PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) AL INSYIRAH

PENGKAJIAN PRENATAL

Asuhan Keperawatan pada Ny........... dengan Status Obstetri G P A H (Hamil ....., ..... minggu)

Nama Mahasiswa :

Tanggal Pengkajian :

NIM :

Ruangan :

IDENTITAS KLIEN
Nama klien (inisial) :
Umur :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk RS :

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama (inisial) :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

KELUHAN UTAMA SAAT

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Obat yang dikonsumsi :

KEBIASAAN BEROBAT

11
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(GENOGRAM)

Penyakit yang pernah diderita keluarga

Penyakit yang sedang diderita keluarga

RIWAYAT MENARCHE
Usia :
Siklus haid :
Keluhan saat menstruasi : Ada/ tidak ada
Kebiasaan mengkonsumsi obat/ jamu tradisional : Ada/ tidak

RIWAYAT PERSALINAN & KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB/PB Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan

dst

PENGALAMAN MENYUSUI : Ya , Tidak Berapa Lama :

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI :

22
HPHT :
TP :
Riwayat ANC (berapa kali)
1. Trimester I :
2. Trimester II :
3. Trimester III:

Keluhan tiap trimester :

Pergerakan janin dirasakan pada usia kehamilan ?

Kemungkinan tempat kerja terpapar toksin ?

Riwayat trauma/ kecelakaan ?

Reaksi & adaptasi kehamilan :

Apakah kehamilan sekarang direncanakan? Ya/Tidak

Apakah merasa senang dengan kehamilan ini ? Ya/ Tidak

Alasan :

Reaksi suami

RIWAYAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI

Jenis : O Suntik O Pil O Norplant O IUD O Kondom O Tidak menggunakan

Lama penggunaan kontrasepsi :

RIWAYAT ALERGI
Alergi : Ya/ Tidak
Jenis : Reaksi :

33
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
I. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital
S: ºc , N : x/menit , RR : x/menit , TD : mmHg

2. Kepala & leher

Kepala :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Masalah Keperawatan :

3. Dada
Jantung :

Paru-paru :

Payudara :

ASI :
Masalah Keperawatan:

4. Abdomen
Hasil Pemeriksaan Leopold (I-IV) :

Striae gravidarum :

Masalah Keperawatan:

5. Genetalia
Vagina :

Kebersihan :

Varises :

Keputihan : Jenis / warna :

Konsistensi : Bau :

44
 Hemoroid : Ada/ Tidak
Derajat : Lokasi : Berapa lama : Nyeri
: ya / tidak

Masalah Keperawatan:

6. Ekstremitas
Atas
Edema : ya / tidak , lokasi :
Varises : ya / tidak , lokasi :

Bawah : Edema : ya / tidak , lokasi :

Varises : ya / tidak , lokasi :

Reflek patella : + / - , (jika ada jelaskan)

Masalah Keperawatan:

7. Eliminasi
BAK :

BAB :

Masalah Keperawatan:

8. Istirahat & kenyamanan

Keluhan istirahat & tidur :

Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak

 lokasi :

 Sifat :

 Intensitas :

Masalah Keperawatan:

9. Mobilisasi & latihan

Tingkat mobilisasi :
Latihan / senam :

Masalah khusus :

10. Nutrisi & cairan

Asupan nutrisi :

Asupan cairan :

Masalah khusus :

II. Data psikologis

Konsep diri :

Koping :

Kecemasan :

Penerimaan terhadap kondisi saat ini :

55
 Masalah khusus :

Kepercayaan/ kebudayaan khusus yang terkait dengan kehamilan :

Obat-obatan yang digunakan saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang

66
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN (STIKes) AL INSYIRAH

PENGKAJIAN INTRANATAL

Asuhan Keperawatan pada Ny ........... dengan Status Obstetri G P A H (Hamil ....., ..... minggu)

Nama Mahasiswa : Tanggal

Pengkajian : NIM :

Ruangan :

I. DATA UMUM

A. IDENTITAS
KLIEN
Nama klien (inisial) :
Umur :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Suku :
Bangsa :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk RS :

B. IDENTITAS PENANGGUNG
JAWAB Nama (inisial) suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
Hubungan dengan klien:
II. DATA UMUM
KESEHATAN
1. TB/BB :
2. Berat badan sebelum hamil :
3. Masalah kesehatan khusus :
4. Obat-obatan :
5. Alergi (makanan, obat) :
6. Diet khusus :
7. Alat bantu yang digunakan :
8. Lain-lain :
9. Frekuensi BAK, Masalah :
10. Frekuensi BAB, Masalah :
11. Kebiasaan waktu tidur :
12. Riwayat kesehatan klien &

keluarga : III. DATA UMUM OBSTETRI

a. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Apakah kehamilan direncanakan ?

