Hj. ISNIWATI
Komplek Pasar Jatirejo, War Kec. Adiluwih – Pringsewu
SURAT RUJUKAN
Kepada
Yth: ……………………………….
Di : …..……………………………
Dengan Hormat
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama :…………………...………………………………...
Umur : ………Tahun / Bulan.
Nama KK / Suami :……………………………………………………..
Alamat Lengkap : RT…….. / RW…….
Desa …………………………….
Kecamatan ……………………..
Kabupaten………………………
Dengan Keluhan :……………………………….…………………….
.……………………………………………………..
………………………………………………………
………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan : TD : N: T: oC R:
Adiluwih , - 2018
Hj Isniwati