FORMPENGKAJIAN BAYI DAN BALITA

PETUNJUK:
Format ini sebagai pedoman saudara untuk melakukan pengkajian pada neonatus, bayi dan balita. Dalam pelaksanaannya, perlu dikembangkan.Mungkin
saudara perlu menambahkan data yang belum ada pada format ini atau sebaliknya ada beberapa data yang tidak perlu saudara gunakan. Hal ini
disesuaikan dengan dengan kasus yang saudara buat.

Nama Mahasiswa: Nim:

Tanggal Pengkajian: Tempat Praktik:
Semester: Prodi:

A. PENGKAJIAN
1. DATA SUBYEKTIF
1. BIODATA
1.1 Bayi / balita
Nama:
Tgl lahir / usia:
Jenis kelamin:
Anak ke:
Jumlah saudara kandung:
1.2 Orang tua
Ibu Bapak
Nama: Nama:
Usia: Usia:
Pendidikan terakhir: Pendidikan terakhir:
Agama / suku bangsa: Agama / suku bangsa:
Pekerjaan: Pekerjaan:
Penghasilan: Penghasilan:
Alamat: Alamat:
2. DIAGNOSA MEDIK:
3. KELUHAN UTAMA:
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
5. RIWAYAT PRENATAL
Penyakit atau gangguan selama kehamilan:
Upaya untuk mengatasi (bila ada gangguan):
Tempat dan frekuensi periksa:
Imunisasi yang diperoleh dan frekuensinya:
Obat atau jamu yang diminum selama hamil:
Kebiasaan selama kehamilan:
Usia kehamilan saat melahirkan:
Lain-lain (data lain yang diperlukan):
6. RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat lahir dan penolong :
Cara kelahiran :
Kondisi saat lahir (Apgar Score, BB, TB dll) :
7. Riwayat tumbuh kembang(menurut orang tua)
Keadaan pertumbuhan fisik :
Keadaan perkembangan (kemampuan anak saat ini) :
8. Riwayat imunisasi
Imunisasi
Jenis BCG Hep B DPT Polio Campak DT
lainnya
 Frekuensi
Efek samping

9. Pola pemenuhan nutrisi

9.1 Pemberian ASI:ya / tidak
Pemberian pertama kali:segera setelah lahir / setelah ASI keluar / lainnya
Berapa lama diberikan ASI?
9.2 Pemberian susu formula: ya / tidak
Sejak kapan diberi susu formula?
Bagaimana cara pembuatannya?
Bagaimana cara pemberiannya?
9.3 Pemberian makanan tambahan:
Kapan pertama kali diberikan makanan tambahan? apa jenisnya?berapa Jumlah / frekuensi pemberian?
9.4 Pemberian makan saat ini:
Jenis makanan utama saat ini:
Frekuensi pemberian:
10. Pola eliminasi
Eliminasi alvi:
Eliminasi urine:
11. Pola istirahat dan aktivitas
Kebiasaan tidur:
Kebiasaan aktivitas:
12. Pola kebersihan:
13. Riwayat Kesehatan Anak
Penyakit yang pernah diderita:
Upaya untuk mengurangi:
14. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keadaan kesehatan anggota keluarga:
Upaya untuk mengurangi:
Tempatmemperoleh pelayanan kesehatan:

2. DATA OBYEKTIF
1. Ukuran antropometri
Berat badan: Tinggi badan:
Lingkar kepala: Lingkar Lengan:
Diameter kepala (FO, SOB dll) --- untuk bayi baru lahir / neonatus
2. Tanda-tanda vital
Suhu:_____oC Nadi:_____x/mt
Respirasi :_____x/mt Tekanan Darah:_____mm Hg
3. Kesadaran /respons terhadap lingkungan
Bayi: letargis / tidak
Anak: compos mentis / somnolen / sopor / koma
4. Kepala
Rambut:
Fontanelamayor / minor:
5. Mata
Keadaan kongjungtiva:
Sclera:
Reflek pupil:
Keadaan konjungtiva, sclera:
6. Mulut
 Jumlah gigi susu:
Keadaaan gigi:
Oral trush:
Kelainan lainnya:
7. Leher
Infeksi parotitis:
Gangguan lainnya:

8. Hidung
Bentuk hidung:
Gangguan lain:
9. Telinga
Bentuk daun telinga:
Keadaan pendengaran:
10. Dada
Bentuk dada:
Pola nafas (regular/ iregular, abdominal/diafragmatik):
Suara nafas (normal, stridor, wheezing):
Suara jantung:
Keadaan paru:
11. Perut
Bisingusus:
Keadaan hepar:
Keadaan limpa:
Keadaan tali pusat (untuk neonatus):
Keadaan lain:
12. Punggung
Bentuk punggung (skoliosis / kiposis/spina bifida dll):
Gangguan lainnya:
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas:
Ekstremitas bawah:
14. Genetalia
Perempuan (keadaan labia mayor dan minor):
Laki-laki (bentuk scrotum, jumlah testis):
Gangguan lain:
15. Keadaan anus:
16. Kemampuan perkembangan
Motorik halus:
Motork kasar:
Kemampuan bicara:
Kemampuan sosialisasi:

17. Keadaan refleks –refleks fisiologis (untuk neonatus)

Refleks moro: Refleks sucking:
Refleks rooting: Refleks tonik neck:
Refleks palmar: Refleks plantar:
18. Penegak diagnosis / pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan radiologi, laboratorium, kultur dan pemeriksaan lainnya jika ada. Sebutkan jenis pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya.
B. ANALISA DATA (menentukan masalah aktual dan potensial)
C. PENATALAKSANAAN (meliputi planning, implementasi danevaluasi)
D. CATATAN PERKEMBANGAN