2. Status obstetri: G ,P ,A ,H . Minggu:

3. HPHT :
77
 4. Taksiran Partus :

5. Apakah mengikuti kelas prenatal ?

6. Jumlah pemeriksaan kehamilan :

7. Masalah dalam kehamilan sekarang:

8. Rencana KB:

9. Makanan bayi sebelumnya:

10. Pelajaran yang diinginkan: (ASI eksklusif, meneran saat persalinan, manajemen nyeri,
dsb)

11. Harapan klien:

b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang dulu

1. Jumlah anak di rumah :

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

1.
2.
3.
4.
5.

2. Masalah kehamilan dan persalinan yang lalu :

c. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

1. Menarche :

2. Menstruasi :

3. Riwayat penyakit ginekologi (tumor/ kista/ penyakit kandungan lainnya)

d. Riwayat Kontrasepsi

1. Alat kontrasepsi yang digunakan :

2. Lama penggunaan alat kontrasepsi :

3. Adakah masalah selama menggunakan kontrasepsi tsb ?

IV. RIWAYAT PERSALINAN

SEKARANG

1. Mulai persalinan : pengeluaran pervaginam (lendir/darah), tanggal : , jam :

2. Keadaan kontraksi :

3. DJJ :
88
 4. Pemeriksaan Fisik :

- Kenaikan BB selama kehamilan :

- Suhu : Nadi : RR : TD :

- Kepala & Leher :

- Jantung :

- Paru-paru :

- Payudara :

- Abdomen :

Pemeriksaan Leopold I-IV

:
I.

II.

III.

IV.

- Ekstrimitas :

5. Pemeriksaan dalam pertama :

6. Ketuban : pecah, tanggal : warna:

V. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga/ bulan :

2. Respon klien terhadap persalinan

3. Respon suami terhadap persalinan

4. Respon sibling :

LAPORAN PERSALINAN

A. Pengkajian Awal

Tanggal :
Jam :

1. Suhu: , Nadi: , RR: , TD:

2. Pemeriksaan palpasi abdomen :

3. Hasil pemeriksaan dalam :

99
 4. Kontraksi uterus :

5. Status janin :

B. Kala Persalinan

1. Kala I

- Mulai persalinan: tanggal: jam:

- Tanda dan gejala :

- Tanda-tanda vital : Suhu: Nadi: RR: TD:

- Lama kala I:

- Keadaan psikososial :

- Kebutuhan khusus klien:

- Tindakan :

- Pengobatan :

- Observasi kemajuan persalinan

Tanggal / jam Kontraksi uterus DJJ

10
10
 2. Kala II

- Mulai Kala II: Tanggal : Jam:

- Tanda-tanda vital: Suhu : , Nadi: , RR: , TD :

- Lama Kala II :

- Tanda & gejala yang dialami Kala II:

- Upaya meneran

- Keadaan psikososial :

- Kebutuhan khusus :

- Tindakan :

Catatan Kelahiran

- Bayi Lahir Jam :

- Nilai APGAR :

- BB Bayi: , Panjang Badan (PB):

- Karakteristik khusus bayi:

- Suhu:

- Anus:

- Perawatan tali pusat:

- Perawatan mata:

- Episiotomi: Ya/tidak

- Bonding ibu dengan bayi: dilakukan/ tidak dilakukan

- Tanda- tanda vital :

- Pengobatan :

3. Kala III

- Tanda & gejala:

- Plasenta lahir pada Jam:

- Cara lahir:

- Karakteristik Plasenta:

- Perdarahan:

11
11
 - Keadaan psikososial:

- Tindakan:

- Pengobatan:

4. Kala IV

- Kala IV dimulai pada jam :

- Tanda-tanda vital :
- Kontraksi uterus:

- Perdarahan :

- Bonding ibu dengan bayi: dilakukan/ tidak dilakukan

- Tindakan:

12
12
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN (STIKes) AL INSYIRAH

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasisiwa : Tanggal Pengkajian :

NIM : Ruangan :

I. IDENTITAS BAYI

Nama bayi :

Nama Ayah/ibu :

Tanggal lahir :

Jam :

Berat badan :

Panjang badan :

Lingkar kepala :

Lingkar Dada :

Lingkar Perut :

II. RIWAYAT PERSALINAN LALU

No Tahun Sex BB Lahir Keadaan Komplikasi Jenis Ket

Kelahiran Bayi Persalinan
1.

