FORMAT LONG CASE

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM PROFESI NERS
PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
JL. Ir. H. JUANDA NO.15 TELP: (0541) 748511 SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : No. Register :
Pengkajian diambil tgl: Jam :

I. BIODATA
A. ANAK
Nama :
Umur/ Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medik :
No. Medical Record :

B. ORANG TUA
AYAH
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
 IBU
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. KELUHAN UTAMA

A. Saat masuk RS :

B. Saat dikaji :

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu (1 tahun terakhir)

 C. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram 3 Generasi)

IV. RIWAYAT KEHAMILAN (Untuk anak dibawah 2 tahun)

V. RIWAYAT KELAHIRAN (Untuk anak dibawah 2 tahun)

VI. RIWAYAT IMUNISASI (Untuk anak dibawah 2 tahun)

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ( untuk anak dibawah 2 tahun )
A. Pertumbuhan Fisik

B. Perkembangan ( dalam usia )

VIII. RIWAYAT NUTRISI ( untuk anak dibawah 2 tahun )

A. Pemberian ASI

B. Pemberian susu formula

C. Pemberian makanan tambahan ( usia dibawah 2 tahun )

IX. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

X. RIWAYAT HOSPITALISASI

XI. RIWAYAT AKTIVITAS/KEBUTUHAN SEHARI-HARI

A. Nutrisi / Hidrasi

B. Istirahat dan Tidur

C. Kebersihan
 D. Eliminasi

E. Bermain dan Rekreasi

XII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Keadaan umum :
2. Anak kelihatan gemuk, sedang, kurus :
3. Kesadaran :
4. GCS (Eyes, Motorik, Verbal) :
5. Tanda-tanda Vital

6. Antropometri
B. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala

2. Rambut

3. Mata

4. Telinga

5. Hidung

6. Mulut
7. Tenggorokan

8. Leher

9. Dada

10. Abdomen

11. Reproduksi
12. Rektum

13. Kulit

14. Ekstremitas

15. Neurologi

16. Endokrin

17. Refleks
XIII. TES PERKEMBANGAN DASAR (DDST) usia 0 – 6 tahun

XIV. TES DIAGNOSTIK

XV. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)

XVI. WEB OF CAUTION

Samarinda, ...................2018
Tanda tangan Pemeriksa
 (...........................................)

XVII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ………………………………….

Diagnosa Medis : ………………………………….

NO Hari/Tanggal Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ………………………………….

Diagnosa Medis : ………………………………….

NO Hari/Tanggal Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses Paraf

/jam Kep.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl Diagnosa Kep Evaluasi SOAP Paraf

/jam