Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS TINANGGEA PUSKESMAS TINANGGEA

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN


Nomor : 440 / / 2020 Nomor : 440 / / 2020

Kepada Kepada
Yth : TS. Dokter Ahli .................................... Yth : TS. Dokter Ahli ....................................
Rumah Sakit ................................... Rumah Sakit ...................................
Di Di
............................................ ............................................
Kami rujuk pasien Kami rujuk pasien
Nama : .............................................. Umur : ................................... Nama : .............................................. Umur : ...................................
Pekerjaan : .......... ................................... Alamat : ................................... Pekerjaan : ............................................. Alamat : ...................................

Gejala Klinis : ............................................................................... Gejala Klinis : ...............................................................................


............................................................................... ...............................................................................
............................................................................... ...............................................................................
Diagnosa sementara : ................................................................................ Diagnosa sementara : ................................................................................
Terapi yang telah diberikan : ................................................................................ Terapi yang telah diberikan : ................................................................................
................................................................................ ................................................................................
Atas bantuan TS, diucapkan terima kasih. Atas bantuan TS, diucapkan terima kasih.

Tinanggea : Tinanggea :
Yang merujuk Yang merujuk

Anda mungkin juga menyukai