Scribd
Unggah
2K tayangan2 halaman

Informed Consent Persalinan

Dokumen ini berisi persetujuan pelayanan persalinan oleh Klinik Pratama Pondok Medika. Pasien dan keluarga memberikan persetujuan untuk tindakan medis yang akan dilakukan selama persalinan beserta risikonya, dan tidak akan menuntut klinik bila terjadi komplikasi. Persetujuan ini ditandatangani oleh pasien, bidan, dan saksi.

Diunggah oleh

Maeha Sari
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
2K tayangan2 halaman

Informed Consent Persalinan

Dokumen ini berisi persetujuan pelayanan persalinan oleh Klinik Pratama Pondok Medika. Pasien dan keluarga memberikan persetujuan untuk tindakan medis yang akan dilakukan selama persalinan beserta risikonya, dan tidak akan menuntut klinik bila terjadi komplikasi. Persetujuan ini ditandatangani oleh pasien, bidan, dan saksi.

Diunggah oleh

Maeha Sari
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

KLINIK PRATAMA PONDOK MEDIKA

Jl. Cendrawasih Raya No.87, Cengkareng – Jakarta Barat


Tlp : (021) 2230 5299 WA : 0812 3416 3128 E-Mail : info@klinikpondokmedika.id

PERSETUJUAN PELAYANAN PERSALINAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama               : ………...………………………………  Umur : …………… th
Alamat              : ………….……………………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :
Nama               : …………………………………………  Umur : …………… th
Alamat             : …………………………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan
dengan PERSALINAN dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya untuk
dilakukan persalinan dengan tindakan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan.
Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak
akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,………………………… 20….
Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,


                            Bidan,                                                                                     Pasien,

           …………………………………..                                                           …………….
…………………
     

Keluarga/Saksi
KLINIK PRATAMA PONDOK MEDIKA
Jl. Cendrawasih Raya No.87, Cengkareng – Jakarta Barat
Tlp : (021) 2230 5299 WA : 0812 3416 3128 E-Mail : info@klinikpondokmedika.id

………..…………………….

Anda mungkin juga menyukai