Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

KARMINA DEWI,AMd.Keb.SST
No SIPB : BPT/441/SI-Bd/VII/2009/31
Jl. Ronggowarsito Ujung No. 14 A Pekan Baru ( 0812-7312849 )

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


NO : / BPM / /

Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa :


Pada hari ini. , tanggal………………………., Pukul ………………… Wib
Telah lahir seorang Bayi Laki-Laki/Perempuan , Nama bayi : ……………………………
Berat Lahir : ………………. gram
Panjang Badan : ……………... cm

Nama Ibu : Ny ……………………………… Umur : ………… th

Pekerjaan : ……………………………

No. KTP : …………………………………….

Nama Ayah : Tn. ……………………………… Umur : ………… th

Pekerjaan : …………………………………

No. KTP : …………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………….

Kab/Kota : Pekanbaru

Pekanbaru. ……………………….
Penolong Persalinan

( KARMINA DEWI, AMd.Keb SST )

Anda mungkin juga menyukai