Contoh Kasus :

I. Pengkajian Data

A. Data Subjektif

Tanggal/pukul: 6 Maret 2020/06.40 WIB

Biodata

Nama Ibu Ny. W Nama Suami Tn. J

Umur ibu 33 th Umur suami 37 th
Suku/bangsa Jawa/Indonesia Suku/bangsa Jawa/Indonesia
Agama Islam Agama Islam
Pendidikan SMP Pendidikan SMA
Pekerjaan tidak bekerja Pekerjaan Swasta

Alasan masuk

Seorang ibu kiriman bidan dengan G2P1A0 hamil 40 minggu datang ke PMB . Ibu
mengatakan sudah merasakan kenceng teratur dan mengeluarkan lendir darah sejak pukul
01.00 WIB, datang ke rumah bidan jam 05.30 WIB sudah pembukaan 4 cm. Ibu mengatakan
cemas dengan keadaannya saat ini.

Tanda persalinan

Kontraksi teratur sejak tanggal 6 Maret 2020 pukul 01.00 WIB, frekuensi 4-5 kali/10 menit,
durasi 40 detik, intensitas kuat, pengeluaran pervaginam berupa lendir darah, cairan ketuban
banyak.

Data kebidanan

Riwayat haid

Menarche  usia 13 tahun, siklus haid 28 hari, lamanya 5-6 hari, banyaknya 2-3 kali ganti
pembalut/hari, tidak ada keluhan.

Riwayat kehamilan sekarang

G2P1A0, HPHT 29 Juli 2019, ibu merasa gerakan janin 10 kali/hari. ANC sejak umur
kehamilan 16 minggu, frekuensi 3 kali di bidan dan 3 kali di dokter spesialis
kandungan. Imunisasi TT I pada umur kehamilan 16 minggu, dan imunisasi TT II pada umur
kehamilan 28 minggu karena pada umur kehamilan 20 minggu dan 24 minggu periksa ke 
dokter spesialis kandungan dan tidak diberikan imunisasi TT. Keluhan pada saat hamil
trimester I, ibu mengalami mual dan muntah. Trimester II tidak ada keluhan dan pada
trimester III mengalami sembelit.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G2P1A0, umur kehamilan cukup bulan, persalinan spontan pada tahun 2017. Tempat bersalin
di rumah bidan, tidak ada komplikasi, penolong persalinan bidan, jenis kelamin bayi laki-laki
dengan berat badan 3700 gram, panjang badan 50 cm, keadaan bayi sehat, hidup, sekarang
berumur 4 tahun. Saat nifas tidak ada komplikasi, tidak mengalami perdarahan, ibu menyusui
hingga usia anak 2 tahun.

Riwayat perkawinan

Kawin satu kali, umur 28 tahun, lama perkawinan dengan suami sekarang 5 tahun.

Data kesehatan

Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan bahwa tidak sedang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis), penyakit
menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma). Ibu merasakan kenceng
teratur, mengeluarkan lendir darah dan cairan ketuban. Ibu mengatakan cemas dengan
keadaannya.

Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, hepatitis), penyakit
menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma).

Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis),
penyakit menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM, asma) serta tidak ada
mempunyai keturunan kembar.

Pola kebiasaan sehari-hari

Nutrisi

Frekuensi makan 3 kali sehari, porsi 1 piring, jenis nasi, lauk dan sayur, tidak ada makanan
pantang, tidak ada keluhan, makan terakhir tanggal 6 Maret 2020 pukul 05.00
WIB. Frekuensi minum 10 kali sehari, 1 gelas penuh, jenis air putih dan teh, tidak ada
keluhan, minum terakhir tanggal 6 Maret 2020 pukul 05.00 WIB.

Eliminasi

Buang air kecil 5 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas urin, tidak ada keluhan, buang air
kecil terakhir tanggal 6 Maret 2020 pukul 05.10 WIB. Buang air besar 1 kali sehari, warna
kuning kecoklatan, agak keras, bau khas tinja, tidak ada keluhan, buang air besar terakhir
tanggal 6 Maret 2020 pukul 05.10 WIB.
Istirahat

Ibu tidak pernah tidur siang, lama waktu tidur malam 6-7 jam, tidak ada keluhan.

Personal higiene

Ibu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari, menggosok gigi 2 kali sehari, mengganti
pakaian lebih dari 2 kali sehari, tidak ada keluhan.

Riwayat KB

Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan, lamanya 2 tahun, tidak ada keluhan. Rencana
KB ada, setelah masa nifas selesai, jenis KB suntik 3 bulan. Suami mendukung dan
merencanakan memiliki 3 anak.

Data psikososial

Ibu merasa cemas menghadapi persalinan. Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung dan
suami bersedia mendampingi saat proses persalinan. Tidak ada kebiasaan budaya saat
menghadapi persalinan.

Data Objektif

Tanggal/pukul: 6 Maret 2020/06.50 WIB

Tanda vital

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, status emosional stabil, TD 110/80 mmHg,
nadi 88 kali/menit, suhu 36,6ºC, respirasi 24 kali/menit.

Pengukuran tinggi badan dan berat badan

Tinggi badan 154 cm, berat badan sebelum hamil 48 kg, berat badan sekarang 60 kg.

Pemeriksaan fisik

Kepala

Rambut warna hitam, tidak bau, pertumbuhan lebat, tidak ada lesi, tidak ada odema.

Wajah

Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada cloasma gravidarum.

Mata

Konjungtiva merah muda, sklera putih

Telinga

Simetris

Mulut

Bersih, bibir lembab, gusi tidak bengkak, tidak ada karang gigi, gigi tidak karies.

Leher

Tidak ada pembengkakan vena jugularis, kelenjar limfe maupun kelenjar tiroid.

Payudara

Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mamae, ada pengeluaran berupa
kolustrum.

Abdomen

Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada benjolan, terlihat
gerakan janin, striae gravidarum dan linea nigra tampak jelas.

Palpasi leopold

Leopold I: TFU 3 jari di bawah prosesus xipoideus, bagian fundus teraba bagian janin keras,
bulat dan melenting (kepala).

Leopold II: bagian kanan perut ibu teraba bagian janin yang lurus dan datar seperti
papan/punggung, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin/ekstremitas (punggung
kanan).

Leopold III: bagian bawah perut ibu teraba bagian janin yang lunak, bulat, tidak
melenting/bokong (presentasi bokong).

Leopold IV: bagian terendah janin sudah masuk panggul. Penurunan bagian terendah janin
3/5 bagian (divergen).

TFU: 34 cm, TBJ: 3565 gram. Auskultasi DJJ: punctum maksimum di kanan atas pusat,
frekuensi 144 kali/menit, teratur, kuat. Kontraksi uterus: 4-5 kali/menit, durasi 40 detik,
intensitas kuat.

Punggung

Teraba lordosis.

Ekstremitas
Tidak ada oedema, kuku jari tidak pucat, reflek patela positif, tidak ada kekakuan otot dan
sendi, tidak ada varises.

Genetalia eksterna

Vagina kebiruan, tidak ada varises, tidak ada bekas luka, tidak ada odema dan benjolan pada
kelenjar bartolini, vulva membuka, anus tidak ada hemoroid dan membuka.

Pemeriksaan dalam

Tanggal 6 Maret 2020, pukul 06.55 WIB oleh bidan.

Hasil: vagina tidak ada benjolan, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan
lengkap, ubun-ubun kecil di jam 11.00, kepala turun di hodge IV, tidak teraba caput
succedaneum, sarung tangan lendir darah positif, kulit ketuban negatif, bagian terbawah
bokong.

Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan