RUMAH SAKIT UMUM

‘AISYIYAH PADANG
TERAKREDITASI Nomor : KARS-SERT/Per/431/I/2022 Tanggal 14 Januari 2022
Jln. H. Agus Salim No.6 Padang Telp. (0751) 23843-Fax.30639
email : rsuaisyiyahpadang@gmail.com Facebook : RSU AISYIYAH PADANG

Padang,………………………

Kepada

Yth,

SURAT RUJUKAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Bersama ini kami kiriman pasien :

Nama : ……………………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan keluhan/ diagnosa sementara :

.………………………………………………………………………………………………………………….

.………………………………………………………………………………………………………………….

Sudah kami berikan : ………………………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………………….…………..

Keterangan lain : ………………………………………………………………………………………

Mohon Konsult dan Therapi selanjutnya.

Terima Kasih,

Wassalam,

Dokter
DARI :…………………………………………..

Kepada

Yth,………………………………

Poli ARV………………………

Bersama ini kami berikan

No Register :……………………………………………………………………….

Nama :……………………………………………………………………….

Alamat :……………………………………………………………………….

Tanggal konfirmasiTes HIV :……………………………………………………………………….

Keluhan :……………………………………………………………………….

Therapi :……………………………………………………………………….

Berikut kami lampirkan hasil pemeriksaan laboratorium HIV. Mohon pemeriksaan dan konseling lanjutan.

Terima kasih dan salam sejawat.

Padang,………………………

(.…………………………….)

NB : Jawaban rujukan ( bawah ) untuk

diisi dan dikembalikan ke unit pengirim

 FORMULIR PENGIRIMAN KEMBALI

DARI :………………………………………

KEPADA :………………………………………

Bersama ini kami kirimkan kembali.

Nama :………………………………………………………….. Usia :…………. Tahun

No. Regnas :…………………………………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………….Jenis Kelamin : L/P

Hasil Pemeriksaan CD4/Klinis :……………………………………………………………………..

Therapi :………………………………………………………………………………………….

Tanggal mulai therapi HIV :………………………………………………………………………….

Pengawasan selanjutnya :…………………………………………………………………………….

Salam Sejawat

Padang,…………………

(.………………………..)