Praktik Bidan Swasta

Alamat : Jln. Dr. GA. Siwabessy

Buluran Kenali, Kota Jambi
Telp. 095778901234

Persetujuan Pelayanan Keluarga Berencana

(Informed Choice)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan
KELUARGA BERENCANA dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyatakan sepenuhnya dengan
ikhlas untuk dilakukan tindakan :
Suntik KB, Pemasangan/Pelepasan IUD,
Pemasangan/Pelepasan Implant/………………
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila
dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut
sesuai hokum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan dengan sebaik – baiknya.

Jambi, Maret 2020

Yang Memberi Penjelasan
Bidan, Penderita,

Tasya Indriyani, S.Tr.Keb (…………………………)

NIP. 200008092024112024

Keluarga/Wali/Saksi

(…………………………)
Praktik Bidan Swasta
Alamat : Jln. Dr. GA. Siwabessy
Buluran Kenali, Kota Jambi
Telp. 095778901234

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Pertolongan Persalinan

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp :
Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini menyatakan kesediaannya
untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan persalinan pada diri saya. Persetujuan ini saya berikan
setelah mendapat penjelasan dari Bidan yang berwenang di fasilitas kesehatan tersebut diatas.
Saya menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN/PENOLAKAN
Untuk dilakukan Tindakan Medik berupa
Terhadap diri saya sendiri/Anak/Suami/Ayah/Ibu/Wali dari :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut,
serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan, bila
kemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, Maret 2020

Bidan Yang Membuat Pernyataan

Tasya Indriyani, S.Tr.Keb (…………………………)

NIP. 200008092024112024
Keluarga/Wali/Saksi

(…………………………)
 SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(Informed Choice)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri/sebagai orang tua/suami/istri/wali dari :
Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
berupa………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut,
serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.

Jambi, Maret 2020

Pukul :

Bidan Yang Membuat Pernyataan

Tasya Indriyani, S.Tr.Keb (…………………………)

NIP. 200008092024112024

Keluarga/Saksi

(…………………………)