13
13
 4

STATUS GRAVIDA
G P A H
Presentasi Bayi :

Pemeriksaan Antenatal :

Komplikasi Antenatal :

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

BB/ TB Ibu :

Keadaan umum ibu :

Tempat persalinan :

Tanda-tanda vital :

Jenispersalinan :

Proses persalinan

- Kala I :

- Kala II :

Komplikasi persalinan :

Keadaan air ketuban :

IV. KEADAAN FISIK BAYI SETELAH LAHIR

Lahir tanggal :

Jenis kelamin :

Kelahiran :

APGAR Score

Tanda 0 1 2 Jumlah
Denyut jantung Tidak ada < 100 > 100
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi tinggi
Iritabilitas refleks Tidak Gerakan sedikit Reaksi melawan
bereaksi Kemerahan
Warna Biru pucat Tubuh
kemerahan,
tangan dan kaki
biru
Penilaian menit ke 1 : penilaian menit ke 5 :
Berat plasenta :
Panjang tali pusat :

14
14
V. PENGKAJIAN FISIK

2. Kepala :

3. Mata :

4. Hidung :

5. Mulut :

6. Telinga :

7. Leher :

8. Dada :

9. Abdomen :

10. Punggung, bokong :

11. Genitalia :

12. Ekstremitas :

13. Anus :

14. Integument :

15. Eliminasi :

16. Nutrisi :

17. Hygiene :

15
15
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKes) AL INSYIRAH

PENGKAJIAN KASUS GINEKOLOGI

Asuhan Keperawatan pada Ny ........... dengan Status Obstetri G P A H

Nama Mahasisiwa : Tanggal Pengkajian :

NIM : Ruangan :

IDENTITAS KLIEN
Nama klien (inisial) :
Umur :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk RS :

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama (inisial) :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan
: Alamat :
Hubungan dengan
klien:

STATUS
KESEHATAN
Umur perkawinan pertama
: Lama kawin
: Dengan suami sekarang :

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

RIWAYAT PERSALINAN & KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Lahir Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan

16
16
PENGALAMAN MENYUSUI : Ya , Tidak Berapa

Lama : RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI :

1. Berapa kali periksa

hamil :
2. Masalah kehamilan :

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(GENOGRAM)

RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

RIWAYAT KESEHATAN
SAAT INI III.
Pemeriksaan fisik
1. Tanda-
tanda vital
S: ºc , N : x/menit , RR : x/menit , TD : mmHg

2. Kepala & leher

Kepala :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Masalah Keperawatan :

17
17
3. Dada
Jantung :

Paru-paru :

Payudara :

ASI :

Masalah Keperawatan:

4. Abdomen

Masalah Keperawatan:

5. Genetalia
Vagina :

Kebersihan :

Varises :

Keputihan :

Jenis / warna :
Konsistensi :
Bau :

Hemoroid :
Derajat : Lokasi :
Berapa lama : Nyeri : ya / tidak

Masalah khusus :

6. Ekstremitas
Atas : Edema : ya / tidak , lokasi :
Varises : ya / tidak , lokasi :

Bawah : Edema : ya / tidak , lokasi :

Varises : ya / tidak , lokasi :

Reflek patella : + / - , (jika ada jelaskan)

18
18
 Masalah khusus :

7. Eliminasi
BAK :

BAB :

Masalah khusus :

8. Istirahat & kenyamanan

Keluhan istirahat & tidur :

Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak , lokasi :

Sifat : Intensitas :

Masalah khusus :

9. Mobilisasi & latihan

Tingkat mobilisasi :

Latihan / senam :

Masalah khusus :

10. Nutrisi & cairan

Asupan nutrisi :

Asupan cairan :

Masalah khusus :

IV. Data psikologis

Konsep diri :

Koping :

Kecemasan :

Penerimaan terhadap kondisi saat ini

Masalah khusus :

V. Kepercayaan/ kebudayaan khusus yang terkait dengan masalah kesehatan

VI. Obat-obatan yang digunakan saat ini

19
19
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKes) AL INSYIRAH

PENGKAJIAN POST PARTUM

Asuhan Keperawatan pada ........... dengan Status Obstetri G P A (Post Partum hari ke ....)

