.

LAPORAN KASUS
ASUHAN PERSALINAN NORMAL PADA Ny. .
DI PUSKESMAS KURIPAN LOMBOK BARAT
MARET 2019

Nama Mahasiswa : ERA FAUJIRA

Nim : 044 STYJ 18
Tanggal pengkajian :
Ruangan / RS :

I. PENGKAJIAN PRENATAL
A. Data umum klien
1. Nama klien :
2. Usia :
3. Status Perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :
Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu
Tahu Jenis Jenis Keadaan Bayi Waktu Masalah
No Penolong
n Persalinan kelamin Lahir Kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui : Ya / Tidak Berapa Lama :
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB :
Masalah kehamilan saat ini
HPHT : Taksiran Partus :
BB sebelum hamil : TD sebelum hamil :
Letak
BB/T Usia
TD TFU /Presentasi DJJ Keluhan Data Lain
D Gestasi
janin

B. PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :

Pengkajian Ibu Bersalin Calista Roy
1. Kebutuhan Fisiologis
a. Aktivitas dan Istirahat
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama jam, frekuensi :
Pola tidur saat ini :
Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak, lokasi :
Sifat : Intensitas :

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 b. Nutrisi
Asupan nutrisi : Nafsu makan : baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan :
c. Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK :
BAB : kebiasaan BAB :
Masalah khusus :
d. Cairan dan Elektrolit
e. Oksigen
f. Proteksi :
g. Pengaturan Suhu :
h. Pengaturan Sistem Endokrin :
i. Fungsi Neorologi :
2. Konsep diri yaitu
a. Gambaran diri :
b. Ideal diri :
c. Fungsi peran :
3. Interdependend (kemandirian) :
4. Budaya (kaitannya dengan kepercayaan dan adat yang berlaku di masyarakat pada ibu
hamil, kaitannya dengan pantangan) :

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Riwayat Penyakit Saat ini :

2. Riwayat Penyakit dahulu :

Status obstetrik : G : P: A: H: minggu

Keadaan umum : kesadaran: BB/TB :
Tanda vital :
Tekanan darah : mmHg, Nadi : x/menit
o
Pernafasan : x / menit, Suhu : C
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada
Jantung :
Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019
 Paru-paru :
payudara :
Puing susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah kasus :
Abdomen
Uterus :
Tinggi fundus uterus : cm Kontraksi : ya / tidak
Leopoid I : kepala / bokong / kosong
Leopoid II :
Kanan : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Leopoid III : kepala / bokong / kosong
Penurunan kepala : sudah / belum
Leopoid IV :

Pigmentasi :
Lineanigra :
striae :
Fungsi pencernaan :
Masalah kasus :
Perineum dan Genital
Vagina : verises : Ya / Tidak
Keputihan :
Jenis / warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemoroid : drajat : Lokasi :
Berapa lama : Nyeri : ya / tidak
Masalah kasus :
Ekstermitas
Ekstermitas atas
Edema : ya / tidak , lokasi :
Verises : : ya / tidak , lokasi :
Ekstermitas bawah
Edema : ya / tidak , lokasi :
Verises : : ya / tidak , lokasi :
Reflek patella : + / - jika ada : +1 / +2 / +3
Masalah kasus :
Istirahat dan kenyamanan :

Tingkat mobilisasi :
Latihan dan senam :
Masalah kasus :
Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019
Kesehatan mental
Adaptasi psikologis :
Penerimaan tahap kehamilan :
Masalah kasus :
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamillan :

Persiapan persalinan :
 Senam hamil

 Rencana tempat melahirkan

 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu

 Persiapan mental ibu dan keluarga

 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses

persalinan

 Perawatan payudara

Obat-obat yang dikonsumsi saat ini :

LAPORAN KASUS
ASUHAN PERSALINAN NORMAL PADA Ny. .
DI PUSKESMAS KURIPAN LOMBOK BARAT
MARET 2019

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

Nama Mahasiswa : ERA FAUJIRA Tanggal pengkajian :
Nim : 044 STYJ 18 Ruangan / RS :

