PRAKTEK MANDIRI PRAKTEK MANDIRI

DOKTER KISWANTORO DOKTER KISWANTORO

Desa Rengaspendawa Kec. Larangan Kab. Brebes Desa Rengaspendawa Kec. Larangan Kab. Brebes

Nomor : Kepada Nomor : Kepada

Lampiran : Pengiriman Penderita Yth. Ts. Dr.................................................... Lampiran : Pengiriman Penderita Yth. Ts. Dr....................................................
Perihal : ....................................................................... Perihal : .......................................................................
di.............................. di..............................
Dengan hormat, Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan penderita : Bersama ini kami kirimkan penderita :

Nama : Nama :

No. Kartu : No. Kartu :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Diagnosa : Diagnosa :

Keterangan Lain : Keterangan Lain :

Mohon perawatan dan pengobatan lebih lanjut. Mohon perawatan dan pengobatan lebih lanjut.

Terima kasih. Terima kasih.

Pengirim Pengirim

dr. KISWANTORO dr. KISWANTORO