Brebes, September 2016

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Sitanggal
Di Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan surat keterangan dokter kandungan yang menyatakan bahwa saya
diperkirakan akan melahirkan pada tanggal 15 Oktober 2016, maka dengan ini saya :

Nama : Siti Sulistiyani N H., AMK

Jabatan : Perawat

Bermaksud untuk mengajukan ijin selama 40 hari untuk persalinan, terhitung dari tanggal
15 Oktober 24 Nopember 2016. Adapun tugas-tugas yang menjadi tanggung jawab saya
sudah saya selesaikan.
Demikian permohonan cuti ini sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Siti Sulistiyani N H, AMK