II. PENGKAJIAN INTRANATAL

A. DATA UMUM
Nama Klien : Nama Suami :
Pekerjaan Kien : Pekerjaan :
Pendididikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
Agama : Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB :
2. BB sebelum hamil :
3. Masalah kesehatan khusus :
4. Obat-obatan :
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :
6. Diet khusus :
7. Alat bantu yang di gunakan :
(gigi tiruan / kaca mata / lensa kontak / alat dengar)
8. Frekuensi BAK, Masalah :
9. Frekuensi BAB, Masalah :
10. Kebiasaan waktu tidur :
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan ( ya / tidak ) :
2. Status obstertik :G: P: A: H: minggu
3. HPHT : Tapsiran partus :
4. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan umur
1.
2.
3.
4.
5. Mengikuti kelas prenatal : ( ya / tidak )
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :
7. Masalah kehamilan yang lalu :
8. Masalah kehamilan sekarang :
9. Rencana KB :
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / lainnya :
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
Relasasi / pernafasan / manfaat ASI / cara member minum botol / senam nifas / metode
KB / perawatan perineum / perawatan payudara, lain-lain : jelaskan

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : ( suami / teman / orang tua )
Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019
 13. Masalah persalinan yang lalu :

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Riwayat penyakit sekarang :

2. Mulai persalinan ( kontraksi / pengeluaran per vagina) : tanggal / jam :

3. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :

4. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut janin :

5. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan :
o
b. Tanda tanda vital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, Suhu : C
RR : x/menit,
Kepala dan leher
(normal/tidak) :
Jantung :
Paru-paru :
Payudara :
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik)
Kontraksi : DJJ :
Ekstermitas (edema / tidak )
Refleksi
6. Pemeriksaan dalam pertama : jam oleh
Hasil
7. Ketuban ( utuh / pecah ), jika sudah pecah : Tgl/Jam warna :
8. Laboratorium :

E. DATA PISIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang
3. Perasaan suami terhadap kehamilan
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang

F. LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal : Jam :
o
b. Tanda tanda vital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, Suhu : C
RR : x/menit,
Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019
 c. Pemeriksaan palpasi abdomen :
d. Hasil pemeriksaan dalam :
e. Persiapan perineum :
f. Dilakukan klisma ( ya / tidak), jelaskan :
g. Pengeluaran pervagina
h. Perdarahan pervagina ( ya /tidak ), jelaskan :
i. Kontaksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan ) :
j. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas ) :
k. Status janin ( hidup/tidak, jumlah, presentasi) :

G. PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :

Pengkajian Ibu Bersalin Calista Roy
1. Kebutuhan Fisiologis
a. Aktivitas dan Istirahat

b. Nutrisi

c. Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK :
BAB : kebiasaan BAB :
d. Cairan dan Elektrolit
e. Oksigen
f. Proteksi
g. Pengaturan Suhu
h. Pengaturan Sistem Endokrin
i. Fungsi Neorologi

2. Konsep diri yaitu

a. Gambaran diri

b. Ideal diri

c. Fungsi peran

3. Interdependend (kemandirian) :
4. Budaya (kaitannya dengan kepercayaan dan adat yang berlaku di masyarakat pada ibu
hamil, kaitannya dengan pantangan) :

H. KALA PERSALINAN
PENGKAJIAN KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal : jam :
2. Tanda dan gejala :
o
3. Tanda tanda vital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, Suhu : C, RR : x/menit,
4. Lama kala I : jam, menit, detik,

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 5. Keadaan Psikososial
6. Kebutuhan khusus klien
7. Tindakan :

8. Pengobatan :

9. Obsersasi kemajuan persalinan :

IBU KONDISI JANIN
Hari
Jam Air
/ tgl TD N S RR Kontraksi VT DJJ penyusupan ket
ketuban

ANALISA DATA KALA I

NO SYMTON ETIOLOGI PROBLEM
KALA I

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

Dx. TUJUAN /
RENCANA TINDAKAN
NO Kep KRETERIA HASIL RASIONAL
KEPERAWATAN (NIC)
(NOC)
KALA I

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

Hari No.
No / Tgl/ Dx Tindakan Keperawatan Respon Pasien / Hasil Paraf
Jam Kep
KALA I

