INFORMED CONSENT

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Inisial) :
Umur :
Jenis kelamin :

Menyatakan dengan ini bersedia untuk menjadi responden pada survey awal

dengan judul: “FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

PERNIKAHAN DINI DI DESA TELUK KELASA KECAMATAN

KERITANG INDRAGIRI HILIR”.

Demikianlah saya isi dengan sepenuh hati dan dalam keadaan sehat jasmani

dan rohani.

Hormat saya,
 KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNIKAHAN DINI

DI DESA TELUK KELASA KECAMATAN KERITANG
INDRAGIRI HILIR

DATA UMUM
A. Identitas Responden
Nama (inisial) :
Umur :
Alamat :

B. Data Penunjang
1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang dampak pernikahan
dini bagi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, dari mana anda memperoleh informasi tentang dampak pernikahan
dini bagi kesehatan?
a. Media cetak (Koran, Majalah, Buku)
b. Media elaktronik (Televisi, Radio, Internet)
c. Tenaga kesehatan
d. Teman sebaya
e. Orangtua
f. Guru
3. Pernahkah Apakah anda tahu tentang dampak pernikahan dini bagi kesehatan

a. Tahu, Sebutkan : ...................................

b. Tidak
 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNIKAHAN DINI
DI DESA TELUK KELASA KECAMATAN KERITANG INDRAGIRI
HILIR

Kepada Yth
Responden
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penelitian yang akan dilakukan mengenai

tentang “Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pernikahan Dini Di Desa Teluk

Kelasa Kecamatan Keritang Indragiri Hilir”, maka peneliti akan mengajukan

beberapa pertanyaan dan pernyatan peneliti seperti pada lembar berikut dan

dimohon kesediaan anda mengisi daftar pertanyaan dan pernyataan tersebut.

Hasil jawaban anda sangat membantu kelancaran penelitian dan sangat

bermanfaat untuk kepentingan kita bersama. Berikanlah jawaban yang sesuai

dengan pendapat anda, dan tidak perlu sama dengan yang lain. Jawaban atau isian

yang diberikan serta identitas responden akan dirahasiakan sehingga anda tidak

perlu khawatir dengan jawaban yang diberikan.

Akhirnya peneliti mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas

partisipasi yang telah di berikan.

Hormat Saya,

Nur Aisyah
 INFORMED CONSENT

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Inisial) :
Umur :
Jenis kelamin :

Menyatakan dengan ini bersedia untuk menjadi responden pada survey awal

dengan judul: “FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

PERNIKAHAN DINI DI DESA TELUK KELASA KECAMATAN

KERITANG INDRAGIRI HILIR”.

Demikianlah saya isi dengan sepenuh hati dan dalam keadaan sehat jasmani

dan rohani.

Hormat Saya,

Nur Aisyah
 KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNIKAHAN DINI

DI DESA TELUK KELASA KECAMATAN KERITANG
INDRAGIRI HILIR

DATA UMUM
A. Identitas Responden
Nama (initial) : .....................................................................................
Umur : .....................................................................................
Kelas : .....................................................................................
Pendidikan Orangtua : .............................................................................. .......
Pekerjaan Orangtua :......................................................................... ............
Alamat : .....................................................................................

B. Data Penunjang
a. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang dampak pernikahan
dini bagi kesehatan?
c. Ya
d. Tidak
b. Jika Ya, dari mana anda memperoleh informasi tentang dampak pernikahan
dini bagi kesehatan?
g. Media cetak (Koran, Majalah, Buku)
h. Media elaktronik (Televisi, Radio, Internet)
i. Tenaga kesehatan
j. Teman sebaya
k. Orangtua
l. Guru
c. Pernahkah Apakah anda tahu tentang dampak pernikahan dini bagi kesehatan

c. Tahu, Sebutkan : ...................................

d. Tidak
C. Berilah jawaban pernyataan di bawah ini dengan tanda ceklist ( √ ) pada
kolom yang tersedia sesuai dengan pendapat anda.
Keterangan
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan-Pernyataan SS S TS STS

1 Kehamilan pada wanita usia muda

mempunyai dampak negatif terhadap
kesejahteraan seorang remaja.
2 Pernikahan dini sangat berpengaruh pada
kesehatan reproduksi.
3 Pernikahan dini merupakan sebuah
strategi/cara untuk bertahan secara
ekonomi.
4 Pernikahan dini akan menurunkan resiko
Penyakit Menular Seksual (PMS)
5 Pernikahan dini umumnya dilakukan
karena telah saling mencintai, rasa takut
kehilangan pasangan dan merasa siap
untuk menikah.
6 Pernikahan dini akan menjauhkan
pasangan usia muda untuk melakukan
penyimpanagan seksual.
7 Ketidaksiapan mental pada saat
penikahan dini merupakan faktor
terjadinya stres pada pasangan usia dini.
8 Pernikahan dini beresiko akan
terjadinya penyulit pada saat melahirkan
seperti perdarahan.
9 Dampak dari pergaulan bebas (mariedd
by accident) berpengaruh tinggi untuk
melakukan pernikahan.
10 Pernikahan dini akan mengurangi
angka aborsi.

11 Bila teman sebaya sudah banyak

menikah maka dorongan untuk menikah
bertambah besar pula tanpa
mempertimbangkan usia.
12 Rendahnya tingkat pendidikan orang tua
dan anak menyebabkan adanya
kecendrungan mengawinkan anaknya
yang mmasih dibawah umur.
13 Latar belakang adat istiadat merupakan
salah satu pendorong untuk melakukan
pernikahan dini.
14 Bayi yang lahir hasil pasangan usia dini
akan lebih sehat karena wanitanya hamil
masih dalam keadaan subur.
15 Dampak pernikahan dini timbul ketika
remaja bergaul di masyarakat.