan
Pengelola Kontrak kerja puskesmas ini dengan pihak ketiga.
Siapa orangnya sebagai pengelola. Seharusnya ada Keputusan
tentang penyelenggara kontrak /PKS dengan pihak ketiga.
Seharusnya puskesmas membuat kontrak/MOU/Perjanjian

Kerja Sama (PKS) dengan pihak ketiga untuk beberapa aktifitas
dipuskesmas yang pihak puskesmas sendiri tidak mungkin
mengerjakan sendiri kegiatan tersebut, sehingga
membutuhkan MOU/PKS dengan pihak lain yang dimaksud
disini.
Seharusnya puskesmas membuat kontrak/MOU/Perjanjian

Kerja Sama (PKS) dengan pihak ketiga untuk beberapa aktifitas
dipuskesmas yang pihak puskesmas sendiri tidak mungkin
mengerjakan sendiri kegiatan tersebut, sehingga
membutuhkan MOU/PKS dengan pihak lain yang dimaksud
disini.
REKOMENDASI
Puskesmas harus membuat/menyusun indikator dan standar
kinerja yang jelas dalam dokumen kontrak kerja atau Perjanjian
Kerja Sama atau MOU dengan pihak ketiga. Supaya jelas dan
tidak ada pihak-pihak yang dirugikan nantinya.
Fakta dan analisis ini muncul dan bisa dibuat/dilakukan apabila

puskesmas melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dan bila
ada indikator standar kinerja yang jelas yang disusun baru bisa
dilakukan monitoring dan evaluasi dari isi PKS tersebut.
Lengkapi dulu dokumen yang diminta.
Bisa ditindak lanjuti dan di monitor apabila dokumn kontrak

sudah dibuat, PKS sudah dilakukan. Puskesmas harus
melakukan kerja sama dengan berbagai pihak terlebih dahulu.
Baru bisa di tindak lanjuti dan dimonitor.
REKOMENDASI
Puskesmas dalam hal ini petugas penanggung-jawab barang
inventaris harus membuat program pemeliharaan barang
inventaris puskesmas dan bukti pelaksanaan program kerja
pemeliharaan.
Harap puskesmas menunjuk nama pengelola kebersihan

lingkungan
BAB.III. Peningkatan Mutu Pus
Kab/ Kota : Musi Rawas Sumatera Selatan
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6.
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab mutu,
Pedoman mutu puskesmas L.Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo,

Undangan No. 800/111/PKM/2018 Perihal Rapat kebijakan mutu
tanggal 6 januari 2018, absensi, notulen,foto
Keputusan Kepala UPT Puskesmas L.Sidoharjo No.

800/27/KPTS/PKM-L/2018 tentang Kebijakan Mutu
Undangan No.800/117/PKM/2018 Peihal Penggalangan Komitmen

Akreditasi,tanggal 12 januari 2018, absensi, notulen rapat, foto
FAKTA DAN ANALISIS
Rencana tahunan perbaikan mutu Puskesmas L.Sidoharjo
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen No.440/327/SOP/2018
tanggal 4 juli 2018, Undangan no. 800/124/PKM/2018 Perihal rapat
tinjauan manajemen, Absensi, Notulen rapat,
Hasil pertemuan rapat tinjauan manajemen puskesmas, tindak

lanjut dan evaluasi rekomendasi rapat tinjauan manajemen
FAKTA DAN ANALISIS
Keputusan Kepala UPT Puskesmas L.Sidoharjo

NO.800/KPTS/27/PKM-L/2018 tentang Kebijakan Mutu tanggal 8
januari 2018, uraian tugas penanggung jawab upaya Puskesmas,
undangan No 800/ 121/PKM/2018 tentang sosialisasi kebijakan dan
program mutu Puskesmas, notulen rapat, absensi,foto, bukti
pendistribusian uraian tugas
Undangan No.800/135/PKM/2018 Perihal Rapat Identifikasi pihak

terkait dan perannya dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas tanggal 22 januari 2018, absensi,notolensi,foto, uraian
tugas pihak-pihak terkait
Undangan No.005/195/TGM/2018 Perihal undangan tanggal 22

maret 2018, absensi, notulen,hasil pertemuan dengan lintas sektor
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti pengumpulan data kinerja analisis dan tindak lanjut
Keputusan Kepala UPT Puskesmas L.Sidoharjo No.

800/139/KPTS/2018 tanggal 22 januari 2018, uraian tugas tim audit,
Kerangka acuan kegiatan audit internal, SOP NO.440/339/SOP/2018,
rencana tahunan kegiatan audit, jadwal audit internal, Program
kerja tim audit internal
Laporan Audit Internal Puskesmas L.Sidoharjo

Temuan audit dan tindak lanjut, daftar pertanyaan audit internal
FAKTA DAN ANALISIS

Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas L.Sidoharjo No.
800/108/KPTS/PKM-L/2018 tentang Mekanisme mendapatkan
asupan pengguna terhadap kinerja Puskesmas tanggal 23 januari
2018,
Hasil SMD,2017,MMD,Kotak saran, Buku keluhan

masyarakat,Kuisioner identifikasi kebutuhan masyarakat
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut asupan pengguna terhadap

kinerja Puskesmas L.Sidoharjo
FAKTA DAN ANALISIS

SOP Tindakan korektif No. 440/327/PKM-L/2018 tanggal3
september 2018
SOP Tindakan Preventif No. 440/328/PKM-L/2018 tanggal3
september 2018
Tindak lanjut hasil pelayanan / progranm yang tidak sesuai
FAKTA DAN ANALISIS

Keputusan Kepala UPT Puskesmas L.Sidoharjo
No.800/138/KPTS/PKM-L/2018 tentang Kaji Banding Puskesmas
L.Sidoharjo tanggal 27 juli 2018, SOP Kaji Banding No.
440/176/SOP/PKM-L/2018 tanggal 22 januari 2018, Kerangka acuan
Instrumen Kaji
kaji banding. Banding
SOP Upaya kesehatan
Kaji bnading. masyarakat PuskesmasTgl.
No ; 440/176/SOP/PKM-L/2018.
L.Sidoharjo
22 Januari 2018.
Laporan kegiatan kaji banding ke Puskesmas Pangkalan Balai, foto,

surat perintah nomor 090/21/PKM-L/JKN/2018 tanggal 31 juli 2018,
Surat permohonan kaji banding Dinkes kab Musi Rawas kepada
Kadinkes Kabupaten Banyu Asin No.440/607/KES/VII/2018 tanggal
13 juli 2018
Hasil pelaksanaan kaji banding
Rencana tindak lanjut Kaji banding

Laporan pelaksanaan perbaikan
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding

REKOMENDASI
Uraian tugas, wewenang, dan tanggung-jawab supaya dijabarkan

dan diuraikan secara jelas dan terinci. Supaya yang bersangkutan
bisa melaksanakan tupoksinya dengan baik.
Supaya dokumen tentang pedoman mutu dan kinerja puskesmas

dibuat secara lengkap dan terinci. Supaya mudah diterapkan dalam
pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Buat dokumen SK sesuai dengan yang diminta yaitu SK. Kepala

Puskesmas tentang kebijakan mutu. Ini yang diminta.
Puskesmas supaya melengkapi dokumennya dengan dokumen lain

seperti, foto dokumen, bukti dokumen yang di tanda tangani
bersama berupa pernyataan tertulis dari seluruh pegawai
puskesmas.
REKOMENDASI
Yang diminta disini adalah rencana tahunan program/ kegiatan

perbaikan mutu dan kinerja puskesmas, dan dokumen lain yang
berhubungan dengan penilaian kinerja di puskesmas.
Tunjukkan bukti-bukti pelaksanaan kegiatan mutu dan kinerja

puskesmas, disertai dokumen berupa notulen manajemen dan lain-
lainnya.
Lampirkan hasil-hasil pertemuan timmanajemen mutu serta
rekomendasi yang dikeluarkan. Lakukan hal ini secara berkala.
Tindaklanjut bisa dilaksanakan apabila memang ada pelaksanaan

kegiatan yang disertai dengan dokumen pelaksanaannya.
REKOMENDASI
Mulai dari kepala puskesmas, penanggung jawab program sampai

pelaksana kegiatan memahami peran tugas masing-masing dalam
peningkatan mutu.
Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
Lengkapi dokumen berupa notulen rapat Yang menunjukkan

adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk
perbaikan. Rencana program perbaikan mutu dan bukti
pelaksanaannya.
REKOMENDASI
Puskesmas harus membuat laporan kinerja dan analisis data
kinerja. Apakah mencapai sasaran-sasaran yang telah ditetapkan
dan dilakukan evaluasi.
Buat SOP audit internal, pembentukan tim audit internal serta

pelatihan tim audit internal dan program kerja audit internal yang
terinci dan urut.
Dokumen yang diminta disini adalah laporan hasil audit internal

yang dilakukan oleh puskesmas.
Puskesmas seharusnya membuat laporan tindak lanjut temuan
audit internal berdasarkan hasil audit internal yang dilakukan
puskesmas.
REKOMENDASI
Isi SOP supaya disesuaikan dengan mekanisme yang dilakukan

dalam prosedur tersebut disini yang diminta adalah SOP kinerja
puskesmas.
Puskesmas harus mendokumentasikan bukti pelaksanaan survei

atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat.
Ada laporan analisis dan tindak lanjut terhadap asupanyang

dilakukanoleh puskesmas.
REKOMENDASI
Buat dan susun SOP sesuai dengan urutan kerja dari SOP tersebut.
Hindari pembuatan SOP asal jadi karena salah satu langkah kerja
yang harus dilakukan oleh pemberi layanan.
Buat dan susun SOP sesuai dengan urutan kerja dari SOP tersebut.
Hindari pembuatan SOP asal jadi karena salah satu langkah kerja
yang harus dilakukan oleh pemberi layanan.
Yang dimnta dokumennya disini adalah Bukti pelaksanaan tindak
lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai dalammemberikan
pelayanan kepada pengguna pelayanan itu sendiri.
REKOMENDASI
Buat kerangka acuan yang jelas tentanmg rencana kaji banding
yang dilakukan kaji banding ke puskesmas …. Yang dituju.
Susun selengkap mungkin instrumen atau kuisioner kaji banding
sesuai dengan bidang yang mau dilakukan kaji banding.
Buat dokumen pelaksanaan kaji banding selengkap-lengkapnya

sesuai dengan program apa yang mau dijadikan objek untuk kaji
banding.
Lakukan analisis secara mendalam terhadap hasil dari kaji banding

yang puskesmas lakukan.
Buat dokumen yang lengkap tentang rencana tindak lanjut dari
hasil kaji banding yang telah dilaksanakan.
BuaT dokumen pelaksanaan tindak lanjut dari kegiatan kaji banding
yang sudah dilakukan.
Lakukan evaluasi terhadap hasil kaji banding dan lakukan tindak

lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Surveior : dr. Nadiah Mansyur.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
KRITERIA 4.1.2.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 4.2.1.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.2.2.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 4.2.3.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
KRITERIA 4.2.4.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
KRITERIA 4.2.6
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
KRITERIA 4.3.1.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen bukti catatan hasil identifikasi dan analisis
kebutuhan kegiatan UKM serta rencana kegiatan UKM, tetapi
analisisnya tidak lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. Akan
tetapi analisisnya kurang tajam dan belum menunjukkan
kaidah analisis yang benar (PDCA).
Ada dokumen bukti pelaksanaan pembahasan, hasil

pembahasan, tindak lanjut pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran, akan tetapi tidak
lengkap.
Ada dokumen bukti tindak lanjut dan evaluasi perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan akan tetapi belum
maksimal.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil identifikasi permasalahan pelaksanaan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,/kebijakan pemerintah,
pengembangan teknologi dan perubahan pedoman/acuan
yang terkait dengan pelayanan Puskesmas yang misalnya
dapat dilakukan dalam lokmin perencanaan pada awal
tahun, namun tidak lengkap.
Tidak ada dokumen hasil identifikasi peluang-peluang

inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi masalah tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi maupun
pedoman/acuan.
Tidak ada dokumen bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektoral terkait.
Tidak ada dokumen bukti-bukti perencanaan, pelaksanaan,

monitoring dan evaluasi program inovasi.
Ada dokumen bukti pelaksanaan dan evaluasi hasil program

inovasi telah dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan
petugas yang bertanggung jawab dengan mengecek
kompetensi petugas, tetapi belum lengkap.
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan setiap UKM tetapi, daftar tilik evaluasi
tidak ada.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen bukti evaluasi tentang kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program dan lintas
sektoral terkait tetapi belum maksimal.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan pelaksanaan UKM,
tetapi belum lengkap.
Ada dokumen bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi

ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan tetapi
tidak lengkap.
Ada dokumen hasil identifikasi permasalahan dan hambatan

pelaksanaan kegiatan, akan tetapi belum semua
permasalahan teridentifikasi dengan benar yang
kemungkinan besar karena teknik nya belum dikuasai dengan
benar.
Ada dokumen bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut dengan bukti PDCA tetapi
teknik analisis nya belum benar.
Ada dokumen rencana tindak lanjut perbaikan terhadap

masalah yang dianalisis dengan bukti PDCA, tetapi belum
lengkap.
Ada dokumen bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap

tindak lanjut perbaikan dengan bukti PDCA, tetapi kurang
lengkap.
Ada dokumen bukti analisis keluhan dengan bukti PDCA

tetapi tidak lengkap.
Ada dokumen bukti penyampaian informasi tentang umpan

balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
Ada dokumen hasil pengumpulan data berdasarkan indikator

yang ditetapkan untuk tiap UKM tetapi teknik pengumpulan
data belum benar.
Ada dokumen hasil analisis pencapaian indikator untuk
kegiatan tiap UKM tetapi teknik analisis nya belum sesuai.
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Perbaiki dan lengkapi pencatatan dan analisis dengan metode
analisis yang benar berdasarkan skala prioritas yang
selanjutnya untuk dijadikan sebagai masukkan penyusunan
kegiatan UKM, yang dibuktikan dengan adanya DRAFT rencana
kegiatan UKM.
REKOMENDASI
Penajaman analisis dengan proses PDCA dengan benar. Untuk
iru keterampilan analisis ini harus dimiliki oleh semua petugas
Puskesmas khususnya para pelaksana dan penanggung jawab
UKM, penanggung jawab program, ka. TU dan Ka. Puskesmas.
Sebaiknya analisis dilakukan secara tim.
Pembahasan hendaknya dilakukan secara komprehensif,

dengan melibatkan semua fihak lintas program dan jika perlu
lintas sektor terkait dengan memperlihatkan bukti tertulis yang
berisi : 1.
Undangan pembahasanan, kapan dan dimana pembahasan
dilakukan, 2.
Siapa saja yang ikut pembahasan berupa daftar hadir, 3.
Notulen/laporan yang berisi proses dan hasil/kesimpulan
pembahasan serta tindak lanjut yang akan dilaksanakan,
4. Foto-foto dan bukti
rekaman kegiatan lainnya.
Perbaiki tindak lanjut dan evaluasi perbaikan rencana dan

pelaksanaan kegiatan. Untuk itu dilampirkan juga dokumen
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan sebelum adanya
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program dan
sesudah pembahasan hasil analisis umpan balik tsb.
REKOMENDASI
Lengkapi identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
yang dilakukan dalam lokmin perencanaan pada awal tahun
dengan memperbaiki metode dan teknik identifikasi
permasalahan. Untuk itu perlu bukti tertulis kegiatan ini yang
merekam cara : 1.
Mengidentifikasi permasalahan dengan metode antara lain
brainstorming, 2.
Menentukan masalah prioritas antara lain dengan USG, 3.
Mencari penyebab masalah dengan antara lain metode diagram
Ischikawa/tulangan ikan, 4.
Menentukan alternatif pemecahan masalah dengan metode
apapun yang dikuasai.
Identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan

kegiatan hendaknya lebih spesifik, yang berdasarkan
pembahasan K.4.1.3. EP.1 diatas. Seperti diketahui peluang
-peluang inovatif sangat dibutuhkan perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan yang ditemui atau
tidak tercapainya kinerja maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi maupun pedoman/acuan.
Pembahasan peluang inovatif melalui forum komunikasi

dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program, dan lintas
sektor harus dilakukan dengan bersungguh-sungguh,
berazaskan kemitraan : tranparan, kesetaraan dan saling
menguntungkan. Pembahasan ini harus dibuktikan dengan
dokumen pembahasan yang valid.
Lengkapi tatalaksana inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas yang dimulai dari perencanaan, pelaksanaan dan
monitoring evaluasi yang disusun secara terpadu dan
komprehensif dengan keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait. Meningkatkan inovasi dalam tata kelola UKM
Puskesmas. Hal ini harus bisa dibuktikan dengan dokumen yang
valid.
REKOMENDASI
Lengkapi kompetensi pelaksana UKM melalui pembahasan
bersama yang perlu dibuktikan dengan dokumen kompetensi
pelaksana UKM dan dibandingkan dengan dokumen
pelaksanaan kegiatan, sehingga dapat diperoleh pelaksana
UKM yang betul-betul kompeten untuk mengemban tugas tiap
jenis UKM yang dimaksud.
Susun terlebih dahulu instrumen/daftar tilik sebelum

melakukan monitoring dan evaluasi apapun kegiatan yang
dikerjakan, harus sehingga hasil monitoring dan evaluasi benar-
benar valid dan terukur. Instrumen ini harus dilampirkan
didalam dokumen akreditasi. Kemudian tindaklanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan berdasarkan hasil evaluasi yang
dilakukan.
REKOMENDASI
Perbaiki sistem evaluasi kejelasan informasi yang disampaikan
kepada sasaran, lintas program dan lintas sektoral, dengan
menyusun instrumen evaluasi kejelasan informasi tsb.
REKOMENDASI
Siapkan instrumen evaluasi terhadap akses masarakat dan/atau
sasaran terhadap pelaksanaan kegiatan UKM terlebih dahulu
sebelum melakukan evaluasi.
Lengkapi pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran dan

tempat pelaksanaan tsb dengan mempersiapkan
instrumen/daftar tilik evaluasi.
Lengkapi identifikasi permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan dengan kerja secara tim mempergunakan
teknik brainstorming/curah pendapat sehingga permasalahan
dan hambatan yang teridentifikasi secara maksimal.
Perbaiki teknis analisis dengan cara sbb :
1. Menentukan masalah prioritas antara lain dengan USG,
2. Mencari penyebab masalah dengan antara lain metode
diagram Ischikawa/tulang ikan,
3. Menentukan alternatif pemecahan masalah
dengan metode apapun yang dikuasai.
Perbaiki teknik merencanakan tindak lanjut berdasarkan hasil

analisis permasalahan yang telah dilakukan. Keberhasilan
rencana tindak lanjut sangat tergantung kepada teknik
pemecahan permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.
Lengkapi teknik evaluasi keberhasilan tindak lanjut dengan

menyusun instrumen/daftar tilik evaluasi ybs secara cermat.
Perbaiki teknik analisis nya, dengan berpedoman kepada cara

analisis di K.4.1.3. EP.1.
Lengkapi dokumen bukti penyampaian informasi tentang

umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
Perbaiki teknik pengumpulan data, dengan teknik manajemen

data yang benar.
Perbaiki teknik analisis dengan teknik manajemen data yang

benar.
BAB.V. KePemimpinan dan Manajemen Program P

Surveior
KRITERIA 5.1.1.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
KRITERIA 5.1.6.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
KRITERIA 5.2.1.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
KRITERIA 5.3.1.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan

tugas integrasi.
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
KRITERIA 5.4.2.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.5.1.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
KRITERIA 5.5.2.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
KRITERIA 5.6.1.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas

hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
KRITERIA 5.7.1.
KRITERIA 5.7.2.
B.V. KePemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil analisis kompetensi para
penanggung jawab/koordinator program UKM, tetapi
masih bersifat umum dan belum menyangkut
kompetensi dalam memfasilitasi masyarakat untuk
menuju masyarakat mandiri untuk hidup sehat yang
masyarakatnya dapat mengetahui permasalahan
kesehatan yang ada dilingkungan nya berada serta
menyusun langkah solusi/tindak lanjutnya.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen SK/kebijakan Kepala Puskesmas tentang
kewajiban Penanggung jawab maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan mengikuti program orientasi.
Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan yang berupa
laporan pelaksanaan orientasi tetapi tidak lengkap
karena kegiatam orientasi nya belum dikemas secara
komprehensif.
Ada dokumen hasil evaluasi dan tidak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab dan
Pelaksanan UKM Puskesmas yang baru ditugaskan,
tetapi tidak lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor untuk
memastikan bahwa informasi tersebut dipahami
dengan baik, tetapi belum lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen bukti pelaksanaan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada
Pelaksana dalam melaksanakan kegiatan, tetapi belum
lengkap.
Ada dokumen bukti pembinaan yang meliputi
penjelasan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
yang berlaku, dan ditanyakan kepada pelaksana
pembinanaan tsb meliputi apa saja, tetapi belum rinci.
Ada dokumen bukti pembinaan yang dilakukan sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan, tetapi belum secara
periodik.
Ada dokumen bukti adanya kesepakatan tentang

kejelasan peran lintas program dan lintas sektor yang
sesuai dengan pedoman penylenggaraan UKM
Puskesmas yang dibahas pada lokmin lintas progrm dan
lokmin lintas sektor, tetapi belum unruk semua jenis
UKM.
Ada dokumen bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor terkait, tetapi tidak lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM, tetapi belum lengkap.
Ada dokumen hasil pelaksanaan analisis risiko oleh

Penanggung jawab dan Pelaksana UKM, tetapi metode
dan teknik kurang lengkap.
Ada dokumen rencana pencegahan dan minimalisasi

risiko yang disusun Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM berdasarkan analisis PDCA, tetapi masih terbatas
pada risiko dari pelayanan medis.
Ada dokumen bukti pelaksanaan upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko, tetapi belum untuk semua jenis
pelayanan UKM esensial dan pengembangan..
Ada dokumen hasil evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko, tetapi belum
benar.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen bukti keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan SMD, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas,
tetapi baru sebagian.
Ada dokumen bukti kegiatan pelaksanaan UKM yang

bersumber daya masyarakat tetapi belum ada
kontribusi swasta.
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil kajian kebutuhan masyarakat sudah
dilakukan, tetapi tidak lengkap.
Ada dokumen hasil kajian kebutuhan dan harapan

sasaran tetapi kurang lengkap.
Ada dokumen bukti lokmin penyusunan RUK yang salah

satu agendanya pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat dan harapan sasaran sebagai dasar
penyusunan RUK, tetapi kurang lengkap.
Ada dokumen bukti lokmin penyusunan RPK yang salah
satu agendanya pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat dan harapan sasaran sebagai dasar
penyusunan RPK, tetapi kurang lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring UKM dan
di cross check kepada penanggung jawab, tetapi tidak
ada instrumen monitoringnya..
Ada dokumen bukti pembahasan dan rekomendasi hasil

monitoring secara komprehensif tetapi kurang lengkap.
Ada dokumen bukti pelaksanaan lokmin bulanan dan

lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan, akan tetapi
pembahasannya kurang mendalam.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen isi uraian tugas yang berisi tugas, taggung
jawab dan kewenangan, tetapi belum lengkap.
Ada dokumen kelengkapan isi uraian tugas tiap

karyawan yang berisi tugas pokok dan tugas integrasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil monitoring Kepala Puskesmas
terhadap penganggung jawab/koordinator UKM dalam
pelaksanaan uraian tugas mereka, tetapi belum
terstruktur.
Ada dokumen hasil monitoring Penanggung jawab UKM
terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uaraian
tugas mereka, tetapi belum terstruktur.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen SK kepala Puskesmas tentang periode
kajian ulang uraian tugas, dan di cross check dengan
menanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian
tugas, tetapi kajian ulang uraian tugas baru
dilaksanakan setahun sekali.
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan kajian ulang

terhadap uraian tugas dan hasil tinjauan ulang sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh Penanggung jawab
dan Pelaksana UKM.
Belum ada dokumen bukti revisi uraian tugas yang

diperlukan yang berdasarkan kajian uraian tugas.
Belum ada dokumen penetapan uraian tugas yang

sudah direvisi yang ditetapkan Kepala Puskesmas yang
diusulkan oleh penanggung jawab UKM yang sesuai
dengan hasil kajian.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen bukti hasil identifikasi pihak-pihak terkait
baik lintas program maupun lintas sektor dan peran
aktif masing-masing dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi tidak lengkap.
Ada dokumen uraian masing-masing peran lintas

program terkait untuk tiap program Puskesmas, tetapi
belum lengkap.
Ada dokumen uraian peran masing-masing lintas
sektor terkait untuk tiap program Puskesmas, tetapi
belum lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor dslsm pelaksanaan kegiatan
UKM, tetapi belum mendalam.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen bukti penyimpanan dan pengendalian
arsip catatan atau rekaman perencanaan dan
penyelenggaraan yang merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan, tetapi hanya sebagian belum menyeluruh.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil monitoringsesuai dengan ketentuan
yang berlaku, yang di cross check kepada penanggung
jawab bagaimana pelaksanaan monitoring dilakukan,
akan tetapi metode dan teknik nya belum sesuai.
Ada dokumen hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring, tetapi belum dilakukan setiap
tahun.
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada dokumen bukti evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil monitoring dan bukti tindak lanjut
monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM,
tetapi belum terukur.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada dokumen bukti pelaksanaan pengarahan kepada
pelaksana, dan dicross check pada pelaksana kegiatan
tsb akan tetapi belum sistematis.
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi kinerja tiap program UKM.
Ada dokumen bukti pelaksanaan pertemuan penilaian

kinerja, tetapi pembahasan kurang tajam.
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Lakukan analisis kompetensi terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM penting untuk dilaksanakan secara
benar, terstruktur dan berkelanjutan mengingat tugasnya
sebagai penanggung jawab UKM yang banyak terlibat dalam
memfasilitasi peran serta masyarakat dimana kondisi
masyarakat yang cepat berubah secara dinamis sesuai
dengan perkembangan teknologi terutama komunikasi dan
kondisi sosial budaya masa kini.
REKOMENDASI
Perbaiki SK agar sesuai dengan kaidah penyusunan SK yang
berlaku. Lakukan analisis uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang penanggungjawab dan para pelaksana UKM
terlebih dahulu agar dokumen SK kebijakan tsb up to date.
Kemas ulang kegiatan orientasi tsb sbb :
1. Mengidentifikasi kompetensi yang
harus dimiliki Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugasnya.
2. Menyusun langkah-langkah dan jadual
pelaksanaan orientasi tsb.
3. Menyusun semacam bukti pelaksanaan
orientasi (bisa berupa buku harian) yang berfungsi sebagai
kontol pelaksanaan kegiatan orientasi tsb.
4. Perlu keterlibatan aktif Kepala Puskesmas,
Kasubbag TU dan atasan langsung peserta orientasi dalam
pelaksanaan orientasi tsb sebagai penanggung jawab,
pengarah dan pembimbing dalam pencapaian orientasi tsb
dalam meningkatkan kinerja UKM Puskesmas dimasa depan.
5.
Memungkinkan peserta orientasi untuk memberikan
masukan dalam pelaksanaan orientasi.
Perbaiki teknik evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

