Klinik Mabarrot NU Al Mustasyfa Klinik Mabarrot NU Al Mustasyfa

Klinik Kesehatan MWC NU Ujungpangkah Klinik Kesehatan MWC NU Ujungpangkah

Sekretariat : Jl. Pendidikan No 1. Kec. Ujungpangkah Gresik 61154. Sekretariat : Jl. Pendidikan No 1. Kec. Ujungpangkah Gresik 61154.
Telp. 085850129289. Email : klinikmabarrotalmustasyfa@gmail.com Telp. 085850129289. Email : klinikmabarrotalmustasyfa@gmail.com

Kepada Yth. : Kepada Yth. :

SURAT RUJUKAN/KONSULTASI ………………… SURAT RUJUKAN/KONSULTASI …………………
No. …/KMA/B/SRK/…/202.. No. …/KMA/B/SRK/…/202..
………………………… …………………………
Dengan hormat, Dengan hormat,
Bersama ini kami rujuk seorang penderita : Bersama ini kami rujuk seorang penderita :
Nama : …….………………………………………… Nama : …….…………………………………………
Usia : ………………Tahun Usia : ………………Tahun
Jenis Kelamin : ……………………………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Alamat :………………………....................................... Alamat :……………………….......................................
Pekerjaan : ……………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………..
Dengan riwayat dan terapi yang sudah kami berikan sebagai berikut : Dengan riwayat dan terapi yang sudah kami berikan sebagai berikut :
Anamnesa : Anamnesa :

Pemeriksaan : Pemeriksaan :
(Fisik, Lab, Radiologi, dsb) (Fisik, Lab, Radiologi, dsb)
Diagnosis Medis : Diagnosis Medis :
Tindakan/terapi yang telah : Tindakan/terapi yang telah :
dilakukan dilakukan
Mohon terapi dan penanganan lebih lanjut, Mohon terapi dan penanganan lebih lanjut,
Mohon jawaban konsultasi Mohon jawaban konsultasi

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih. Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

Catatan : Gresik, ...............................20...... Catatan : Gresik, ...............................20......

Hormat kami, Hormat kami,

(………………………………) (………………………………)