SOAP KALA I, II, III, DAN IV MASA PERSALINAN

Dosen : Ai yeyeh Rukiah, S.Si.T., MKM

NAMA : ADILLIA ZAHWA

NPM : 0450461901001

PRODI DIII KEBIDANAN

POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA

2020-2021
Hari/Tanggal   : 08 Agustus 2020 Jam                  : 08.00 wib

Tempat            : PMB

Kala I Fase Laten

Subjektive        : Ny.D berusia 27 tahun G2P1A0 datang ke PMB. HPHT 10 November 2019. Ibu
mengatakan perutnya mules sejak pukul 02.00 WIB, cukup mengganggu
sehingga tidak bisa tidur saat di bawa berjalan mulesnya hilang, belum
keluar air-air dari kemaluannya, ibu terakhir BAB kemarin sore

Objektive         :

1. TP : 3 Juli 2021
2. Keadaan Umum : lelah dan kesakitan
3. Kesadaran : composmentis
4. Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36 °C
5. Pemeriksaan Abdomen:
 Leopold I : teraba bagian bokong
 Leopold II : teraba bagian muka
 Leopold III : teraba bagian kepala sudah tidak dapat digerakkan
 Leopold IV : teraba bagian terendah janin teraba 3/5 di atas symphisis
6. DJJ : 138 x/menit
7. Kontraksi HIS 3 x/ 10’dengan durasi (kekuatan 24”)
8. Kandung kemih : kosong
9. Pemeriksaan dalam pukul 08.00 WIB :
 vagina tidak ada varises dan tumor
  Pembukaan : 5 cm
 Penurunan Kepala : 3/5
 Ketuban : utuh
 sutura sagitalis : teraba,
 molase : tidak ada
 Porsio : lunak
 Serviks : lunak
 penurunan Hodge II dan tidak ada bagian yang menumbung

Assesment        : Ibu G2P1A0 kehamilan aterm, ibu dalam fase aktif persalinan. Keadaan ibu
dan janin baik

Planning          :          

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

2. Memberikan dukungan emosional pada ibu dan keluarga
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi
4. Menganjurkan ibu relaksasi. Yaitu ketika kontaksi ibu menarik nafas dari hidung dan
menghembuskan dari mulut
5. Menganjurkan ibu BAB dan BAK
6. Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring ke kiri
7. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan jika masih sanggup
8. Memantau denyut jantung janin, tanda-tanda vital ibu, his, dan kemajuan persalinan
9. Antisipasi persalinan spontan
10. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar
11. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk segera memberitahukan bidan bila ada dorongan
ingin buang air besar
12. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
Kala I Fase Aktif

Subjektive        : Ibu mengatakan ketika mules tidak bisa tidur, namun saat di bawa berjalan
mulesnya hilang, belum keluar air-air dari kemaluannya, ibu terakhir BAB
kemarin sore

Objektive         :

1. Keadaan Umum : ibu masih kesakitan, tapi sdh tenang

2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 83 x/menit
 Pernafasan : 23 x/menit
 Suhu : 36.8 °C
4. Pemeriksaan Abdomen :
 Leopold IV : bagian terendah janin teraba 1/5 bagian di atas sympisis
5. DJJ : 143 x/menit
6. Kontraksi HIS 4 x/ 10’ dengan durasi (kekuatan 35”)
7. Kandung kemih : kosong
8. Pemeriksaan dalam pukul 12.00 WIB :
 Pembukaan : 9 cm
 Penurunan kepala : 1/5 hodge III
 Ketuban : utuh
 Porsio : lunak
 penunjuk UUK
 molase : tidak ada
 penurunan kepala hodge III
 tidak ada bagian yang menumbung.
Assesment        : Ibu G2P1A0 kehamilan aterm dalam kala I fase aktif persalinan. Keadaan
umum ibu dan janin baik 

Planning          :          

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

2. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi
3. Menganjurkan ibu relaksasi, yaitu ketika kontraksi ibu menarik nafas dari hidung dan
menghembuskan dari mulut
4. Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK
5. Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring ke kiri
6. Memantau denyut jantung janin, tanda-tanda vital ibu, his, dan kemajuan persalinan
7. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar yaitu menarik nafas dari hidung keluarkan
dari mulut seperti dibatukkan
8. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk segera memberitahukan bidan bila ada dorongan
ingin buang air besar
9. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
10. Menyiapkan partus set

Kala II

Jam                  : 13.00 WIB

Subjective        : ibu mengatakan mulesnya sudah semakin kuat, ibu ingin mengedan, ibu masih
merasakan gerakan janin

Objective :