orientasi Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
yang baru ditugaskan, dengan menyusun check list/daftar
tilik evaluasi terlebih dulu yang akan memandu apa yang
harus dievaluasi sehingga hasil evaluasi akurat.
REKOMENDASI
Perbaiki metode dan teknik evlaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
REKOMENDASI
Lengkapi isi dokumen bukti pembinaan tsb harus
menunjukkan dengan jelas proses pembinaan yang berupa
berita acara pembinaan.
Dokumen bukti pembinaan tsb harus menunjukkan kegiatan
yang terperinci baik berupa pembinaan, reward dan
punishment.
Perbaiki metode dan teknik pembinaan yang dilakukan

secara periodik yang sesuai dengan jadwal yang disepakati
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Lengkapi kesepakatan tentang kejelasanan peran lintas

program dan lontas sektor terkait untuk semua jenis UKM
esensial dan pengembanan.
Perbaiki metode dan teknik evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor, dengan menyusun
checklist/daftar tilik evaluasi terlebih dahulu sehinggahasil
evaluasi dapat dipertanggung jawabkan dan dipertanggung
gugatkan.
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen hasil identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dengan
keterlibatan aktif masyarakat dalam mengidentifikasi risiko
tsb.
Perbaiki metode dan teknik analisis risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan,
yang dibahas bersama dengan metode PDCA yang benar.
Perbaiki teknik perencanaan upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko diluar risiko akibat pelyanan medis,
terutama faktor lingkungan, peralatan dan lain-lain yang
tidak aman.
Laksanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko untuk

semua jenis UKM esensial dan pengembangan.
Perbaiki metode dan teknik evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko dengan menyusun
checklist/daftar tilik evaluasi yang ditunjang dengan
dokumen bukti pelaksanaan.
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen bukti keterlibatan masyarakat dalam
pengelolaan UKM Puskesma , yang berupa perencanaan,
pelasanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
UKM Puskemas.
Mulai mencari kontribusi swasa sebagai sumber dalam

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi kajian kebutuhan masyarakat tsb, dengan secara
bertahap memberikan bimbingan kepada masyarakat
melakukan survei (SMD dan MMD) kebutuhan yang dapat
menunjukkan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kegiatan UKM yang sebenarnya diperlukan dalam
mewujudkan masyarakat mandiri untuk hidup sehat,
sehingga hasilnya dapat di analisis dengan benar.
Lengkapi kajian kebutuhan dan harapan masyarakat tsb,

dengan secara bertahap memberikan bimbingan kepada
masyarakat melakukan survei (SMD dan MMD) kebutuhan
yang dapat menunjukkan kebutuhan dan sasaran
masyarakat akan pelayanan kegiatan UKM yang sebenarnya
diperlukan dalam mewujudkan masyarakat mandiri untuk
hidup sehat, sehingga hasilnya dapat di analisis dengan
benar.
Lengkapi perbaikan metode dan teknik pembahasan hasil

kajian kebutuhan dan harapan dalam penyusunan RUK.
Perbaiki metode dan teknik pembahasan hasil kajian
kebutuhan dan harapan dalam penyusunan RPK.
REKOMENDASI
Perbaiki dokumen bukti pelaksanaan monitoring dengan
menyusun instrumen monitoring.
Lakukan pembahasan hasil monitoring secara komprehensif

dan lengkap untuk setiap kegiatan UKM Puskesmas.
Tingkatkan pembahasan penyesuaian rencana kegiatan

bersama sama dengan lintas program dan lintas sektoral
terkait.
REKOMENDASI
Lakukan kajian uraian tugas secara berkala dan
berkesinambungan.
Lakukan kajian uraian tugas secara berkala dan

berkesinambungan.
REKOMENDASI
Sempurnakan pelaksanaan dengan menyusun instrumen
monitoring yang berupa checklist/daftar tilik terhadap
penanggung jawab UKM dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas.
Sempurnakan pelaksanaan dengan menyusun instrumen
monitoring yang berupa checklist/daftar tilik terhadap
pelaksana UKM dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas yang dilakukan oleh penanggung jawab UKM.
REKOMENDASI
Menambah periode kajian ulang uraian tugas secara
periodik minmal 2 kali setahun.
Lakukan kajian ulang terhadap uraian tugas yang dilengkapi

dengan bukti pelaksanaannya yang secara rutin 2-4 kali
setahun, yang hanya bisa dilakukan dengan pelaksanaan
kajian yang benar dan berdasarkan kaidah pegkajian yang
berlaku.
Revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian jika perlu.
Tetapkan perubahan uraian tugas oleh Kepala Puskesmas

apabila ada perubahan uraian tugas berdasarkan kajian.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti hasil identifikasi peran aktif pihak terkait baik
lintas program maupun lntas sektoral dalam pelaksanaan
UKM.
Lengkapi uraian peran lintas program untuk tiap program

UKM Puskesmas melalui pembahasan bersama antara
penanggung jawab UKM dengan lintas program terkait.
Lengkapi uraian peran lintas program untuk tiap program
UKM Puskesmas melalui pembahasan bersama antara
penanggung jawab UKM dengan lintas sektor terkait.
REKOMENDASI
Lakukan pembahasan mendalam dalam melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan dengan terlebih dahulu menyusun checklist
evaluasi agar evaluasi berjalan sebagai mana mestinya.
REKOMENDASI
Simpan dan kendalikan seluruh catatan dan rekaman hasil
REKOMENDASI
Lakukan perbaikan metode dan teknik monitoring dengan
terlebih dahulu menyusun instrumen checklist monitoring
secara tim.
Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring setiap

tahun.
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas setiap tahun.
REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM untuk perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatann melalui peningkatan pengetahuan
dan keterampilan teknik analisis dengan metode PDCA bagi
seluruh staf Puskesmas.
REKOMENDASI
Berikan arahan yang diberikan penanggung jawab UKM
kepada para pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan secara
sistematis dan terstruktur.
Agar penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian

secara periodik dan menyeluruh terhadap pencapaian
kinerja.
Pertemuan untuk pembahasan hasil penilaian kinerja

dengan Kepala Puskesmas baiknya dilakukan setiap bulan,
yang hasilnya dibahas pada lokaktya bulanan Puskesmas.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M

Surveior : dr. Nadiah Mansyur.
KRITERIA 6.1.1.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5.
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen rencana program mutu dan kinerja yang memuat
rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM tetap
belum lengkap.
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan PDCA dan hasil kegiatan

inovatif yang dilakukan tetapi belum sepenuhnya diberikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektoral terkait
untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
tindaklanjutnya tetapi pembahasan masih bersifat superfisial
dan belum mendalam.
Ada dokumen bukti pertemuan penyusunan rencana perbaikan

kinerja dan tindak lanjutnya berdasarkan hasil analisis kinerja
tetapi analisis nya belum mendalam.
Ada dokumen bukti kegiatan PDCA yang dilakukan, tetapi belum

dilakukan oleh masing-masing program UKM dan belum secara
berkesinambungan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan
lintas sektor, akan tetapi belum menunjukkan keterlibatan
lintas program dan lintas sektoral dalam monitoring dan
evaluasi kinerja.
Belum ada dokumen notulen rapat lokakarya mini, akan tetapi

belum ada saran inovatif untuk perbaikan kinerja dari lintas
program dan lintas sektoral terkait.
Belum ada dokumen bukti keterlibatan lintas program dan lintas

sektor pada penyusunan perbaikan kinerja dalam lokakarya mini
monitoring dan evaluasi penilaian kinerja serta tidak lanjutnya.
Belum ada dokumen bukti keterlibatan aktif lintas program dan

lintas sektoral dalam kegiatan perbaikan kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada dokumen bukti pelaksanaan survei dan dokumen
bukti masukan dari tokoh masyarakat, LSM maupun sasaran
untuk perbaikan kinerja.
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan pertemuan dengan

tokoh masyarakat, LSM dan sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja UKM.
Belum ada dokumen bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh

masyarakat, LSM dan wakil sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja UKM.
Ada dokumen bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan

sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi masih
minim.
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada dokumen rencana kaji banding yang fokus nya pada
peningkatan kinerja Puskesmas.
Belum ada dokumen instrumen kaji banding yang mengenai

perbaikan dan peningkatan kinerja UKM, yang dipergunakan
dalam pelaksanaan kaji banding sehingga dapat diperoleh kaji
banding yang dapat meningkatkan kinerja UKM Puskesmas.
Ada dokumen bukti Pelaksanaan kegiatan kaji banding yang

sudah dilakukan tetapi masih tentang akreditasi Puskesmas.
Belum ada dokumen bukti analisis hasil kaji banding yang

mengidentifikasi peluang perbaikan kinerja.
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
Belum ada dokumen bukti evaluasi kegiatan kaji banding.

Belum ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
M).
REKOMENDASI
Lengkapi penyusunan rencana perbaikan kinerja harus
terintegrasi dengan perencanaan mutu Puskesmas, bagaimana
konsep pelaksanaannya?
Tingkatkan pemberian yang seluas-luasnya kepada pelaksana,

lintas program dan lintas sektoral untuk mewujudkan peluang
inovasi untuk perbaikan kinerja berdsarkan metode PDCA yang
dilakukan masing-masing pelaksana dan penanggung jawab UKM.
REKOMENDASI
Tingkatan pembahasan capaian kinerja dan upaya tindak
lanjut/perbaikan yang perlu dilakukan harus menyeluruh dan
komprehensif, dengan bukti dokumen pertemuan yang berupa :
1.
Undangan pembahasanan, kapan dan dimana pembahasan
dilakukan,
2. Siapa saja yang ikut pembahasan berupa daftar hadir,
3. Notulen/laporan yang berisi proses dan hasil/kesimpulan
pembahasan serta tindak lanjut yang akan dilaksanakan,
4. Foto-foto atau bukti
pelaksanaan kegiatan UKM lainnya.
Sempurnakan penyusunan rencana perbaikan kinerja yang

berdasarkan analisis kinerja yang mendalam.
Lakukan perbaikan kinerja oleh masing-masing UKM secara

berkesinambungan dengan teknik PDCA yang benar, yang bisa
dibuktikan dengan dokumen perbaikan kinerja yang valid dan
berkesinambungan.
REKOMENDASI
Tingkatkan keterlibatan lintas program dan lintas sektoral dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja secara
berkesinambungan pada lokakaryamini bulanan ( 12 kali
pertahun) dan lokakarya mini tribulan (4 kali setahun). Hal ini
harus dibuktikan dalam dokumen/notulen proses pertemuan tsb.
Saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor terkait

hendaknya mulai diberikan kesempatan yang seluas-luasnya,
yang dibuktikan melali dokumen tertulis.
Wujudkan peran aktif lintas program dan lintas sektor pada

penyusunan rencana perbaikan kinerja dalam lokakarya mini
monitoring dan evaluasi penilaian kinerja Puskesmas serta tindak
lanjutnya agar kinerja Puskesmas khususnya UKM lebih
meningkat.
Tingkatkan peran aktif lintas program dan lintas sektor dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja agar kinerja Puskesmas khususnya
UKM lebih meningkat.
REKOMENDASI
Puskesmas harus melakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya perbaikan kinerja, yang dimulai dengan
menyusun instrumen survei terlebih dahulu. Setelah instrumen
disusu secara tim, maka dilakukan uji coba terlebih dulu untuk
mengetahui kekurangan iem yang mau dipotret , yang kemudian
diperbaiki dulu , yang kemudian baru dapat dipakai pada
pelaksanaan survei.
Pertemuan bersama tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja harus dibuktikan melalui dokumen
pelaksanaan pertemuan tersebut.
Bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan

wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM
merupakan bukti bahwa keterlibatan tersebut memang telah
terjadi, oleh karena itu ini harus diwujudkan.
Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja UKM harus ada kalau hal ini telah
dilakukan di Puskesmas.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Revisi penyusunan rencana kaji banding peningkatan kinerja,
dengan membandingkan kinerja UKM kita dengan kinerja UKM
Puskesmas yang akan didatangi, terutama kinerja UKM kita yang
rendah/lemah. Dengan demikian kita bisa memilih Puskesmas
mana yang menjadi sasaran kaji banding sehinggahasil kaji
banding tsb bisa menaikkan kinerja kita dengan memperoleh
pembelajaran dari pencapaian kinerja Puskesmas sasaran yang
kinerja nya lebih baik dari kita.
Susun instrumen kaji banding perbaikan kinerja terlebih dulu

sebelum melakukan kaji banding, agar out put kaji banding dapat
diperoleh sesuai dengan harapan dan kebutuhan dalam
perbaikan kinerja.
Lakukan pelaksanaan kaji banding yang harus sesuai dengan

rencana kaji banding dengan mempergunakan instrumen yang
telah disusun. Didalam pelaksanaan kaji banding perlu digali
informasi yang seluas-luasnya tentang bagaimana mereka dapai
mencapai kinerja UKM yang bagus.
Lakukan identifikasi peluang perbaikan kinerja dari hasil kaji

banding sehingga dapat ditemukan rencana kegiatan inovatif
dalam mempercepat peningkatan kinerja UKM. Hal ini harus yang
bisa dibuktikan dengan dokumen yang jelas.
Laksanakan kegiatan perbaikan kinerja sesuai rencana perbaikan

kinerja yang telah disusun yang merupakan hasil dari kaji banding
tsb.
Dalam melakukan evaluasi kegiatan kaji banding, adalah

menganalisis apakah kaji banding yang telah dilakukan telah
berjalan dengan efektif efisien, mengidentifikasi permasalahan
yang ditemukan pada pelaksanaan kaji bending dan mencari
penyebabnya serta dapat dicari lsolusi nya, yang dapat menjadi
dasar dalam mengemas kaji banding berikutnya.
Wujudkan pelaksanaan evaluasi terhadap perbaikan kinerja yang
dilakukan setelah evaluasi pelaksanaan kajibanding adalah
menganalisis apakah terjadi peningkatan kinerja sesudah kaji
banding dengan kinerja sebelum kajibanding. Bila tidak terjadi
peningkatan kinerja maka ditelusuri permasalahan ini dengan
mencari penyebab dan solusinya.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Surveior : dr Prima Nofeki Syahrir, MM

