PESERTA JKN-KIS
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh puskesmas /Dokter Untuk memastikan kualitas pela
Praktek/ Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, Maka kami sangat Praktek/ Klinik Pratama yang m
berterima kasih apabila Bapak/Ibu/ Sdr/i berkenan mengisi Formulir KESSAN ini. berterima kasih apabila Bapak/I
Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan meberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Beri penilaian Anda untuk setiap
Jawaban yang dipilih merupakan pendapat anda sesuai dengan kondisi yang anda temukan pada Jawaban yang dipilih merupakan
puskesmas/ Dokter Praktik/Klinik Pratama yang anda kunjungi. puskesmas/ Dokter Praktik/Klin
No Pertanyaan YA TIDAK No
Apakah hari dan Jam Praktik Pelayanan sesuai dengan
1. uang tercantum pada papan nama ? 1.
II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan II.
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
YTH. PESERTA JKN-KIS
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh puskesmas /Dokter
Praktek/ Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, Maka kami sangat
berterima kasih apabila Bapak/Ibu/ Sdr/i berkenan mengisi Formulir KESSAN ini.
Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan meberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK.
Jawaban yang dipilih merupakan pendapat anda sesuai dengan kondisi yang anda temukan pada
puskesmas/ Dokter Praktik/Klinik Pratama yang anda kunjungi.
Pertanyaan YA TIDAK
Apakah hari dan Jam Praktik Pelayanan sesuai dengan
uang tercantum pada papan nama ?
Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................