PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SITANGGAL
Jln. Raya Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Yang Memberi Perintah

2. Nama NIP Pegawai Yang Dperintah

mengadakan perjalanan dinas

3 Jabatan Pangkat dan Golongan dari

Pegawai Yang diperintah

4 Perjalanan Yang Diperintahkan

Dari
Ke
Tranport menggunakan

5 Perjalanan Direncanakan

6 Maksud Mengadakan Perjalanan

7 Perhitungan biaya perjalanan

8 Keterangan Pengikut :
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN

SKESMAS SITANGGAL
n. Raya Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes

Nomer : 090 / /I V/ 2016

Lampiran :

PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

: Kepala Puskesmas Sitanggal

: Puskesmas Sitanggal
:
: Mobil Ambulance

Selama 1 (Satu) Hari

Dari Tanggal :
S/D Tanggal :

Atas Beban : Anggaran BLUD

Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01

Sitanggal,

An. BUPATI BREBES

KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL
KECAMATAN LARANGAN

PRAWOTO, SKM, S.Kep, M.Kes (Epid)

NIP: 19710310 199001 1 001
KETERANGAN :

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Berangkat Kembali
Tempat Kedudukan Pegawai yang Diberi Perintah
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Sitanggal

II. DARI PEJABAT DAERAH PENGUASAAN YANG DIKUNJUNGI

Tiba Kembali
Tempat Kedudukan Pegawai Yang diberi perintah
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 NAMA :

2 NIP :

3 PANGKAT / GOLONGAN :

4 JABATAN :

5 MAKSUD PERJALANAN DINAS :

6 KENDARAAN YANG DUGUNAKAN : Mobil Ambulance

7 TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Sitanggal

8 TEMPAT TUJUAN :

9 A. LAMA PERJALANAN DINAS : 1 ( satu ) hari

B. TANGGAL BERANGKAT :

C. TANGGAL KEMBALI :

10 HASIL PERJALANAN DINAS :

Sitanggal,

MENGETAHUI YANG MELAKSANAKAN

KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL PERJALANAN DINAS

PRAWOTO, SKM, S.Kep, M.Kes (Epid)

NIP: 19710310 199001 1 001

PENGIKUT

1. ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITANGGAL KECAMATAN LARANGAN
Jln. Raya Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL KECAMATAN LARANGAN

Nomer : 800 / / IX / 2016

Dasar : Dokumen Pelaksanaan anggaran ( DPA ) nomor : 1.02.01.00.00.4

Tanggal 21 Desember 2015

M E M E R I N TAKAN

Kepada : Pegawai Puskesmas atas nama :

1Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :

2 Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas ke

Keterangan : Surat perintah ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya

Di Tetapkan : Sitanggal
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL

PRAWOTO, SKM, S.Kep, M.Kes (Epid)

NIP: 19710310 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIROKEH KECAMATAN SONGGOM
Jln. Raya Jatirokeh - Songgom No. 135 Telp. 3321108
 SURAT PERINTAH TUGAS
KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH KECAMATAN SONGGOM

Dasar : Surat undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes

nomer : 005 / I / 2016 tanggal, 27 Januari 2016

M E M E R I N TAKAN

Kepada : Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) atas nama :

1Nama : ANDI HAKIM

NIP : 19770318 201001 1 011
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I / II-d
Jabatan : Pelaksana Perawat

Untuk : Hadir pada pertemuan Monitoring Evaluasi dan Validasi Data Program TBC
Tingkat Kabupaten
dengan ketentuan sebagai berikut :

Hari : Rabu
Tanggal : 3 Pebruai 2016
Waktu : 09.00 Wib
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Brebes

Keterangan : Surat perintah ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya

Di Tetapkan : di B r e b e s
Pada Tanggal : 3 Pebruari 2016

Kepala Puskesmas

AMMAH MUSTOFIYAH, S.IKom, M.Kes

NIP; 19700606 198912 2 001

kopian beli
um dipakai
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITANGGAL KECAMATAN LARANGAN

SURAT BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Yang bertanda tangan dibawah ini dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa :

Nama : Dwi ayu safitri
No. Kartu : 0000633095335
Umur :10 th

Alamat : Siandong 09/03 Larangan - Brebes

No. Telepon : 085600625800

Telah mendapatkan pelayanan Ambulance dengan menggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa
dipungut biaya )
Diagnosa : DHF
Perhitungan Biaya :
Jarak :
Hitungan tarif :

Data Ambulan Nopol Ambulan : Pengemudi :

Keberangkatan Kedatangan
Hari Tanggal Jam Hari Tanggal Jam

Rabu 30-Nov-16 Rabu 30-Nov-16

Dokter/Nakes Dokter/ Nakes

Perujuk Penerima Rujukan

Adi Purwanto

Sitanggal,

Pesera BPJS Kesehatan

npa
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITANGGAL KECAMATAN LARANGAN
Jln. Raya Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa pada Puskesmas Sitanggal, bahwa pada
hari telah melakukan pemeriksaan / perawatan terhadap pasien peserta BPJS :

Nama :

No. Kartu :

Umur :

Alamat :

No. Telepon :

KU Terakhir :

Berdasarkan hasil pemeriksaan tsb, pasien harus dirujuk ke Fasilitas kesehatan tingkat II
(rumah sakit), demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Sitanggal,

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIROKEH KECATAMATAN SONGGOM

S U RAT T U GAS
Nomor : 800 / / III / 2015
Tanggal : 17 Maret 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini

Na m a : AMMAH MUSTOFIYAH,S.IKom,M.Kes
NIP : 19700606 198912 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Jatirokeh

Memberikan tugas kepada :

NO NAMA TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD

PERJALANAN

1 RUSDI 17 Maret 2015 UPTD Puskesmas Ambil Uang

Banjarharjo Panjar

2 SITI SUNDARI 17 Maret 2015 UPTD Puskesmas Laporan STS

Banjarharjo

Pembiayaan perjalanan
Dibabankan pada : BLUD UPTD Pusksmas Banjarharjo Tahun 2015

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya

Kepala Puskesmas Jatirokeh

AMMAH MUSTOFIYAH, S.Ikom,M.Kes

NIP : 19700606 198912 2 001

Telah tiba : UPTD Puskesmas Banjarharja

Pada Tanggal : 17 Maret 2015
Berangka Dari : UPTD Puskesmas Banjarharja
Pada Tanggal : 17 Maret 2015

SRI TETY AMPERAWATI, SE

NIP: 19670811 199103 2 006

LAPORAN KUNJUNGAN

Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Jatirokeh No: 800 / / III / 2015

T a n g g a l : 17 Maret 2015

Tujuan Kunjungan : Mengambil Uang Panjar

Hasil Kunjungan

Terima uang panjar sebesar Rp 21,125,300 untuk kegiatan bulan Januari sampai dengan
April tahun 2015

Laopran pendapatan Dari bulan Januari sampai dengan Febuari 2015

Kesimpulan / Saran Perbaikan

Brebes, 17 Maret 2015

Mengetahui Pelapor

RUSDI ( )
NIP: 19620212 198801 1 005
SRI TETY AMPERAWATI, SE
NIP: 19670811 199103 2 006 SITI SUNDARI ( )
NIP; 19630328 19911 2 001
,M.Kes