Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTIK SWASTA

Hj. ISNIWATI
Komplek Pasar Jatirejo, War Kec. Adiluwih – Pringsewu

SURAT RUJUKAN
Kepada
Yth: ……………………………….
Di : …..……………………………

Dengan Hormat
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama :…………………...………………………………...
Umur : ………Tahun / Bulan.
Nama KK / Suami :……………………………………………………..
Alamat Lengkap : RT…….. / RW…….
Desa …………………………….
Kecamatan ……………………..
Kabupaten………………………
Dengan Keluhan :……………………………….…………………….
.……………………………………………………..
………………………………………………………
………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan : TD : N: T: oC R:

Tindakan yang telah dilakukan :…………………………………………..…………


……………………………………………………..
Pengobatan yang telah diberikan ……………………………………………………..
…………………………………………………….

Demikian keterangan dari Saya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Adiluwih , - 2018

Hj Isniwati

Anda mungkin juga menyukai