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
KRITERIA 7.1.2.
KRITERIA 7.1.3.
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
KRITERIA 7.1.5.
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
KRITERIA 7.4.4.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
KRITERIA 7.5.1.
KRITERIA 7.5.2.
KRITERIA 7.5.3.
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
KRITERIA 7.6.2.
KRITERIA 7.6.3.
KRITERIA 7.6.4.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
KRITERIA 7.6.5.
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
KRITERIA 7.6.7.
KRITERIA 7.7.1.
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
KRITERIA 7.9.1.
KRITERIA 7.9.2
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
KRITERIA 7.10.1.
KRITERIA 7.10.2.
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
KRITERIA 7.10.3.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada upaya untuk mengetahui kepuasan pelanggan dengan
menempatkan kotak saran di belakang pintu masuk Puskesmas.
Belum ada kreatifitas yang dikembangkan agar kotak saran itu diisi
oleh pengunjung Puskesmas.
Belum dilaksanakan evaluasi kepuasan pelanggan sehingga belum

ada yang bisa ditindaklanjuti.
Petugas pendaftaran adalah seorang lulusan SMA dan belum

mendapat pelatihan, tetapi petugas tersebut sudah berusaha
memperhatikan hak - hak pasien.
Sudah ada SK tentang kriteria petugas pendaftaran, tetapi

petugasnya tidak sesuai dengan kriteria yang ditetapkan.
Petugas belum bekerja dengan efisien. Proses pendaftaran masih

menyatu dengan ruang rekam medis.
Sudah tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis, tetapi

belum dipahami oleh semua petugas
Pasien/keluarga sudah memperoleh informasi, tetapi masih banyak

yang belum paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis.
Prosedur pengkajian awal sudah dilakukan, tetapi belum bisa
dikatakan paripurna untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan. Anamnesis dilakukan
seadanya saja, begitu juga pemeriksaan fisik. Kajian tidak dilakukan
oleh semua profesi klinis, karena keterbatasan tenaga. Jenis
pemeriksaan laboratorium, ketersediaan alat dan reagen belum
mengacu pada kebutuhan sesuai penyakit yang sering terjadi di
Puskesmas.
Proses kajian sudah dilakukan oleh perawat dan dokter yang

kompeten untuk melakukan kajian, tetapi belum dilakukan oleh
profesi lain.
Pemeriksaan dan diagnosis sudah mengacu pada standar profesi

dokter, tetapi belum mengacu pada standar asuhan lain.
Prosedur pengkajian yang ada belum sepenuhnya menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu
Belum diidentifikasi semua informasi pengkajian yang dibutuhkan

untuk dicatat dalam rekam medis.
Informasi tentang riwayat medis, psikososial, dan informasi lain

tentang pasien yang tersedia, baru meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, tetapi kajian lain yang diperlukan
belum ada.
Belum dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi riwayat
medis pasien. Belum ada bukti dilakukan rapat - rapat tentang
pemanfaatan informasi oleh profesi lain.
Petugas Gawat Darurat Puskesmas telah melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi
dengan memakai tanda triase, tetapi tidak diikuti oleh hal - hal lain
yang berkaitan dengan triase tersebut, misalnya peralatan yang
harus tersedia di setiap tanda triase.
Belum semua petugas dilatih menggunakan kriteria tersebut.

Triase dalam pengertian sebagian besar staf adalah tanda garis di
lantai.
Dalam pelaksanaannya, pasien belum diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan, karena setiap tempat tidur yang sudah ditandai
dengan warna sesuai urgensinya tidak diikuti oleh peralatan yang
sesuai dengan kebutuhannya.
Walaupun belum terbiasa, petugas sudah berusaha membuat
pasien stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan sebelum dirujuk.
Kajian sudah dilakukan oleh tenaga perawat, bidan, dan dokter,

tetapi belum melibatkan nutrisionist, sanitarian, dan profesi lain.
Sudah ada upaya agar tersedia tim kesehatan antar profesi untuk
melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim dalam
bentuk SK Kepala Puskesmas, tetapi belum bekerja secara efektif
dalam praktek sehari - hari.
Belum terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang, karena
belum mencakup jenis wewenang yang didelegasikan dari dokter
ke perawat dan bidan secara jelas, tetapi sudah ada kebijakannya
dalam bentuk SK Kepala Puskesmas.
Perawat atau bidan yang diberi kewenangan belum mengikuti

pelatihan yang memadai sesuai dengan hal - hal yang
didelegasikan.
Sudah tersedia peralatan untuk melakukan pengkajian awal. Tetapi

belum bisa dilakukan secara paripurna, karena keterbatasan alat
pemeriksaan.
Alat untuk melakukan pemeriksaan belum dikalibrasi, sehingga

tidak tenjamin kualitasnya.
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan belum menjamin
keamanan pasien dan petugas, karena belum ada peralatan yang
dikalibrasi. Hal ini bisa menimbulkan kesalahan dalam
pemeriksaan.
Sudah terdapat kebijakan dan prosedur untuk menyusun rencana

layanan medis, tetapi belum ada rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
Belum semua petugas mengetahui dan memahami rencana

layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara

rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak

lanjut
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan belum melibatkan

pasien dalam menyusun rencana layanan
Rencana layanan yang disusun baru meliputi rencana layanan oleh

dokter. Tenaga profesi lain yang tersedia belum optimal
dimanfaatkan untuk mencapai tujuan yang diinginkan.
Penyusunan rencana layanan belum mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien, masih sebatas kebutuhan fisik
Pasien tidak bisa memilih tenaga dokter, karena hanya ada satu
orang dokter umum.
Layanan belum dilakukan secara paripurna. Layanan baru
dilakukan untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan, tetapi belum jelas apakah pasien/keluarga pasien
menginginkan hal yang sama, karena tidak dilibatkan dalam
rencana layanan.
Rencana layanan tersebut belum disusun dengan tahapan waktu

yang jelas. Penetapan waktu layanan baru dengan cara mengira -
ngira.
Rencana layanan tersebut dilaksanakan belum dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia.
Tenaga yang ada belum dioptimalkan pemanfaatannya.
Pertimbangan risiko pada pasien baru mencakup pertimbangan

pemberian obat dan tindakan. Namun belum ada penjelasan
tentang resiko dan efek samping yang dijelaskan kepada pasien.
Efek samping dan risiko pengobatan belum diinformasikan secara

jelas, masih terbatas pada resiko tindakan medis
Rencana layanan tersebut telah didokumentasikan dalam rekam
medis, tetapi belum mencakup keseluruhan. Baru rencana layanan
pengobatan oleh dokter.
Rencana layanan yang disusun belum secara konsisten memuat

pendidikan/penyuluhan pasien, namn sudah ada kebijakannya.
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent

belum dilakukan
Selama proses rujukan semua pasien selalu dimonitor oleh staf.

Tetapi tidak semua staf yang mendampingi mempunyai
kompetensi untuk memonitor sesuai kondisi pasien.
Belum semua yang melakukan monitor sesuai kompetensinya
dengan kondisi pasien.
Baru tersedia beberapa pedoman dan prosedur pelayanan klinis.

Prosedur pelayanan klinis tidak mengacu pada penyakit - penyakit
yang sering ditangani di Puskesmas ini.
Penyusunan dan penerapan rencana layanan belum sepenuhnya

mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan yang dilaksanakan sebagian sudah sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan belum semuanya sesuai dengan rencana
layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien sebagian sudah
didokumentasikan dalam rekam medis. Pelayanan konsultasi
belum ditulis dalam rekam medis.
Belum semua perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan

perkembangan pasien.
Perubahan tersebut belum dicatat dalam rekam medis
Menurut petugas, pasien/keluarga pasien sudah memperoleh

informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan, tetapi bentuk informasi yang diberikanbelum
dituangkan dalam informed consent.
Secara kuantitatif, pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis belum dilakukan, tetapi sudah dilakukan secara kualitatif
dalam rapat - rapat.
Belum tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis.
Belum dilakukan pengumpulan data dan analisis terhadap

indikator yang dibuat.
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut

untuk perbaikan layanan klinis
Belum ada bukti keluhan pasien/keluarga pasien yang
ditindaklanjuti.
Belum ada dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien .
Sudah tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan, tetapi
belum jelas batasan pekerjaan masing - masing pemberi pelayanan
klinis sesuai dengan profesinya.
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang kesinambungan layanan.

Tetapi kebijakan dan prosedur yang dibuat belum sepenuhnya
menjamin kesinambungan pelayanan.
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan belum

sepenuhnya bisa dipadukan dengan baik, baru terbatas pada
pelayanan penunjang laboratorium sederhana yang tidak sesuai
dengan kebutuhan dokter sebagai penunjang menegakkan
diagnosis.
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas sudah

melakukan monitoring status fisiologi pasien, tetapi belum
dikerjakan secara konsisten.
Anestesi lokal dan sedasi sudah ditulis dalam rekam medis, tetapi
teknik anestesi lokal dan sedasi yang digunakan belum ditulis.
Laporan/catatan operasi belum dituliskan dalam rekam medis.

Dalam laporan, yang ditulis baru jenis tindakan yang dilakukan.
Dalam telaah rekam medis, penyusunan layanan sebagian sudah
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien.
Namun belum dijalankan secara konsisten. Begitu juga topik yang
sesuai dengan pasien tersebut, belum disejalankan dengan
diagnosisnya.
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan belum disesuaikan

dengan kondisi pasien. Baru mencakup persiapan untuk
penyuluhan umum. Padahal penyuluhan yang dimaksud adalah
penyuluhan perorangan sesuai dengan kondisi pasien.
Metode penyuluhan yang disiapkan adalah metode untuk

penyuluhan umum kepada orang banyak. Yang dimaksud di sini
adalah penyuluhan perorangan dimana media yang disiapkan
disesuaikan dengan daya terima pasien.
Belum dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Belum tersedia layanan konsultasi gizi di Puskesmas ini

Petugas belum menguasai tekhnik untuk mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien.
Setelah informasi diberikan, tidak dilakukan cek pemahaman.
Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi tersebut
asien (LKPP).
REKOMENDASI
Kembangkan system agar mendapat hasil yang objektif sebagai umpan
balik dari pelanggan. Kotak saran dilengkapi dengan petunjuk pengisian.
Sediakan juga pena dan kertas. Untuk mendapat umpan balik dari
pelanggan bisa juga dengan mengadakan survei kepuasan pelanggan
sederhana dengan metoda exit riview terhadap pelanggan. Gunakan data
yang didapat untuk peningkatan mutu layanan di tempat pendaftaran.
Lakukan evaluasi kepuasan pelanggan secara berkala. Tentukan jadwal

melakukan survei kepuasan pelanggan, jadwal membuka kotak saran, dan
jadwal diskusikan hasil yang didapat untuk mengembangkan system yang
lebih baik. Kemudian hasil evaluasi ditindaklanjuti.
Usulkan ke Dinas Kesehatan agar petugas pendaftaran bisa mendapatkan

pelatihan atau dimagangkan sebagai petugas customer servica. Atau
usulkan tambahan tenaga untuk pendaftaran yang berlatar belakang
pendidikan yang sesuai, misalnya lulusan pendidikan atau kursus
resepsionis,
Usulkan agar petugas pendaftaran mendapat pelatihan atau dimagangkan

agar mempunyai kompetensi untuk bekerja di ruang pendaftaran.
Sediakan ruang pendaftaran secara tersendiri. Kembangkan panduan

pelayanan pendaftaran agar petugas benar - benar bisa berinteraksi
dengan pelanggan. Jangan ada lagi kesan bahwa, proses pendaftaran
hanyalah pintu masuk untuk mengambil rekam medis.
Ulangi sosialisai agar prosedur pelayanan klinis dipahami oleh semua

petugas.
Lakukan sosialisasi terus menerus terhadap pasien tentang tahapan dan

prosedur pelayanan klinis.
Kajian awal dilakukan khusus untuk pasien baru atau kasus baru yang
menimpa seorang pasien. Buat prosedur pengkajian awal yang paripurna
dan sistematis untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup seluruh profesi dalam pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan. Lengkapi pengkajian awal oleh
semua profesi yang ada di Puskesmas ; dokter, perawat, nutrisionist,
sanitarian, bidan, dan profesi lain yang tersedia. Sebaiknya dibuat form
rekam medis tersendiri untuk pasien baru.
Bila memungkinkan, pinjam tenaga dokter gigi ke Puskesmas tetangga,

jadwalkan kedatangannya, libatkan dalam pengkajian sesuai dengan
profesinya.
Laksanakan proses pengkajian secara sistematis sesuai standar profesi

