FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM

STUDI NERS STIKes AL-INSYIRAH

Nama Mahasiswa : Nur Aisyah NIM : 170101139

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. A
Umur : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tidak terkaji
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Nikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Tidak terkaji
Tanggal masuk RS: Tidak terkaji
Alasan masuk RS : Keluhan sesak napas
Yang mengirim : Keluarga pasien
Diagnosa Medis :bersihan jalan napas tidak efektif,
penumpukan sputum, dispnea
Tanggal Pengkajian: -
Nomor Medkal Record : -

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :
- Pasien datang dengan keluhan sesak napas, tak
hilang dengan istirahat, mengeluh batuk berdahak
berwarna putih.
 2. Riwayat penyakit sekarang :
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat jantung

3. Riwayat penyakit dahulu

- Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit
hipertensi dan jantung pada tahun 2018

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram
- Tidak terkaji

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan :
- Pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya

2. Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit
- Tidak terkaji

Intake makanan / cairan :

- Klien mengatakan tidak bisa menghabiskan porsi
makan yang disajikan akibat mual yang dirasakan dan
tidak mempunyai selera makan, terpasang Asering
pada IV pasien

3. Pola eliminasi :
Buang air besar :
 - Selama dirawat di RS pasien belum ada BAB dan
sudah di berikan terapi dulcolax 1x1

Buang air kecil :

- Urine berwarna kuning jernih, 500ml/7jam.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 :
dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Oksigenasi
Dari hasil pengkajian airway bebas, sesak (+), RR 28x/menit,
tidak ada retraksi dada, penggunaan otot bantu napas (+), ada
batuk, bunyi napas vesikuler, ronchi (+).

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
- Pasien mengatakan mengalami gangguan pola tidur
akibat sesak yang dialaminya, pasien susah tidur bila
sesak.

6. Pola Persepsi diri

 (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep
diri)
- Pasien tampak tenang dan keyakinan kepada Allah
SWT adalah sumber kekuatan pasien
7. Pola peran dan hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan)
- Pasien berinteraksi baik dengan sesama pasien di
ruangan, dengan keluarga dan petugas rumah sakit.

8. Sistem nilai dan kepercayaan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan ,
dll)
- Tidak terkaji

Observasi dan Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Tanda-Tanda Fital
TD : 170/90 mmHg P : 28 x/menit
N : 110 x/menit S : 36,8ºC

Pemeriksaan nyeri

Provokatif/Paliatif (P) : tidak terkaji

Qualitas/Quantitas (Q) : tidak terkaji
 Region/Radiasi (R) : tidak terkaji
Skala Seviritas (S) : tidak terkaji
Timing (T) : tidak terkaji

I. KEPALA
Rambut : warna/panjang/pendek/tanpa rambut/tekstur
kotor/mudah rontok/gatal-gatal dll
- Tidak terkaji

Mata : anemis/ikterik/midriasis/pakai kaca

mata/simetris/strabismus/katarak/glukoma
- Hasil pengkajian konjungtiva tidak anemis

Mulut : kotor /bau/terpasang ETT/OPA

/pendarahan/lidah kotor/gangguan pengecapan
- Stomatitis (-), kebersihan mulut baik

Bibir : kering/stomatitis
- Stomatitis (-)

Gigi : gigi palsu/kawat gigi/karies/tidak ada gigi

- Tidak terkaji

Telinga: Pendarahan/terpasang alat bantu/infeksi/gangguan

pendengaran/bersih//kotor
- Tidak terkaji

II. LEHER : Pembesaran KGB/kaku

kuduk/terpasang trakeotomi/terpsang necolar//JVP
- Tidak terkaji
III. TANGAN : Utuh /luka/lecet/sianosis/clubbing
fingger/dingin/fraktur/edema/CRT/LILA/ kekuatan otot
- kekuatan otot ekstermitas atas 4, tidak terdapat
edema.

IV. DADA (PARU DAN JANTUNG )

Inspeksi : Warna/bentuk dada/barel chest/pigion
chest/kifosis/funnel chest/devisiasi thorak/pola
napas/penggunaan otot bantu pernapasan/iktus
cordis/retraksi dada/area klavikularis/fosa klavikularis/fosa
intraklavikulris/
- Retraksi dada (-), penggunaan otot bantu napas (+),
bunyi napas vesikuler. Hasil pemeriksaan thorax
terdapat cardiomegaly configurasi aorta, bunyi
jantung S1.
Palpasi : Hangat/dingin/nyeri tekan/massa/tactile
fremitus/denyut apical/pengembangan dada
- Tidak terkaji
Perkusi :
 Resonan
Letak : tidak terkaji
 Hiperesonane
Letak : tidak terkaji
 Dullnes
Letak : tidak terkaji
 Tympany
Letak : tidak terkaji
 Batas jantung : tidak terkaji
Auskultasi :
 Bronkial
Letak……………………………
 Bronkovesikuler
Letak…………………………….
 Vesikuler
Letak…………………………….
 Krakles
Letak……………………………..
 Whezzing
Letak…………………………….
 Ronchi
Letak…………………………….
 Friction Rub
Letak……………………………..
 S1
Letak……………Suara……………….Frekuesi…………
……..
 S2 Ltak……………
Suara………………Frekuesi………………..
 S3 Letak……………Suara
………………Frekuesi……………….
 S4 Letak……………suara
………………Frekuesi……………….

V. Abdomen
Inspeksi  Normal  Asites  Stoma
 Luka
 Palpasi:…………………………………………………
………………………
Perkusi:…………………………………………………
………………………
Auskultasi:………………………………………………
……………………..

VI. Genetelia : Pendarahan/terpasang

kateter/trauma/mentruasi/infeksi

- Hasil pengkajian terpasang kateter pada genetalia

pasien

VII. Kaki :
fraktur/edema/malforasi/luka/infeksi/sianosis/dingin/var
ises/pulsasi/atropi/kekuatan otot

- Hasil pengkajian terdapat edema pada ekstermitas

bawah, kekuatan otot pasien 4

VIII. Punggung :
Lordosis/kiposis/skledosis/luka/dekubetus/nyeri

- tidak terkaji
IX. Program terapi :

- KSR 1x1, ISDN 2x5 mg, Digoxin 2x ½, Dulcolax

1x1, Lasix 1x1 amp, Cefiaxon 1x2 gr, Ranitidine
2x1, IVFD Asering

X. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus
kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)

- Hasil lab AGD (9/10/2017);

- PH; 7,372 (7.4-7.5)

- pCO2z; 47,5 mmHg (35,0-46,0)

- PO2; 88, 0 mmHg (71,0-104,0)

- HCO3; 25,4 mmol/L (22,0-26,0)

- Base Excess; 1,7 mmol/L (-2,0-3,0).

- Hasil lab Faal ginjal (9/10/2017) :

- Ureum 30 mg /dl (10-50)
 - Creatinin 0.8 (0.51-0,95)

- Hasil lab elektrolit (9/10/2017) :

- Natrium 142 mmol/L, (132-145)

- Kalium 3, 72 mmol/L (3,5-5.5)

- Klorida 105 mmol/L (98-110).

Pekanbaru,

Mahasiswa
Diagnosa Keperawatan (NANDA)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret

pada jalan napas
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d mual
3. Perfusi jaringan tidak efektif b.d penurunan curah
jantung
4. Gangguan pertukaran gas