PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITANGGAL KECAMATAN LARANGAN
Jln. Raya Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL KECAMATAN LARANGAN

Nomer : 800 /

Dasar : Dokumen Pelaksanaan anggaran ( DPA ) nomor : 1.02.01.00.00.4/2015

Tanggal 21 Desember 2015

M E M E R I N TAKAN

Kepada : Pegawai Puskesmas atas nama :

1Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Sitanggal

2Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan : Sopir
Unit Kerja : Puskesmas Sitanggal

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas ke

Merujuk Pasien
Pada tanggal :

Keterangan : Surat perintah ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya

Telah tiba di :
Pada tanggal : Di Tetapkan
Berangkat dari : Puskesmas Sitanggal Pada Tanggal
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL

................................... PRAWOTO, SKM, S.Kep, M.Kes (Epid)

NIP: 19710310 199001 1 001
AN LARANGAN
ab. Brebes

N LARANGAN

1.02.01.00.00.4/2015

apkan dan untuk

: Sitanggal
:

USKESMAS SITANGGAL

SKM, S.Kep, M.Kes (Epid)

710310 199001 1 001
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 NAMA :

2 NIP :

3 PANGKAT / GOLONGAN :

4 JABATAN :

5 MAKSUD PERJALANAN DINAS : Merujuk Pasien

6 KENDARAAN YANG DUGUNAKAN : Roda Empat

DINAS/UMUM : Dinas
7 TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Sitanggal

8 TEMPAT TUJUAN :

9 A. LAMA PERJALANAN DINAS : 1 ( satu ) hari

B. TANGGAL BERANGKAT : Pukul :

C. TANGGAL KEMBALI : Pukul :

10 HASIL PERJALANAN DINAS : Telah merujuk pasien A/n

- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Diagnosa :
- Kondisi pasien sampai tujuan

Sitanggal,

MENGETAHUI YANG MELAKSANAKAN

KEPALA PUSKESMAS SITANGGAL PERJALANAN DINAS

PRAWOTO, SKM, S.Kep, M.Kes (Epid)

NIP: 19710310 199001 1 001

PENGIKUT
1.
 WIB

WIB

KSANAKAN
AN DINAS

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITANGGAL KECAMATAN LARANGAN

SURAT BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Yang bertanda tangan dibawah ini dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa :

Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

Telah mendapatkan pelayanan Ambulance dengan menggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa
dipungut biaya )
Diagnosa :
Perhitungan Biaya :
Jarak :
Hitungan tarif :

Data Ambulan Nopol Ambulan : Pengemudi :

Keberangkatan Kedatangan
Hari Tanggal Jam Hari Tanggal

Dokter/Nakes Dokter/ Nakes

Perujuk Penerima Rujukan

..............................

Sitanggal,

Pesera BPJS Kesehatan

...........................................
BES

LARANGAN

tan (tanpa

Kedatangan
Jam
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITANGGAL KECAMATAN LARANGAN
Jln. Raya Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa pada Puskesmas Sitanggal, bahwa pada
hari telah melakukan pemeriksaan / perawatan terhadap pasien peserta BPJS :

Nama :

No. Kartu :

Umur :

Alamat :

No. Telepon :

KU Terakhir :

Berdasarkan hasil pemeriksaan tsb, pasien harus dirujuk ke Fasilitas kesehatan tingkat II
(rumah sakit), demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Sitanggal,

Dokter Pemeriksa
ANGAN