masing - masing. Bukan hanya pada standar profesi dokter.
Perbaiki prosedur pengkajian yang ada supaya bisa menjamin tidak

terjadinya pengulangan yang tidak perlu. Buat sistem pengkajian yang
sistematis. Tuliskan secara jelas batasan pemeriksaan yang dilakukan oleh
masing - masing profesi. Misalnya perawat ; Untuk anamnesis hanya
menanyakan 4 hal yaitu, keluhan utama, riwayat alergi, penyakit dahulu,
dan penyakit keluarga. Sedangkan anamnesis oleh dokter bisa lebih
terfokus dan tidak lagi menanyakan hal di atas. Ubah format rekam medis
dengan
Lakukanyang lebih
proses efisien seperti
identifikasi contoh
informasi yangyang sudah ditunjukkan
dibutuhkan waktu
untuk dicatat dalam
survei, sehingga dokter dan profesi lain punya ruang yang
rekam medis. Libatkan semua tenaga fungsional yang ada untuk cukup untuk
menuliskan
membuatnya. kajiannya.
Catat dan diidentifikasikan semua informasi yang dibutuhkan untuk kajian

medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi lain yang diperlukan,
misalnya kajian psikologis, kajian sosial, dan kajian budaya yang mungkin
berpengaruh pada kondisi kesehatan yang dikeluhkan pasien.
Lakukan rapat - rapat koordinasi tentang pemanfaatan informasi medis

yang melibatkan semua tenaga fungsional di Puskesmas ini agar semua
tenaga fungsional bisa memanfaatkan informasi sesuai dengan profesinya.
Laksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi, letakkan peralatan sesuai dengan tanda yang
dibuat, dan diinformasikan dengan baik kepada pasien. Lengkapi dengan
jenis kasus yang dilayani sesuai tanda triase dan ketersediaaan
peralatannya. Proses triase tidak harus dengan memakai garis di lantai
ruangan. Bisa juga ditandai dengan memakai gelang atau tanda lain yang
sesuai dengan kondisi pasien.
Usulkan pelatihan BTCLS atau PPGD bagi semua petugas di ruang tindakan
ke Dinas Kesehatan, agar mampu menggunakan kriteria triase dengan
benar.
Lakukan pembenahan ruang tindakan agar petugas bisa memprioritaskan

pasien berdasarkan urgensinya. Letakkan peralatan yang dibutuhkan
sesuai warna tempat tidur yang menggambarkan urgensinya.
Biasakan membuat pasien emergensi stabil terlebih dahulu sebelum

dirujuk. Buat kriteria yang jelas seperti apa pasien yang stabil tersebut.
Pastikan tanda - tanda vitalnya berada dalam batas normal sebelum
dirujuk.
Libatkan semua petugas yang seharusnya ikut dalam pengkajian pasien,

sesuai dengan profesinya, terutama untuk kajian awal pasien baru.
Buat tim kesehatan antar profesi dan optimalkan kerjasama tim untuk
memberikan pelayanan pada kasus - kasus yang memerlukan penanganan
secara tim. Tegaskan dalam SK kasus - kasus apa saja yang memerlukan
tim antar profesi, profesi apa saja yang terlibat, dan peran masing - masing
profesi dalam
Buat proses tim.
pendelegasian wewenang, yang mencakup pendelegasian dari
dokter ke perawat dan bidan secara jelas. Cantumkan jenis wewenang
yang di delegasikan, dan dalam keadaan bagaimana pendelegasian ini
berlaku. Rancang format yang sesuai dengan itu.
Usulkan agar semua petugas yang diberi kewenangan mengikuti pelatihan

yang memadai. Pelatihan ini bisa diberikan oleh dokter puskesmas.
Lengkapi peralatan untuk pengkajian. Usulkan penambahan peralatan ke

Dinas Kesehatan, masukkan ke dalam Perencanaan Tingkat Puskesmas,
sesuai kebutuhan sehingga pengkajian bisa dilakukan dengan paripurna.
Usulkan ke Dinas Kesehatan agar semua peralatan di tempat pelayanan

dikalibrasi secara berkala.
Usulkan ke Dinas Kesehatan agar semua peralatan di tempat pelayanan
dikalibrasi secara berkala, agar keamanan pasien dan petugas bisa
terjamin.
Buat tim antar profesi untuk menangani kasus - kasus yang memerlukan
penanganan secara tim. Di dalam SK Kepala Puskesmas ditetapkan layanan
apa saja yang memerlukan penanganan secara tim, profesi apa saja yang
terlibat, dan apa peran masing - masing profesi. Lalu buat rencana layanan
yang sistematis untuk masing - masing kasus.
Laksanakan sosialisasi secara berkala dan berkesinambungan agar semua

petugas memahami kebijakan dan prosedur untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dengan kebijakan

dan prosedur.
Lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi jika terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur.
Lakukan lagi evaluasi dari tindak lanjut hasil evaluasi ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur.
Libatkan pasien dalam rencana layanan. Cantumkan bukti keterlibatan

pasien atau keluarga pasien dalam bentuk tanda tangan dalam rekam
medis.
Susun rencana layanan untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai, libatkan profesi lain sesuai kasusnya.
Susun rencana layanan tersebut dengan mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Bila tersedia lebih dari satu dokter di Puskesmas, buat kebijakan yang
memungkinkan pasien memilih dokter yang diinginkannya. Begitu juga
dengan profesi lain. Bisa juga dengan mengatur hari atau jam tugas
dokter atau profesi lain, sehingga pasien bisa memilih hari atau jam
berkunjung.
Laksanakan layanan secara paripurna untuk mencapai hasil yang
diinginkan, baik oleh tenaga kesehatan maupun oleh pasien/keluarga
pasien. Untuk mencapai ini, diperlukan kesepahaman antara pemberi
layanan dengan yang menerima layanan.
Rencana layanan klinis dibuat oleh dokter. Seyogyanya dokter

mempertimbangkan keterlibatan profesi lain dalam membuat rencana
layanan. Susun rencana layanan tersebut dengan tahapan waktu yang
jelas, dengan mengambil waktu rata - rata yang diperlukan dalam setiap
tahap layanan. Lakukan semacam uji coba dengan mengambil sampel 10%
dari total populasi yang dilayani.
Susun rencana layanan tersebut dengan mempertimbangkan efisiensi

pemanfaatan sumber daya manusia, dan optimalkan semua tegnaga yang
ada sesuai dengan profesi masing - masing.
Pertimbangkan risiko yang mungkin terjadi pada pasien sejak awal dalam
menyusun rencana layanan di setiap ruang pelayanan. Berikan informasi
yang jelas tentang segala hal yang berkaitan dengan pelayanan yang
diberikan, misalnya resiko tindakan medis dan efek samping obat.
Informasikan secara jelas efek samping dan resiko pengobatan kepada

pasien.
Catat seluruh rencana layanan dalam rekam medis. Rencana layanan ini
melibatkan profesi lain sesuai dengan kasus yang ditemukan dalam
keputusan klinis.
Susun rencana layanan dengan mencantumkan pendidikan dan

penyuluhan pasien. Lalu terapkan secara konsisten.
Laksanakan evaluasi tentang isi dan bentuk inform concent. Sesuaikan

dengan Permenkes No. 290 tahun 2008.
Usulkan pelatihasn PPGD bagi semua petugas yang terlibat dalam

pendampingan pasien yang dirujuk, terutama yang gawat darurat.
Usulkan pelatihasn PPGD bagi semua petugas yang terlibat dalam
pendampingan pasien yang dirujuk, terutama yang gawat darurat.
Buat prosedur pelayanan klinis, minimal untuk 10 penyakit terbanyak yang

biasa ditangani di Puskesmas ini.
Jadikan pedoman dan prosedur layanan klinis sebagai acuan penyusunan

dan penerapan rencana layanan.
Sesuaikan semua layanan yang diberikan dengan pedoman dan prosedur

yang berlaku
Berikan semua layanan sesuai dengan rencana layanan.
Dokumentasikan semua jenis layanan yang diberikan di dalam rekam

medis.
Lakukan perubahan rencana layanan sesuai perkembangan pasien. Catat

perubahan tersebut dalam rekam medis.
Catat semua perubahan rencana layanan dalam rekam medis.
Buat semua informasi yang dibutuhkan dalam inform concent. Berikan

informasi tersebut kepada pasien, lalu buktikan bahwa informasi yang
diberikan dipahami oleh pasien dengan cara memparaf setiap item
informasi yang diberikan.
Laksanakan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis, baik secara

kuantitatif maupun kualitatif
Siapkan data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan

hasil pelaksanaan layanan klinis, secara keseluruhan
Laksanakan pengumpulan data sesuai dengan indikator yang ditetapkan,

lalu lakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan

layanan klinis
Bila ada keluhan yang harus ditindaklanjuti, sertai bukti tindak lanjut
tersebut, misalnya dengan catatan di buku harian.
Dokumentasikan penanganan atau tindak lanjut keluhan pasien atau
keluarga pasien dalam bentuk catatan dan foto - foto. Sertakan
tandatangan pasien atau keluarga pasien yang ditindaklanjuti.
Dalam SK Kepala Puskesmas, jelaskan batasan pekerjaan masing - masing

profesi ; misalnya, pekerjaan perawat waktu anamnesis adalah
menanyakan keluhan utama, riwayat alergi, penyakit dahulu, dan penyakit
keluarga. Anamnesis yang lebih terfokus dikerjakan oleh dokter, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. Begitu juga dalam pemeriksaan
fisik, jelaskan batasan pekerjaan masing - masing profesi. Misalnya,
perawat memeriksa tanda - tanda vital, dokter malkukan pemeriksaan
yang lebih terfokus di masing - masing organ.
Perbaiki SK Kepala Puskesmas tentang kesinambungan layanan. Pastikan

bahwa di dalam prosedur yang dibuat, kelihatan urutan pelayanan
berjalan secara berkesinambungan. Cantumkan dalam rekam medis,
kapan pasien harus kunjungan ulang.
Padukan layanan klinis dengan layanan penunjang yang dibutuhkan untuk

menunjang ditegakkannya diagnosis oleh dokter. Buat analisis
kesenjangan peralatan, reagen, dan bahan - bahan yang dibutuhkan untuk
bekerja dengan baik, sehingga bisa mencegah terjadinya pengulangan
yang tidak perlu yang bisa merugikan pasien.
Lakukan monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi

lokal dan sedasi, minimal dengan memonitor vital sign. Laksanakan hal ini
untuk semua pasien.
Tulis teknik anestesi lokal dan sedasi yang dilakukan dalam rekam medis.
Buat laporan/catatan operasi di dalam rekam medis.

Masukkan penyuluhan sebagai bagian dari rencana layanan klinis.
Sesuaikan materi yang diberikan dengan diagnosis dan kondisi pasien.
Sesuaikan topik penyuluhan dan pendidikan pasien dengan diagnosis atau

keputusan klinis pasiennya sebagai bagian dari rencana layanan klinis.
Libatkan profesi terkait. Misalnya, pasien hipertensi, maka dilibatkan
nutrisionist untuk pendidikan dan penyuluhan pasien.
Materi yang disiapkan seharusnya untuk penyuluhan perorangan sesuai

kondisi pasien. Siapkan media yang cocok dengan penerimaan pasien.
Misalnya bagi pasien yang tidak bisa membaca, mungkin media yang cocok
adalah yang ada gambar - gambarnya.
Lakukan penilaian secara berkala terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan. Penilaian bisa dilakukan dengan melakukan exit review kepada
pasien yang menerima informasi.
Sediakan layanan konsultasi gizi, sehingga pasien yang berada pada risiko
gizi, bisa mendapat terapi gizi dari nutrisionist. Pasien dengan risiko gizi
antara lain pasien gizi kurang, DM, Hipertensi, dan lain - lain.
gizi, bisa mendapat terapi gizi dari nutrisionist. Buat skema kerjasama
dengan dokter dan bidan untuk memonitor pemberian asupan gizi.
gizi, bisa mendapat terapi gizi dari nutrisionist. Buat skema untuk
memonitor respon pasien terhadap pemberian asupan gizi.
gizi, bisa mendapat terapi gizi dari nutrisionist. Catat proses monitoring
dan respon pasien terhadap pemberian asupan gizi dalam rekam medis.
Usulkan pelatihan agar petugas menguasai tekhnik untuk mengetahui
bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien.
Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian

informasi tersebut, misalnya dengan melakukan survei sedehana dengan
metode exit review.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M


EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
KRITERIA 8.1.2.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
KRITERIA 8.1.6.
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya
KRITERIA 8.1.7.
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
KRITERIA 8.2.1.
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
KRITERIA 8.2.2.
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat
KRITERIA 8.2.3.
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
KRITERIA 8.2.4.
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
KRITERIA 8.2.5.
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
KRITERIA 8.3.1.
KRITERIA 8.3.2.
KRITERIA 8.3.3.
KRITERIA 8.3.4.
KRITERIA 8.3.5.
KRITERIA 8.3.6.
KRITERIA 8.3.7.
KRITERIA 8.3.8.
KRITERIA 8.4.1.
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
KRITERIA 8.4.3.
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
KRITERIA 8.5.2.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
KRITERIA 8.6.1.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
KRITERIA 8.6.2.
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup

sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
KRITERIA 8.7.4.
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Dalam SK Kepala Puskesmas sudah dicantumkan jenis dan
jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan, tetapi tenaga yang
sesuai dengan SK tersebut belum tersedia.
Pemeriksaan laboratorium belum dilakukan oleh analis

laboratorium.
Belum dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur tersebut.
Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Sudah ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi. Namun dalam pelaksanaannya masih
belum sesuai dengan kebijakan yang diambil.
Belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja.
Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
Pimpinan Puskesmas telah menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan dalam
bentuk SK Kepala Puskesmas, namun dasar penetapan
waktu tersebut belum jelas, masih mengira - ngira.
Pengukuran ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat belum
dilaksanakan.
Sudah ada metode pelaporan hasil yang kritis untuk

melengkapi pemeriksaan diagnostik, namun petugas
belum paham tentang apa yang disebut hasil yang kritis.
Hal ini mungkin karena Puskesmas ini tidak punya analis
laboratorium.
Prosedur tersebut sudah menetapkan nilai ambang kritis

untuk setiap tes dengan menetapkan rentang nilai
normal. Sudah ditetapkan juga bahwa hasil pemeriksaan
yang diluar nilai ambang normal dianggap sebagai nilai
kritis.
ProsedurPenetapan
tersebutnilai
sudahkritis seperti ini agak
menetapkan keliru.
apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien, tetapi belum ada bukti di
rekam medis.
Proses belum dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan

belum dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring, karena
monitoring belum dilaksanakan.
Sudah ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia, tetapi dasar penetapannya belum ada
(misalnya berdasarkan jenis penyakit yang sering
diperiksa di laboratorium, dan lain sebagainya).
Puskesmas ini tidak punya reagensia essensial. Yang ada
hanya stik untuk beberapa pemeriksaan yang tak sesuai
dengan kebutuhan dasar pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas.
Puskesmas ini tidak punya reagensia essensial. Yang ada
hanya stik untuk beberapa pemeriksaan yang tak sesuai
dengan kebutuhan dasar pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas.
Sudah tersedia pedoman tertulis, tetapi belum

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
Tidak tersedia reagensia yang harus diberi label.
Rentang nilai belum pernah dievaluasi dan direvisi.
Belum dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur.
Tidak terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi

atau validasi.
Apabila ditemukan penyimpangan belum diupayakan

tindakan perbaikan.
Belum pernah dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten, yaitu Labkesda.
Sudah terdapat SOP rujukan spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas,
tetapi SOP tersebut belum pernah dilaksanakan dan
belum bisa dipastikan apakah layanan tersebut sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Tidak terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal.
Sudah terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. Namun program yang disusun
terkesan copy paste dan tidak mencerminkan kekhususan
sesuai kondisi daerah yang dikelilingi air pasang surut.
Program tersebut belum menjadi bagian dari program

keselamatan di Puskesmas. Masih menjadi program
tersendiri.
Petugas laboratorium belum melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas.
Sudah terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. Namun
prosedur yang diambil masih beresiko terjadinya
pencemaran. Belum menjawab tantangan kondisi daerah
yang dikelilingi air pasang surut.
Sudah dilakukan identifikasi risiko keselamatan

laboratorium, tetapi belum ada analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium belum diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Staf laboratorium belum mendapat pelatihan/pendidikan

untuk prosedur peralatan yang baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru.
Belum tersedia daftar formularium obat Puskesmas yang

sesuai dengan jenis penyakit yang sering dilayani di
Puskesmas ini. Formularium yang ada belum ada dasar
penetapannya.
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan formularium
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
Sudah dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
tetapi tidak ditemukan bukti pengawasan yang
dilaksanakan secara teratur.
Penggunaan obat-obatan psikotropikdan obat-obatan lain

yang berbahaya belum diawasi dan belum dikendalikan
secara ketat. Walaupun sudah ada lemari dengan 2 pintu,
tetapi kedua kunci pintu dipegang oleh petugas obat dan
dokter. Seharusnya kunci pintu 1 dipegang petugas obat,
kunci pintu 2 oleh petugas lain yang ditunjuk Kepala
Puskesmas.
Petugas belum konsisten memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan, tetapi sudah diupayakan memberikan
poenjelasannya.
Petugas belum secara konsisten menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di rumah. Kadang dijelaskan,
kadang lupa menjelaskan kepada pasien.
Efek samping obat tidak didokumentasikan dalam rekam

medis
Belum ada dokumentasi kejadian efek samping obat dan
KTD, padahal menurut petugas pernah terjadi kesalan
dalam pemberian obat. Obat diberikan kepada pasien
yang salah, tetapi masih untung hanya merupakan KNC.
Belum terdapat bukti pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC secara tepat waktu.
Menurut petugas, pernah terjadi kesalahan pemberian

obat, tetapi tidak ada laporan.
Obat emergensi baru tersedia di ruang tindakan, tetapi

belum tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi seperti di ruangan pelayanan
gigi, ruang pelayanan kontrasepsi dan ruang immunisasi.
Belum ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian.
Obat emergensi belum pernah dimonitor.

Sudah ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi medis. Hanya petugas tertentu yang
boleh mengakses. Tetapi belum ada kebijakan bila akses
informasi medis diperlukan pihak luar, misalnya
kepolisian.
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
belum dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab para pemberi pelayanan. Akses petugas terhadap
informasi baru dimanfaatkan tenaga dokter, perawat dan
bidan.
Akses petugas terhadap informasi belum sepenuhnya
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Hak untuk mengakses informasi tersebut belum

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Sistem pengkodean dan penyimpanan belum

memudahkan petugas untuk menemukan rekam medis
pasien dengan cepat.
Isi rekam medis sudah mencakup diagnosis dan

pengobatan, tetapi belum menggambarkan hasil
pengobatan, dan belum menjaga kontinuitas asuhan yang
diberikan
Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan

dan ketepatan isi rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas sudah dipantau ,

tetapi belum ada jadwal pemantauan secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain

yang digunakan belum dipantau, tetapi belum secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
belum dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
Tidak ditemukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya.
Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

penanganan limbah berbahaya.
Sudah ada rencana program untuk menjamin lingkungan

fisik yang aman, tetapi perecanaan belum tersusun secara
sistematis. Belum ada perencanaan untuk pelatihan, tata
cara pemantauan, dan sistem evaluasi yang akan
digunakan.
Telah ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman, tetapi belum dilaksanakan
dengan baik
Program tersebut belum secara keseluruhan mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi. Baru sebatas
pemantauan.
Belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program tersebut.
Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-

persyaratan fisik, tekhnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut belum
dapat dipenuhi.
Sudah ditetapkan penanggung jawab pengelola alat ukur,

tetapi belum ada bukti dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur.
Belum ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan

perawatan.
Hasil pemantauan tersebut belum didokumentasikan

secara baik
Sudah ditetapkan kebijakan dalam bentuk SK Kepala
Puskesmas dan prosedur penggantian dan perbaikan alat
yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan, tetapi
belum pernah dilaksanakan sesuai kebijakan yang
diambil.
Sudah ada daftar kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas

dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi, tetapi
belum dilakukan penghitungannya.
Belum ditetapkan cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan, penempatan tenaga belum
sesuai dengan kewenangannya
Belum dilakukan proses kredensial yang mencakup

sertifikasi dan lisensi.
Belum ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga

klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi. Belum ada
usulan pelatihan tenaga klinis sesuai kompetensi yang
dibutuhkan di ruang - ruang pelayanan.
Belum pernah dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis.
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi, karena proses evaluasi belum dilakukan.
Belum tersedia informasi mengenai peluang pendidikan

dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Belum terlihat dukungan yang terencana dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang mendapatkan pendidikan dan pelatihan.
Dukungan yang diberikan baru sebatas "dibolehkan"
mengikuti pelatihan. Belum ada rencana bentuk pelatihan
yang dibutuhkan sesuai jenis pelayanan yang diberikan.
Belum dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan

dalam memberikan pelayanan bagi tenaga kesehatan
yang mengikuti pendidikan atau pelatihan.
Belum dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Sudah ada kebijakan pendelegasian wewenang dari
dokter kepada perawat, tetapi prosesnya belum
memenuhi ketentuan dasar pemberian kewenangan.
Belum ada persyaratan kompetensi yang harus dimiliki
penerima delegasi wewenang dari dokter.
Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan

keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
is (MPLK).
REKOMENDASI
Usulkan ke Dinas Kesehatan penyediaan tenaga analis
laboratorium sesuai dengan SK Kepala Puskesmas. Atau
apabila Puskesmas ini sudah BLUD, kontrak tenaga analis
tersebut.

tersebut.
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium untuk
memastikan tenaga laboratorium bekerja sesuai dengan
prosedur.
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan laboratorium
Selaraskan kebijakan dengan praktek kerja sehari - hari.

Tempat pengambilan untuk pemeriksaan sputum harus
terpisah dari pemeriksaan lain.
Laksanakan pemantauan pelaksanaan prosedur

keselamatan kerja secara terjadwal agar menjadi bagian
dari kebiasaan petugas sehari - hari.
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah
Lakukan uji coba beberapa kali untuk setiap
pemeriksaan. Lalu catat waktu rata - rata. Cara ini bisa
dijadikan dasar menetapkan waktu yang dipakai untuk
pelaporan hasil pemeriksaan.
Laksanakan pengukuran ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat sesuai
dengan prosedur yang sudah ditetapkan.
Hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis adalah hasil

yang memaksa dokter harus melakukan tindakan segera.
tersebut. Setelah itu bisa dikembangkan kolaborasi
antara analis dengan dokter untuk pelaporan hasil yang
kritis.
Hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis adalah hasil

yang memaksa dokter harus melakukan tindakan segera.
Diskusikan dengan dokter dan yang terkait berapa nilai
kritis yang disepakati sehingga dokter mempunyai
pedoman untuk mengambil
Lakukan pencatatan tindakan.
laboratorium dalam rekam medis
untuk hasil yang diluar dari nilai ambang. Yang paling
wajib dicantumkan dalam rekam medis adalah hasil
pemeriksaan yang kritis.
Lakukan monitoring proses untuk memenuhi ketentuan
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Minta ke Dinas Kesehatan penetapan reagensia essensial

yang harus tersedia di laboratorium sesuai dengan
program prioritas. Bisa juga Permenkes 75 tahun 2014
sebagai acuan. Pinjam analis dari Puskesmas tetangga
untuk menyusunnya.
Bicarakan dan sepakati dengan Dinas Kesehatan
pengadaan reagensia essensial yang harus tersedia di
Puskesmas, sehingga reagensia essensial dijamin tetap
ada di Puskesmas. Pinjam analis dari Puskesmas tetangga
untuk prosesnya.
Apabila reagensia sudah tersedia, simpan dan
distribusikan reagensia sesuai dengan petunjuk dari
produsen.
Laksanakan semua pedoman tertulis untuk mengevaluasi

semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
Apabila reagensia sudah tersedia, Beri semua reagensia

tersebut label secara lengkap dan akurat.
Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai sesuai dengan

peralatan yang digunakan.
Lakukan kalibrasi alat minimal sekali setahun oleh pihak

yang kompeten sesuai prosedur.
Lakukan kalibrasi alat minimal sekali setahun oleh pihak

yang kompeten sesuai prosedur, dan dokumentasikan
dengan baik.
Pastikan perbaikan bisa dilakukan segera bila ditemukan

penyimpangan. Minta komitmen Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang ini, agar proses perbaikan bisa
terlaksana dengan cepat.
Apabila di Puskesmas ini sudah tersedia analis

laboratorium dan sudah ada reagensia essensial,
laksanakan proses pemantapan mutu eksternal dengan
melibatkan labkesda.
Buat MOU dengan laboratorium rujukan, sehingga bisa

dijamin bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Apabila di Puskesmas ini sudah tersedia analis

laboratorium dan sudah ada reagensia essensial,
laksanakan pemantapan mutu internal dan eksternal
secara terjadwal, lalu dokumentasikan prosesnya.
Perbaiki lagi kualitas konsepnya... Buat sistimatika yang
bisa diterapkan. Jadikan ini sebagai bagian dari program
keselamatan dan keamanan Puskesmas secara
keseluruhan.
Satukan program keselamatan laboratorium menjadi

satu kesatuan dengan program keselamatan Puskesmas.
Laporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan

kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
Perbaiki kegiatan penanganan bahan dan limbah

berbahaya sesuai dengan kondisi lingkungan Puskesmas
yang selalu dipenuhi air. Buat konsep yang khusus untuk
daerah seperti ini.
Setelah dilakukan identifikasi, lakukan analisis analisis

dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium. Bila
akan memperbaiki prosedur, gunakan instrumen FMEA.
Kalau terjadi insiden, bisa dilakukan investigasi
sederhana atau RCA tergantung gradasi severity nya.
Laksanakan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan dan keamanan kerja.
Laksanakan pelatihan untuk prosedur peralatan yang

baru dan bahan berbahaya yang baru.
Buat formularium obat yang mesti tersedia di Puskesmas

ini. Formularium bisa dibuat berdasarkan penyakit atau
kasus - kasus yang bisa ditangani di Puskesmas ini.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium yang dibuat tersebut.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan

dengan formularium.
Lakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan secara teratur,
dilengkapi dengan bukti pelaksanaannya.
Buat lemari dengan prinsip dua kunci untuk

penyimpanan obat - obat psikotropika. Satu kunci
dipegang oleh petugas obat, satu lagi oleh Kepala
Puskesmas atau dokter atau petugas lain yang ditunjuk
Kepala Puskesmas, sehingga untuk membukanya mesti
dihadiri oleh kedua orang tersebut.
Berikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan, setiap kali
memberikan obat kepada pasien. Jadikan hal ini sebagai
kebiasaan sehari - hari.
Jelaskan secara konsisten petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah kepada semua pasien. Obat
disimpan dalam lemari yang tidak bisa dijangkau anak -
anak, tidak kena cahaya matahari langsung, dan tempat
penyimpanan tidak lembab.
Dokumentasikan efek samping obat yang terjadi pada

