PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln. Trans Sulawesi No. Batu Putihi, Kec. Batu Putih Kode Pos . 93553
Email :

BUKTI KOMUNIKASI DENGAN FASKES TUJUAN RUJUKAN

UMUR KOMUNIKASI
NO HP NO HP FASKES DENGAN FASKES
No HARI/ NAMA NO.RM ALAMAT DIAGNOSA THERAPHY
L P
TGL PUSKESMAS TUJUAN TUJUAN YANG MENJADI
RUJUKAN TUJUAN RUJUKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln. Trans Sulawesi, Kel. Batu Putih, Kec. Batu Putih Kode Pos . 93553

LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien NO.RM Hari/Tanggal:

Pengemudi: Diagnosa dan Indikasi Rujukan: Jam Datang :
1.
Berangkat :
Pendamping rujukan:
1. Tujuan Rujukan : Jam Tiba :
2.
Menit 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
Kesadaran :
Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
Obat Masuk :
Catatan : Petugas Pendamping Rujukan Petugas Penerima Rujukan

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln. Trans Sulawesi No. Batu Putih, Kec. Batu Putihi Kode Pos . 93553
Email :

REGISTER PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN KEPADA PASIEN/KELUARGA

TANDA TANGAN
NO HARI/TANGGAL/ NAMA PASIEN DIAGNOSE ALASAN TUJUAN PASIEN/ PENERIMA KET
JAM RUJUKAN RUJUKAN KELUARGA RUJUKAN
BUKU PENYAMPAIAN

INFORMED CONSENT