Nama Mahasisiwa : Tanggal Pengkajian :

NIM : Ruangan :

IDENTITAS KLIEN
Nama klien (inisial) :

Umur :

Status perkawinan :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Diagnosa medis :

Tanggal masuk RS :

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama (inisial) :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Hubungan dengan klien:

50
50
KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
RIWAYAT PERSALINAN & KELAHIRAN YANG LALU
No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Lahir Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan

dst

PENGALAMAN MENYUSUI : Ya , Tidak Berapa Lama :

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI :

1. Berapa kali periksa hamil :

2. Masalah kehamilan :

RIWAYAT PERSALINAN :

1. Jenis Persalinan : Spontan ( letkep / letsu ) / Tindakan ( EF,EV )

SC a/i : Tanggal / jam :

2. Jenis kelamin bayi : L / P, BB / PB : gram / cm

3. Perdarahan : cc
4. Masalah dalam persalinan :

RIWAYAT GINEKOLOGI

1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB :

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G : ,P : , A: ,H: . Bayi rawat gabung : Ya , Tidak

Jika tidak, alasan :

Keadaan umum : Kesadaran : BB : kg TB: cm

Tanda Vital : Suhu : ºC, Nadi: x/mnt , RR : x/mnt , TD : mmHg

Kepala :

Kepala :

51
51
 Leher :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah Keperawatan :

Dada

Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah Keperawatan :

Abdomen

Involusi uterus :
Fundus uterus : Kontraksi : Posisi :

Kandung kemih :
Diastasis Rektus Abdominis : x cm
Fungsi pencernaan :
Masalah Keperawatan :

Perineum & Genital :

Vagina : Integritas kulit : Edema:

Memar : Hematom :

Perineum : Utuh / Episiotomi / Ruptur

Tanda REEDA : R : Kemerahan Ya / Tidak

E : Bengkak Ya / Tidak

E : Ekimosis Ya / Tidak

D : Discharge Ya / Tidak

Jika Ya: Serum / Darah / Tidak ada

A : Approximation Ya / Tidak

Kebersihan :

Lokia Jumlah :
Jenis / warna :
Konsistensi :
Bau :

Hemorroid : derajat : lokasi : Nyeri : Ya / Tidak

Berapa lama :

Masalah Keperawatan :

Ekstremitas

52
52
 Ekstremitas atas :
Edema : Ya / Tidak , Lokasi :

Varises : Ya / Tidak , Lokasi :

Ekstremitas bawah :
Edema : Ya / Tidak , Lokasi :

Varises : Ya / Tidak , Lokasi :

Tanda Homan : + / -

Masalah Keperawatan :

Eliminasi

BAK
Kebiasaan BAK :

BAK saat ini :

BAB
Kebiasaan BAB :

BAB saat ini : Konstipasi : Ya / Tidak

Masalah Keperawatan :

Istirahat & Kenyamanan

Pola tidur :
Kebiasaan tidur lama : Jam frekuensi :

Pola tidur saat ini :

Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak Lokasi :

Sifat :

Mobilisasi & Latihan

Tingkat mobilisasi :

Latihan / senam :

Masalah Keperawatan :

Nutrisi & Cairan :

Asupan nutrisi :
Nafsu makan : baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : cc (cukup / kurang)*

Keadaan mental

Adaptasi psikologis :

Penerimaan terhadap kehamilan :

Masalah khusus :

53
53
Kemampuan menyusui :

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

54
54
 ANALISA DATA

Nama klien : No. RM :

Umur : Dx. Medis :
Ruang rawat : Alamat :

Data Fokus
No. Problem Etiologi
(DO & DS

55
55
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

1. ..................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................

4. .................................................................................................................................

56
56
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal :

Umur : Diagnosa Medis:

Ruang rawat : No. RM :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

57
57
58
58
59
59
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal :

Umur : Diagnosa Medis:

Ruang rawat : No. RM :

Tanggal Jam No. DX Implementasi Evaluasi

60
60
Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Maternitas