setiap pasien di dalam rekam medis.
Tindaklanjuti dan dokumentasikan bila ada kejadian efek
samping obat. Lakukan investigasi sederhana bila ada
KNC, dan laporkan sesuai format.
Laporkan kesalahan pemberian obat tepat waktu dengan
menggunakan format yang sudah baku. Laporkan setiap
terjadi kesalahan pemberian obat tepat waktu.
Laporkan kesalahan pemberian obat tepat waktu dengan

menggunakan format yang sudah baku. Gunakan laporan
tersebut untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Sediakan obat - obat emergensi di semua ruangan yang

memerlukan tindakan medis, bukan hanya di ruang
tindakan.
Buat SK tentang penyimpanan obat emergensi agar

mudah diambil, tetapi sukar dicuri orang. Bisa juga
dimasukkan ke dalam Panduan Pengelolaan Gudang
Obat yang di SK kan oleh Kepala Puskesmas.
Laksanakan monitoring obat emergensi. Sertakan bukti

tertulis bahwa obat emergensi sudah dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak.
Pastikan bahwa obat emergensi tersedia dalam jumlah
yang tetap dengan system FIFO.
Lengkapi kebijakan dan prosedur akses informasi medis,
baik untuk internal Puskesmas maupun dari eksternal.
Buat sistim, persyaratan dan tata cara mengaksesnya.
Pastikan bahwa informasi medis yang ada di Puskesmas

ini dimanfaatkan oleh semua tenaga atau profesi
pemberi layanan sesuai dengan profesinya.
Laksanakan akses petugas terhadap informasi medis

sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang sudah dibuat
agar terjamin kesinambungan layanan dan kerjasama
antar pemberi layanan.
Laksanakan akses petugas terhadap informasi medis

sesuai dengan kebijakan dan prosedur dengan
mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
informasi. Artinya, hanya pemberi layanan saja yang bisa
mengaksesnya.
Buat sistim pengkodean rekam medis berdasarkan

wilayah ; misalnya desa A punya kode 01, desa B punya
kode 02. Tambahkan juga kode RW atau RT, baru nomor
rekam medis sesuai kedatangan pasiennya sebagai
pasien baru.
Isilah rekam medis dengan lengkap, yag bisa mencakup

semua jenis layanan yang diberikan. Tidak hanya
diagnosis dan pengobatan saja.
Laksanakan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis
Buat jadwal pemantauan lingkungan fisik Puskesmas ;

limbah B3, kualitas air, instalasi listrik, gas, dan lain - lain
yang tersedia di Puskesmas secara rutin dan terjadwal.
Buat jadwal pemantauan instalasi listrik, kualitas air, gas,

dan sistim lain. Lalu laksanakan sesuai jadwal secara
periodik. Buat rencana pemantauan masing - masing
instalasi.
Laksanakan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
Dokumentasikan pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

penanganan bahan berbahaya, yang terjadwal dengan
baik
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

penanganan limbah berbahaya, yang terjadwal dengan
baik
Susun rencana program yang menjamin lingkungan fisik

Puskesmas yang aman secara komprehensif, sistematis,
dan mencakup keseluruhn lingkungan fisik Puskesmas,
termasuk rencana pelatihan petugas, tata cara
pemantauan, dan tata cara evaluasi terhadap
pelaksanaan pekerjaan.
Laksanakan program yang menjamin lingkungan fisik

yang aman secara terjadwal oleh petugas yang diberi
tanggung jawab. Buat daftar pekerjaan yang akan
dipantau per hari atau per bulan, atau per enam bulan,
tergantung objeknya.
Buat program yang mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan sistim evaluasi yang dipakai, agar
lingkungan fisik Puskesmas benar - benar bisa dijamin
keamanannya.
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program tersebut.
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala. Hasil pemantauan digunakan untuk
bahan evaluasi, agar bisa disusun rencana perbaikan
sesuai hasil evaluasi.
Laksanakan atau usulkan pelatihan bagi petugas, agar

persyaratan fisik, tekhnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat bisa dipenuhi.
Jadwalkan kalibrasi alat secara teratur, misalnya sekali

setahun, dan simpan bukti pelaksanaannya.
Buat sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin untuk masing - masing peralatan.
Buatlah dalam bentuk matriks.
Dokumentasikan hasil pemantauan tersebut secara baik.
Laksanakan prosedur penggantian dan perbaikan alat

yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan, sesuai
kebijakan yang diambil, lalu dokumentasikan.
Lakukan analisis beban kerja di setiap ruang pelayanan.

Lalu lakukan penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
Tetapkan cara menilai kualifikasi tenaga, dan tempatkan

tenaga sesuai kualifikasi dan kewenangannya. Cara ini
bisa dilahirkan dengan membuat "Panduan Pelayanan" di
setiap ruang pelayanan, sehingga penempatan tenaga
sesuai dengan kualifikasi dan kompetensinya.
Laksanakan proses kredensial secara profesional dan

objektif, sehingga penempatan tenaga sesuai dengan
kualifikasi dan kompetensinya.
Laksanakan upaya peningkatan kompetensi tenaga klinis

agar sesuai persyaratan dan kualifikasi. Usulkan bentuk
pelatihan apa saja yang dibutuhkan Puskesmas sesuai
perkembangan di setiap ruang pelayanan.
Lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala, sehingga
bisa diketahui berbagai kelemahan pelayanan oleh
tenaga klinis tertentu. Berdasarkan hal ini, dilakukan
upaya perbaikan.
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi. Lalu lakukan monitoring terhadap pelaksanaan
tindak lanjut. Setelah itu lakukan lagi evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut sehingga terjadi peningkatan
mutu secara berkesinambungan.
Cari berbagai informasi yang berkaitan dengan peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga klinis, lalu berikan
informasi secara terbuka kepada seluruh tenaga klinis
sesuai kebutuhan Puskesmas.
Buat rancangan pendidikan dan pelatihan yang sesuai

untuk tenaga klinis, lalu sosialisasikan ke seluruh staf.
Perlihatkan bahwa pendidikan dan pelatihan yang akan
ditempuh tersebut bermanfaat dan dibutuhkan untuk
kemajuan Puskesmas. Sesuaikan penempatan tenaga
tersebut dengan pendidikan atau pelatihan yang diikuti.
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat

kerja secara terjadwal jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan. Rancang hari
khusus untuk berbagi informasi oleh tenaga klinis yang
mengikuti pelatihan, lalu laksanakan evaluasi beberapa
waktu kemudian setelah tenaga klinis yang mengikuti
pelatihan tersebut menerapkan hasil pelatihannya.
Laksanakan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan, termasuk evaluasi penerapannya.
Laksanakan proses pendelegasian wewenang dengan
syarat - syarat yang bisa menjamin terselenggaranya
mutu layanan yang baik jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis.
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan

khusus, lakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan. Laksanakan secara berkala dan
berkelanjutan.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan


EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Secara prinsip, tenaga Puskesmas belum paham dengan
apa yang disebut mutu layanan klinis dan bagaimana
membuat indikator mutu yang bersifat operasional.
Tetapi udah ada pengumpulan data, analisis sederhana,
dan pelaporan mutu klinis.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis sudah

melakukan evaluasi sederhna terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis.
Secara prinsip, tenaga Puskesmas belum paham dengan

istilah KTD, KTC, KPC, dan KNC. Tetapi sudah coba
dilakukan identifikasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan dituangkan ke dalam SK Kepala Puskesmas.
Sudah ada kebijakan dalam bentuk SK Kepala Puskesmas

dan SOP tentang penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC.
Namun kebijakan yang diambil belum menyentuh
substansi yang dimaksud, begitu juga SOP yang dibuat.
Belum ada pengumpulan data dan pelaporan insiden..

Belum ada dokumen yang berisi analisis dan tindak
lanjut.
Sudah ada upaya mengidentifikasi risiko yang mungkin
terjadi dalam layanan klinis, walaupun identifikasinya
belum tajam. Belum ada instrumen yang dikembangkan
untuk analisis dan tindak lanjut.
Sudah dilakukan analisis sederhana tanpa menggunakan

instrumen analisis. Jadi, sebenarnya belum dilakukan
analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis dengan menggunakan instrumen
FMEA.
Sudah ada rencana untuk meningkatkan keselamatan

pasien secara sederhana dalam bentuk matriks rencana.
Tetapi rencana yang dibuat tidak menggunakan
instrumen analisis dan instrumen tindak lanjut.
Sudah pernah diadakan rapat tentang mutu layanan

klinis, tetapi belum berimbas pada perbaikan perilaku
yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan. Belum pernah diadakan
pengukuran perilaku dalam pelayanan klinis, sehingga
tidak ada bahan untuk dianalisis dalam perbaikan
perilaku pelayanan klinis.
Budaya mutu dan keselamatan pasien belum diterapkan

secara konsisten dalam pelayanan klinis. Namun sudah
ada upaya untuk mulai menerapkan budaya mutu.
Dalam tatanan kebijakan, sudah dialokasikan sumber

daya untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien. Namun belum ada kegiatan
yang perbaikan yang bermakna untuk perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
Sudah ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis. Namun program yang
disusun masih belum bisa diukur sebagai bahan analisis.
Program/kegiatan tersebut belum dilaksanakan sesuai

rencana, belum dievaluasi dan belum ditindak lanjuti.
Padahal persiapan proses akreditasi Puskesmas ini
sudah 8 bulan. Seharusnya sudah ada dokumentasi
pelaksanaan, evaluasi, rencana tindak lanjut, dan
evaluasi tindak lanjut.
Ada dokumen tentang identifikasi pelayanan prioritas

untuk dilaksanakan. Disini terjadi kesalahan dalam
pemahaman. Seharusnya "Pelayanan Prioritas" untuk
diperbaiki, bukan pelayanan prioritas untuk
dilaksanakan
Ada dokumentasi tentang komitmen terhadap

peningkatan mutu dan keselamatan yang
ditandatangani oleh seluruh personil Puskesmas, tetapi
sebagian besar karyawan belum paham tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis belum

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki.
Dokumen yang ada adalah "pelayanan prioritas untuk
dilaksanakan.
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis belum

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas,
sasaran perbaikan dan instrumen yang digunakan belum
jelas.
Secara substantif, Kepala Puskesmas bersama dengan

tenaga klinis belum melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis. Perbaikan yang dilakukan baru sebatas
perbaikan fisik, belum ada perbaikan sistem.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis.
Beberapa standar/prosedur layanan klinis sudah disusun
dan dibakukan. Tetapi tidak ada dasar penyusunannya.
Standar sudah disusun. Tetapi belum jelas, berdasarkan

referensi apa saja standar tersebut disusun, karena tidak
dituliskan referensinya.
Sudah tersedia dokumen eksternal, tetapi tidak ada

bukti bahwa dokumen tersebut dijadikan acuan dalam
penyusunan standar.
Proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis

belum sepenuhnya sesuai dengan SOP yang dibuat.
Sudah disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

klinis. Namun dalam penyusunannya tidak berdasarkan
kesepakatan, tetapi di copy paste dari sumber lain yang
belum bisa dipertanggungjawabkan.
Sudah ditetapkan 6 sasaran keselamatan pasien secara

umum, belum berdasarkan ruang - ruang pelayanan.
Penentuan target juga disusun secara umum, belum
berdasarkan target di masing - masing ruang pelayanan.
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial.
Belum dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran. Dalam pokok pikiran ditegaskan
bahwa setiap indikator mutu harus ditentukan target
yang ingin dicapai.
Secara umum sudah ada penetapan target mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai. Penetapan target ini belum berdasarkan target
di masing - masing ruang pelayanan.
Belum jelas dasar penetapan target, tetapi sudah ada

penetapan target. Target yang ditetapkan tersebut
belum mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, karena tidak ada datanya, belum
mempertimbangkan pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa (juga data tidak ada), dan belum
mempertimbangkan sumber daya yang dimiliki.
Penetapan target tersebut belum melibatkan beberapa

tenaga profesi kesehatan yang terkait, tetapi disusun
oleh seseorang yang ditugaskan untuk itu.
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah

dikumpulkan, tetapi belum secara periodik. Data yang
dikumpulkan itu juga sekedar ada data.
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah

didokumentasikan, tetapi dokumentasi yang ada juga
sekedar ada dokumentasi, belum disusun sebagaimana
seharusnya.
Sudah ada proses analisis sederhana dalam bentuk
matriks. Belum tergambar instrumen yang digunakan
dalam analisisnya, sehingga langkah - langkah yang
diambil juga masih ngambang dan tidak dibuat dengan
bahasa yang operasional dan bisa ditindaklanjuti.
Sudah ada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien yang di SK kan Kepala Puskesmas.Namun belum
ada uraian tugas yang bersifat operasional dari tim ini.
Belum tergambar para penanggung jawab dari setiap
elemen yang berkontribusi dalam peningkatan mutu
layanan klinis.
Sudah terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, tetapi belum berfungsi dengan baik
Sudah ada uraian tugas, tetapi belum ada kejelasan

tanggung jawab tim. Bahasa yang digunakan dalam
membuat uraian tugas juga masih membingungkan bagi
anggota tim.
Sudah ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, tetapi rencana
yang disusun juga asal ada rencana. Belum terlihat
bahwa rencana yang ada itu disusun dengan serius,
dengan pemahaman yang baik, dan dikerjakan dengan
sungguh - sungguh. Rencana tersebut juga belum
dilaksanakan sesuai dengan sesuai dengan rencana yang
sudah disusun.
Data untuk monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum dikumpulkan secara teratur,
karena monitoring juga belum dilaksanakan.
Sudah diusahakan melakukan analisis, namun belum

bisa diambil kesimpulan untuk menentukan masalah
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien.
Belum dilakukan analisis penyebab masalahdengan

menggunakan instrumen seperti pohon masalah atau
fish bone diagram.
Belum ada rencana perbaikan mutu.
Belum ada rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Belum ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
Belum ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, karena proses pemantauan belum
dilaksanakan.
Belum ada catatan peningkatan setelah pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan.
Belum ada dokumentasi hasil perbaikan.
Sudah dilakukan pendokumentasian terhadap upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, tetapi belum keseluruhan
Belum ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
Belum ada bukti bahwa proses dan hasil kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut.
Belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Laksanakan penilaian mutu layanan klinis, lalu lakukan
pengumpulan data dari hasil penilaian tersebut, kemudian
laporkan dalam format tertentu yang sudah disediakan.
Laksanakan hal ini secara berkala.
Lakukan evaluasi terhadap hasil monitoring dan penilaian

mutu klinis. Bandingkan hasil monitor dengan indikator
mutu yang disusun. Gunakan hasil perbandingan ini sebagai
bahan membuat rencana tindak lanjut, lalu tindak lanjuti
untuk perbaikan secara berkala.
Pelajari lagi sampai paham apa yang dimaksud dengan

faktor - faktor risiko dan insiden seperti KTD, KTC, KPC, dan
KNC. Lalu secara lebih rinci buat identifikasi faktor - faktor
risiko tersebut di masing - masing ruang pelayanan.
Perbaiki SK Kepala Puskesmas tentang penanganan risiko.