1. Keadaan umum : kesakitan

2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
  Nadi : 82 x/menit
4. DJJ : 143x/menit
5. Kontraksi HIS 4 x/ 10’dengan durasi (kekuatan 45”)
6. Kandung kemih : kosong
7. Pemeriksaan dalam pukul 13.00 WIB :
 Ketuban : Pecah jernih
 Pembukaan : lengkap 10 cm
 Penurunan kepala : 0/5 hodge IV tidak ada bagian yang menumbung.
 Portio : tidak teraba
 Seviks : lunak dan tipis
 Molase : tidak ada
8. Terdapat tanda-tanda persalinan kala II:
 Dorongan mengedan
 Tekanan pada anus
 Perenium menonjol
 Vulva membuka

Assasment       : Ibu dengan kala II persalinan normal,  Keadaan umum ibu dan janin baik

Planning          :

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan, bahwa pembukaan sudah lengkap

2. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan posisi melahirkan yang benar dan
nyaman
3. Memberi ibu minum dan makanan
4. Menganjurkan ibu meneran yang benar
5. Melakukan pertolongan persalinan
6. Melakukan IMD
7. Bayi lahir pukul 17.35 WIB, lahir spontan, segera menangis, jenis kelamin perempuan,
dan telah berhasil dilakukan IMD
Kala III

Jam                  : 13.47 WIB

Subjective        : Ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran bayinya, dan ibu mengatakan masih
mules dan lemas

Objective         :

1. Keadaan umum : baik

2. Perdarahan : Tidak ada perdarahan
3. Kandung kemih : kosong
4. Kontraksi uterus : baik
5. TFU : setinggi pusat
6. Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu : semburan darah, tali pusat memanjang dan
uterus membulat

 Assasment       : Ibu dengan kala III  persalinan, Keadaan umum ibu baik

Planning          :

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

2. Melakukan penyuntika oxitosin kepada ibu
3. Melakukan peregangan tali pusat : pindahkan klem 5-10 cm depan vulva ibu, tangan
kanan tegangkan tali pusat sejajar lantai, tangan kiri dorsokranial, tarik ke atas lalu
kebawah, sambut plasenta dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam, lakukan
masase 15 detik
4. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir selama 15 detik
5. Memeriksa kelengkapan plasenta (flyzen bersatu, kotiledon 20 buah, tebal 2 cm, dan
diameter 20 cm = semua lengkap)
6. Memeriksa laserasi jalan lahir Memeriksa kembali kontraksi ibu
7. Plasenta lahir jam 13.56 wib, lahir lengkap dan segera dilakukan masase uterus.
Kala IV

Jam                     : 14.00 WIB

Subjective           : Ibu merasa sangat lega karena bayi dan plasentanya telah lahir.

Objective            :

1. 14.00 WIB TD: 110/70 mmhg, Nadi 78 x/menit,suhu : 36°C TFU : 2 jari dibawah pusat,
kontraksi baik, kandung kemih kosong, darah yang keluar 20 cc
2. 14.15 WIB TD: 110/70 mmhg, Nadi 80 x/menit, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, darah yang keluar 20 cc
3. 14.30 WIB TD: 110/70 mmhg, Nadi 80 x/menit, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, darah yang keluar 15 cc
4. 14.45 WIB TD: 110/70 mmhg, Nadi 79 x/menit, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, darah yang keluar 10 cc
5. 15.15 WIB TD: 110/70 mmhg, Nadi 80 x/menit,suhu : 36,5°C TFU : 2 jari dibawah pusat,
kontraksi baik, kandung kemih kosong, darah yang keluar 10 cc
6. 15.45 WIB TD: 110/70 mmhg, Nadi 80 x/menit, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, darah yang keluar 10 cc

Assasment           : Ibu dalam kala IV persalinan normal, Keadaan umum ibu baik

Planning             :

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu

2. Melakukan pemantauan kala IV
 Pantau kondisi ibu saat ini
 Memantau tekanan darah, nadi, TFU, kandung kemih, perdarahan
 Melakukan peninjauan uterus tetap berkontraksi
 Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu sehari-hari
 Membersihkan ibu, menganjurkan untuk menjaga personal hygiene
3. Membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan aktifitas dan berikan posisi yang nyaman
4. Mengobservasi proses involusi (TFU, kontraksi uterus, nyeri tekan, perdarahan
pervaginam) setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua)
5. Mengajarkan ibu tentang
 Pemberian ASI eksklusif
 Cara menyusui yang benar
 Menjaga kehangatan bayi
 Perawatan tali pusat bayi
 Tanda bahaya pada masa nifas
 Tanda bahaya pada bayi baru lahir
 Istirahat yang cukup dan mobilisasi
6. Memberikan ibu therapy vitamin A 1 kapsul dan Fe 1×1
7. Mengajarkan ibu cara masase uterus
8. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas:
 Pandangan kabur
 Nyeri abdomen
 Sakit kepala yang hebat
 Nyeri ulu hati
 Lochea berbau busuk
9. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
10. Mengisi partograf