Kepada Kepada
Yth : TS. Dokter Ahli .................................... Yth : TS. Dokter Ahli ....................................
Rumah Sakit ................................... Rumah Sakit ...................................
Di Di
............................................ ............................................
Kami rujuk pasien Kami rujuk pasien
Nama : .............................................. Umur : ................................... Nama : .............................................. Umur : ...................................
Pekerjaan : .......... ................................... Alamat : ................................... Pekerjaan : ............................................. Alamat : ...................................
Tinanggea : Tinanggea :
Yang merujuk Yang merujuk