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.
No Tgl/ Dx Evaluasi Paraf
Jam Kep
KALA I

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

PENGKAJIAN KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal : jam :
o
2. Tanda tanda vital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, Suhu : C, RR : x/menit,
3. Lama kala II : jam, menit, detik,
4. Tanda dan gejala :
5. Penjelasan upaya meneran :
6. Keadaan Psikososial :
7. Kebutuhan khusus klien
8. Tindakan :

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam :
2. Nilai APGAR : menit I : menit V :
3. Perineum (utuh / episiotomy / ruptur), jika ruptur tingkat :
4. Bonding ibu dan bayi :
o
5. Tanda tanda vital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, Suhu : C, RR : x/menit,
6. Pengobatan

ANALISA DATA KALA II

NO SYMTON ETIOLOGI PROBLEM
KALA II

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

Dx. TUJUAN /
RENCANA TINDAKAN
NO Kep KRETERIA RASIONAL
KEPERAWATAN (NIC)
HASIL (NOC)
KALA II

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

Hari No.
No / Tgl/ Dx Tindakan Keperawatan Respon Pasien / Hasil Paraf
Jam Kep
KALA II

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 EVALUASI KEPERAWATAN KALA II

Hari/ No.
No Tgl/ Dx Evaluasi Paraf
Jam Kep
KALA II

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam :
2. Nilai APGAR : menit I : menit V :
3. Perineum (utuh / episiotomy / ruptur), jika ruptur tingkat :
4. Bonding ibu dan bayi :
o
5. Tanda tanda vital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, Suhu : C, RR : x/menit,
6. Pengobatan

PENGKAJIAN KALA III

1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir jam :
3. Cara lahir plasenta
4. Karakteristik plasenta
Ukuran : cm, x cm, x cm
Panjan tali pusat : cm
Kelainan :
5. Perdarahan : ml
6. Keadaan psikososial
7. Kebutuhan khusus
8. Tindakan
9. Pengobatan
ANALISA DATA KALA III
NO SYMTON ETIOLOGI PROBLEM
KALA III

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III
Dx. TUJUAN /
RENCANA TINDAKAN
NO Kep KRETERIA RASIONAL
KEPERAWATAN (NIC)
HASIL (NOC)
KALA II

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

Hari/ No.
No Tgl/ Dx Tindakan Keperawatan Respon Pasien / Hasil Paraf
Jam Kep
KALA III

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 EVALUASI KEPERAWATAN KALA III
Hari/ No.
No Tgl/ Dx Evaluasi Paraf
Jam Kep
KALA III

PENGKAJIAN KALA IV
1. Mulai jam :
o
2. Tanda tanda vital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, Suhu : C, RR : x/menit,
3. Kontraksi uterus
4. Perdarahan : ml, karakteristik :
5. Bonding ibu dan bayi :
6. Tindakan :

BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam :
2. Jenis klamin :
3. Nilai APGAR :
4. BB/PB/ lingkar kepala bayi : gram, cm, cm,
5. Karakteristik khusus bayi :
6. Kaput : suksedaneum / cephalhematom :
o
7. Suhu : C
8. Anus : berlubang / tertutup :
9. Perawatan tali pusat :
Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019
 10. Perawatan mata :

SYAIR OBSTETRI
Tanggal/jam Keterangan

ANALISA DATA KALA IV

NO SYMTON ETIOLOGI PROBLEM
KALA IV

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

Dx. TUJUAN /
RENCANA TINDAKAN
NO Kep KRETERIA RASIONAL
KEPERAWATAN (NIC)
HASIL (NOC)
KALA II

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV

Hari/ No.
No Tgl/ Dx Tindakan Keperawatan Respon Pasien / Hasil Paraf
Jam Kep
KALA IV

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 EVALUASI KEPERAWATAN KALA IV

Hari/ No.
No Tgl/ Dx Evaluasi Paraf
Jam Kep
KALA IV

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019
 LAPORAN
OBSERVASI PERSALINAN PADA Ny. M
DI PUSKESMAS KURIPAN LOMBOK BARAT
10 MARET 2019

Nama : ERA FAUJIRA

Nim : 044 STYJ 18
Tanggal Pengkajian :
Di Ruang / Rs :

DATA UMUM KLIEN

1. Data Klien
Nama Klien :
Tempat/ Tgl.Lahir :
Status Perkawinan :
Kehamilan Ke :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Data Suami
Nama Suami :
Tempat / Tgl.Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

PENGKAJIAN KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal : jam :
2. Tanda dan gejala :
o
3. Tanda tanda vital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, Suhu : C, RR : x/menit,
4. Lama kala I : jam, menit, detik,
5. Keadaan Psikososial
6. Kebutuhan khusus klien
7. Tindakan :

8. Pengobatan :

9. Obsersasi kemajuan persalinan :

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 IBU KONDISI JANIN
Hari
Jam Air
/ tgl TD N S RR Kontraksi VT DJJ penyusupan ket
ketuban

PENGKAJIAN KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal : jam :
o
2. Tanda tanda vital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, Suhu : C, RR : x/menit,
Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019
 3. Lama kala II : jam, menit, detik,
4. Tanda dan gejala :
5. Penjelasan upaya meneran :
6. Keadaan Psikososial :
7. Kebutuhan khusus klien
8. Tindakan :

SYAIR OBSTETRI
Tanggal/jam Keterangan

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam :
2. Nilai APGAR : menit I : menit V :
3. Perineum (utuh / episiotomy / ruptur), jika ruptur tingkat :
4. Bonding ibu dan bayi :
o
5. Tanda tanda vital : TD : mmHg, Nadi: x/menit, Suhu : C, RR : x/menit,
6. Pengobatan

Tabel pantauan kala IV :

Jam ke waktu tensi suhu TFU kontraksi Kantung kemih perdarahan

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

III. PENGKAJIAN POST PARTUM
Nama Mahasiswa : ERA FAUJIRA
Nim : 044 STYJ 18

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 Tanggal pengkajian :
Ruangan / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

Nama Klien : Nama Suami :
Usia : usia :
Status perkawinan : Status perkawinan :
pekerjaan : pekerjaan :
Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :

Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu

Tahu Jenis Jenis Keadaan Bayi Waktu Masalah
No Penolong
n Persalinan kelamin Lahir Kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui : Ya / Tidak Berapa Lama :
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa saat hamil
2. Masalah kehamilan

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (ketkep/letsu) / tindakan (EF,EV) :
SC a/i tgl/jam :
2. Jenis kelamin bayi : , BB/PB : gram/ cm, A/S :
3. Perdarahan : cc
4. Masalah dalam persalinan
Riwayat Ginekologi
3. Masalah ginekologi :
4. Riwayat KB :

B. PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :

Pengkajian Ibu Bersalin Calista Roy
1. Kebutuhan Fisiologis
a. Aktivitas dan Istirahat
b. Nutrisi
c. Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK :
BAB : kebiasaan BAB :
d. Cairan dan Elektrolit
e. Oksigen
f. Proteksi

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 g. Pengaturan Suhu
h. Pengaturan Sistem Endokrin
i. Fungsi Neorologi
2. Konsep diri yaitu
a. Gambaran diri

b. Ideal diri

c. Fungsi peran

d. Interdependend (kemandirian) :
e. Sosial Budaya (kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan kaitannya dengan
budaya berlaku pada ibu nifas separti pantangan-pantangan ) :

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : NH, P A , Bayi rawat gabung : ya / tidak
Jika tidak alasan
Keadaan umum : kesadaran: BB/TB :
Tanda vital :
Tekanan darah : mmHg, Nadi : x/menit
o
Pernafasan : x / menit, Suhu : C
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah kasus :

Dada
Jantung :
Paru-paru :
payudara :
Puing susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah kasus :
Abdomen
Keadaan umum : kesadaran :

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019

 IBU KONDISI JANIN
Hari
Jam Air
/ tgl TD N S RR Kontraksi VT DJJ penyusupan ket
ketuban

Program Studi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram 2018/2019