Nama Mahasiswa : NIM :

Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU PRENATAL

Pengkajian tanggal : Jam :

Ruang : No.Reg :
Diagnosa :

1.1 Identitas
Nama Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat : Alamat :
Status :

1.2 Keluhan Utama

1.3 Riwayat Menstruasi

Menarche Usia :
Siklus :
Lamanya :
Jumlahnya:
 Banyak
 Sedikit
 Encer
 Tidak encer
Keluhan lainnya :
HPHT :
Perkiraan Persalinan :
Flour albus :
:

Profesi_Ners_UCB
1.4 Riwayat Obstetri Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak

Umur BBL/ Jenis Nifas

Ke Penyulit Jenis Peno-long Penyulit Umur
Kehamilan PBL Kelamin

1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

1.6 Riwayat Kontrasepsi

1.7 Riwayat Pemeriksaan ANC

Letak Oede Reflek UK

Tgl TFU DJJ Tensi BB Keluhan Terapi
Anak ma Tungkai (mngg)

1.8 Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) I
stirahat dan aktivitas
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :

2) Nutrisi

Profesi_Ners_UCB
  Sebelum hamil :
 Saat hamil :
3) Personal hyegine
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
4) Psikososial dan spiritual
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :
5) Eliminasi:
 BAK:
 Sebelum hamil:
 Saat hamil :
 BAB:
 Sebelum hamil:
 Saat hamil :
6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Sebelum hamil :
 Saat hamil :

1.9 Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Konjungtiva: Sclera: Palpebra: Lapang
 Anemis  Putih  Normal pandang:
 Merah muda  Ikterus  Edema  Kabur
 Jelas

Wajah :
 Sembab  Ada Cloasma
 Tidak sembab gravidarum
 Tidak ada

Mulut :
Mukosa: Candidiasis: Sariawan: Caries: Perdarahan Gusi:
 Kering  Ada  Ada  Ada  Ada
 Lembab  Tidak ada  Tidak ada  Tidak  Tidak ada
ada

2. Dada & aksila

Mamae : Papilla mamae: Hiperpigmentasi: Colostrum:
 Membesar  Menonjol  Ya  (+)
 Tidak  Tidak menonjol  Tidak  (-)

Pola napas: Penggunaan otot RR: x/mnt

 Teratur bantu napas:

Profesi_Ners_UCB
  Tidak teratur  Ya
 Tidak

3. Abdomen:
 TFU :
 Leopold I
 Leopold II
 Leopold III
 Leopold IV

4. Vulva &
Perineum
Pengeluaran Varises: Edema
pervaginam:  Ya  Ya
 Ya  Tidak  Tidak
 Tidak

5. Anus:
Hemoroid:
 Ya
 Tidak

6. Ekstremitas:

Reflek patella: Edema tungkai:

 /  /
 /  /

1.10 Pemeriksaan Penunjang :

1.11 Terapi :

Kupang, ………………
Mentor

( )

Profesi_Ners_UCB
 Nama Mahasiswa : NIM :
Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU INPARTU

Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian : Jam :
Ruang kelas :
Diagnosa masuk :
A. PENGKAJIAN
1. Anamnese
a) Biodata
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :

Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :
Status :
b) Keluhan Utama :

c) Riwayat Menstruasi
 Menarche usia :
 Banyaknya :
 HPHT :
 Perkiraan persalinan :
 Siklus :
 Lamanya :
 Keluhan :
 Flour albus :

Profesi_Ners_UCB
 d) Riwayat Penyakit
e) Riwayat Penyakit Keluarga
f) Riwayat kontrasepsi
g) Riwayat Kehamilan Sekarang
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
h) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1) Istirahat dan aktivitas
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
2) Nutrisi
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
3) Personal hyegine
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
4) Psikososial dan spiritual
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
5) Eliminasi:
 BAK:
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
 BAB:
 Saat hamil :
 Saat inpartu :
6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Saat hamil :
 Saat inpartu :

2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum :
TTV :
b) Kepala
Wajah :
Mata :

Profesi_Ners_UCB
 Hidung :
Mulut dan bibir :
Gigi dan gusi :
c) Dada dan axial

d) Abdomen
1) TFU :
2) Leopold I :
3) Leopold II :
4) Leopold III :
5) Leopold IV :
e) Vulva dan perineum
f) Anus
g) Ekstremitas
3. Pengkajian Khusus
 Kala I :
 Kala II :
 Kala III :
 Kala IV :

Kupang,………………
Mentor

( )

Profesi_Ners_UCB
 Nama Mahasiswa : NIM :
Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam :
Ruang/kelas : Diagnosa:
Jam partus :
No RM :
1. Identitas
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Status perkawinan: Status perkawinan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama :

3. Riwayat menstruasi
Menarche usia: , Siklus hari, Jumlah: , Bau/tidak bau, lama: hari
HPHT :
Perkiraan Persalinan :
4. Riwayat obstetric yang lalu
Hamil Perkawinan Riwayat Abortus prematur P.biasa/ ♂ ♀ Hidup Meninggal Riwayat puer
Kehamilan P.spontan sebabx perium yll
Lalu

Profesi_Ners_UCB
 5. Riwayat Penyakit
6. Riwayat Penyakit Keluarga
7. Riwayat Kontrasepsi
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
9. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : Jam: WIB
Jenis persalinan :
Letak :
Jenis Kelamin :
Cukup bulan/tidak :
Uri lahir secara :
Hasil pemeriksaan uri :
Panjang tali pusat: cm, Ukuran placenta: cm, Tebal : cm, Berat uri gr.
Lama persalinan :
Kala I : mulai jam →
Kala II : mulai jam →
Kala III : mulai jam →
TOTAL
Jumlah perdarahan :± cc
Robekan jalan lahir :
Pengobatan yang diberikan:
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
Keadaan bayi :
Jenis kelamin :
Lahir : Hidup/ Mati
Apgar score :
Berat badan lahir : gr, Panjang badan
10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari- hari
Kebutuhan Dirumah Dirumah sakit
Nutrisi
Eliminasi
Aktifitas/istirahat
Personal Hygiene
Kebiasaan yang

Profesi_Ners_UCB
 mempengaruhi
kesehatan
Fase Penerimaan .

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum :
Tanda-tanda vital : TD mmHg, nadi x/mnt
o
RR x/mnt, Suhu C.
2) Kepala :
Rambut :
Mata :
Wajah :
Hidung :
Mulut dan bibir :
Gigi dan gusi :
3) Dada dan axilla :
4) Paru-paru :
5) Jantung :
6) Perut :
7) Vulva & Perineum :
8) Anus :
9) Ekstremitas :
3.1.11 Pengetahuan dan Sikap Terhadap
1) Perawatan bayi:
2) Laktasi :
3) Kontrasepsi :
4) Senam nifas :

Kupang, …………………………
Mentor

( )

Profesi_Ners_UCB
Profesi_Ners_UCB