Lebih baik kalau SK tersebut adalah SK tentang "Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien". Sebelumnya
rancang dulu "Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien" sesuai dengan sistimatika yang
dipandu dalam Buku "Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi" tahun 2017 halaman 23 - 26. Berdasarkan
pedoman yang disusun tersebut, dibuat SOP nya.
Jika terjadi KTD, KTC, KPC, dan KNC, lakukan pengumpulan

data, analisis dengan menggunakan instrumen analisis. Bila
ingin mencari akar penyebab masalah, gunakan "Pohon
Masalah" atau "Fish Bone". Bila ingin menentukan kegiatan
prioritas, gunakan "USG" atau 3H 1P" sebagai instrumennya.
Hasil analisis adalah Rencana Tindak Lanjut. Rencana Tindak
Lanjut, ditindaklanjuti.
Adakan rapat khusus untuk membahas identifikasi risiko
yang mungkin terjadi dalam layanan klinis. Gunakan ke 6
sasaran keselamatan pasien untuk bahan membuat
identifikasi. Cocokkan sasaran keselamatan pasien dengan
ruang pelayanan. Lalu buat identifikasi risiko sesuai dengan
sasaran keselamatan pasien yang mungkin terjadi di ruang
pelayan tersebut.
Laksanakan analisis terhadap prosedur layanan klinis dengan

menggunakan instrumen FMEA. Hasil analisis yang RPN nya
diatas 80% perlu ditindaklanjuti, sehingga terjadi perubahan
prosedur yang lebih meminimalkan risiko.
Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut berdasarkan hasil

analisis risiko kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC. Bila terjadi
insiden, tentukan grading severity nya. Berdasarkan grading,
tentukan apakah insiden tersebut termasuk KNC atau KTC
atau KTD atau sentinel. Lalu rencanakan upaya peningkatan
sesuai grading severity dengan menggunakan instrumen
investigasi sederhana (untuk KNC dan KTC) atau RCA (untuk
KTD dan sentinel).
Lakukan pengukuran perilaku pelayanan klinis. Bandingkan

dengan indikator perilaku yang disusun. Lalu lakukan
evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan, secara berkelanjutan. Bawa proses ini
dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
Terapkan budaya mutu dan keselamatan pasien secara

konsisten dalam pelayanan klinis. Lakukan Audit internal dan
survei kepuasan pelanggan secara terjadwal untuk
membiasakan budaya mutu. Lakukan kajian FMEA untuk
perbaikan prosedur dan meminimalkan risiko. Bila terjadi
insiden, lakukan investigasi sederhana atau RCA sesuai
Optimalkan sumber daya yang ada dalam kegiatan
grading severitynya.
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Alokasi sumber daya ini jangan hanya pada tatanan
kebijakan, tetapi ditunjukkan dengan berbagai kegiatan
seperti audit internal, survei kepuasan pelanggan, langkah -
langkah meminimalkan risiko, pelaporan insiden, dan
sebagainya.
Revisi lagi program yang ada dengan kegiatan yang lebih
nyata dan bersifat operasional, bisa dikerjakan, mudah
diukur dan dievaluasi. Hindari bahasa - bahasa yang rumit
dalam menyusun programnya.
Laksanakan program kegiatan tersebut sesuai rencana,

dievaluasi, dan ditindak lanjuti. Lalu lakukan evaluasi dari
tindak lanjut sesuai siklus PDCA.
Lakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang

prioritas untuk diperbaiki, tetapkan kriteria penentuan
prioritasnya dengan menggunakan instrumen USG.
Laksanakan sosialisasi terus menerus tentang peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sampai seluruh personil
Puskesmas betul - betul paham akan pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, lalu semua
kegiatan itu didokumentasikan.
Laksanakan sosialisasi terus menerus agar setiap tenaga

klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Tetapkan secara jelas pelayanan prioritas yang akan

diperbaiki, misalnya pelayanan di pendaftaran. Lalu
targetkan kapan pelayanan itu harus memenuhi indikator
mutu. Setelah itu cari prioritas lain yang akan diperbaiki
sesuai analisis. Untuk ini bisa digunakan instrumen USG.
Tetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki dengan

instrumen USG, tetapkan sasarannya, lalu susun rencana
perbaikan sesuai dengan tahap - tahapnya, sampai semua
indikatornya terpenuhi.
Laksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai

dengan rencana yang telah disusun dengan menggunakan
instrumen 3H 1P.
Laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis secara terjadwal, dan dengan
target yang jelas. Gunakan berbagai instrumen yang sesuai
untuk proses evaluasi.
Tatapkan kasus - kasus yang banyak terjadi di wilayah kerja
Puskesmas, minimal sepuluh kasus terbanyak. Lalu susun
tandar dan prosedur layanan klinis berdasarkan kasus -
kasus yang sering terjadi tersebut, dengan menggunakan
berbagai referensi yang sesuai. Misalnya Kepmenkes No
296 tahun 2008 tentang pengobatan dasar di Puskesmas,
yang cukup sederhana dan praktis.
Susun standar berdasarkan acuan dari IDI, atau dari

Kemenkes RI, atau sumber lain yang layak dijadikan sebagai
referensi.
Jadikan dokumen eksternal yang ada sebagai acuan dalam

penyusunan standar layanan klinis. Jangan lupa menulis
referensinya.
Susun standar pelayanan klinis berdasarkan acuan dari IDI,

lalu sesuaikan SOP yang dibuat dengan standar yang sudah
ditetapkan.
Indikator mutu layanan klinis tidak sama antara satu

Puskesmas dengan Puskesmas lainnya. Penyusunannya
harus berdasarkan kesepakatan bersama. Indikator yang
disusun juga harus bisa diukur sebagai bahan evaluasi.
Indikator yang disusun itu bisa diubah sesuai dengan
perkembangan Puskesmas.
Tetapkan sasaran keselamatan pasien di masing - masing

ruang pelayanan. Tentukan target masing - masing sasaran
sesuai dengan ruang pelayanannya. Misalnya di ruang
pelayanan pendaftaran, sasaran keselamatamn pasien
adalah : 1. Identifikasi, 2. Komunikasi efektif, 3. Pencegahan
pasien jatuh.
Tentukan target mutu layanan klinis yang akan dicapai di

setiap tahapan pelayanan. Laksanakan pengukuran mutu
layanan klinis untuk menilai sejauh mana capaian dari target
yang sudah dicanangkan. Lalu laksanakan pengukuran mutu
yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial secara terjadwal.
Bandingkan hasil pengukuran dengan target yang sudah
ditetapkan. Lalu diskusikan.
Tentukan indikator dan target keselamatan pasien yang
ingin dicapai di masing - masing ruang pelayanan sesuai
dengan sasaran keselamatan pasien yang sesuai dengan
ruangan tersebut. Lalu lakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien sesuai target yang
ditetapkan dengan menggunakan berbagai instrumen yang
sesuai.
Tetapkan target mutu layanan klinis di masing - masing

ruang pelayanan, sesuai sasaran keselamatan pasien yang
sesuai dengan ruang pelayanan tersebut.
Perhatikan pencapaian mutu klinis sebelumnya. Jadikan itu

sebagai bahan pertimbangan untuk menetapkan target
berikutnya. Pertimbangkan sumber daya yang dimiliki,
apakah mencukupi untuk merealisasikan target yang akan
dicapai.
Libatkan semua tenaga profesi kesehatan yang terkait untuk

seluruh pelayanan dalam menetapkan target.
Kumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik sebagai bahan untuk dianalisis.
Dokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dalam berbagai bentuk tampilan data atau matriks.
Laksanakan analisis terhadap data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien. Gunakan berbagai instrumen yang
sesuai dalam proses analisinya. Hasil analisis ini digunakan
untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jadikan
kegiatan ini sebagai bagian dari siklus kegiatan Puskesmas.
Lakukan revisi SK Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien. Buat struktur tim yang lebih ramping sesuai
ketersediaan sumber daya. Jelaskan dalam uraian tugas
tanggung jawab masing - masing personil dalam tim.
Pastikan bahwa tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bisa berfungsi dengan baik, dan bisa
dibuktikan dari dokumentasi hasil pekerjaannya.
Buat uraian tugas yang jelas dan bisa diimplementasikan.

Buat juga tanggung jawab tim sebagai penjaga mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien secara jelas. Pakai
bahasa yang operasional, mudah dimengerti, dan bisa
dilaksanakan.
Susun rencana peningkatan mutu layanan klinis dengan

bahasa yang mudah dimengerti dan dipahami. Gunakan
berbagai instrumen perencanaan seperti fish bone dan USG.
Laksanakan rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, sesuai dengan
rencana yang disusun.
Lakukan monitoring mutu layanan klinis, lalu kumpulkan

data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara teratur
Laksanakan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien. Gunakan instrumen yang sesuai untuk
menganalisisnya. Jadikan ini sebagai bagian dari kegiatan
Puskesmas yang direncanakan dan dijadwalkan secara
teratur.
Laksanakan analisis penyebab masalah dengan

menggunakan instrumen pohon masalah atau fish bone
diagram.
Buat dan tetapkan program-program perbaikan mutu yang

mungkin dilaksanakan, sesuaikan dengan analisis penyebab
masalah mutu dan ketersediaan sumber daya, lalu tuangkan
dalam rencana perbaikan mutu.
Susun rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Lakukan revisi SK Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien. Tetapkan di dalam SK Kepala Puskesmas tersebut
kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan masing -
masing kegiatan perbaikan yang direncanakan.
Cantumkan di dalam SK Kepala Puskesmas tentang Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tersebut
kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan yang direncanakan
Laksanakan pemantauan, lalu lakukan tindak lanjut

terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
diprioritaskan pada bagian - bagian yang mempunyai
dampak besar dalam peningkatan mutu layanan klinis
Catat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
dokumentasikan, dan komunikasikan ke seluruh profesi yang
terkait
Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan, yang
tertata tertata dengan baik
Jadikan evaluasi dan perbaikan untuk ditindak lanjuti, dan

berfungsi untuk melakukan perubahan standar/prosedur
pelayanan.
Laksanakan pendokumentasian terhadap seluruh upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Tetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi yang

menyangkut hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di setiap jenis kayanan dan yang terkait,
sehingga masing - masing pemberi layanan bisa melihat
potret mutu layanan masing - masing. Selanjutnya bisa
dirancang proses perbaikan sesuai dengan standar.
Sosialisasikan proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis.
Laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi tersebut, dan didokumentasikan
Laporkan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

PKM L Sidoarjo Musi Rawas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM L Sidoarjo Musi Rawas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : L Sidoarjo Tugumulyo

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

FAKTA DAN ANALISIS

Bukti Puskesmas diselenggerakan di atas bangunan yang

Bangunan Puskesmas Memenuhi syarat lingkungan sehat

Data Ruangnan yang ada di puskesmas L. Sidoharjo sudah

Tata ruang memperhatikan akses, keamanan dan nyamanan

Bukti Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang

Adanya Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring. Foto

Belum ada dokumen yang puskesmas buat dsini.

Ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil

Kerangka acuan program orientasi,

Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan

FAKTA DAN ANALISIS

SOP Sosialisasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

SOP PENINJAUAN KEMBALI TATA NILAI DAN TUJUAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

FAKTA DAN ANALISIS

SOP Pengarahan oleh kepala Puskesmas maupun oleh

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

Struktur Organisasi Program Promkes Puskesmas L.

Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor :

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

SOP AKUNTABILITA KINERJA PUSKESMAS Nomor Dokumen :

Undangan rapat Minlok Lintas Sektor Nomor :

SOP EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT Nomor Dokumen :

FAKTA DAN ANALISIS

Keputusan Kepala UPT Puskesmas L. Sidoharjo Nomor :

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJONomor :