KOMPETENSI : PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (ANAMNESA)

Bu Dwi Estuning
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala penilaian sebagai
berikut :
Nilai 4 : Jika langkah dilakukan dengan baik, benar dan tepat
Nilai 3 : Jika langkah dilakukan dengan benar tapi kurang efektif
Nilai 2 : Jika langkah dilakukan dengan tidak tepat
Nilai 1 : Jika langkah tidak dilakukan

SKOR
Prosedur Kegiatan
1 2 3 4
Persipan Alat 1. Alat-alat yang harus disiapkan
a. Alat Tulis
b. Status klien/Buku KIA
Anamnese 2. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri pada ibu dan keluarga
3. Menanyakan tujuan ibu datang ke fasilitas
kesehatan
4. Kaji keluhan yang dirasakan ibu baik normal
ataupun abnormal dalam
5. Menanyakan biodata ibu (Nama, usia
pekerjaan, agama, pendidikan terakhir,
alamat dan no. telp serta biodata suami)
6. Menanyakan riwayat obstetri:
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
 HPHT
 Gerakan janin
 Tanda bahaya
 Keluhan fisiologi / ketidaknyamanan
 Kebiasaan yang merugikan kesehatan
 Kekhawatiran-kekhawatiran
 Pola Nutrisi
 Pola Aktivitas sehari-hari
 Imunisasi TT
b. Riwayat Kehamilan Yang Lalu (Paritas,
persalinan, nifas, masalah yang pernah
dihadapi)
7. Menanyakan riwayat kesehatan ibu
(termasuk PMS)
8. Menanyakan riwayat kesehatan keluarga
9. Menanyakan riwayat kontrasepsi
10. Menanyakan riwayat sosial ekonomi
a. Status pernikahan
 b. Kebiasaan sosial /Life style
c. Dukungan suami selama hamil
d. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
e. Pengambilan keputusan dalam keluarga
f. Hubungan seks selama kehamilan
g. Rencana tempat persalinan
TOTAL NILAI

……………., ………… ….
TotalNilai Pembimbing,
Nilai= x 100=
40
(………………………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (ANC)

PENGKAJIAN

Tanggal : Jam :
No. RM :
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Cara masuk :
Datang Sendiri Rujukan dari :
Diagnose :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan
utama : ..............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Riwayat menstruasi
 Usia manarche :
 Jumlah darah haid :
 HPHT :
 Keluhan saat haid :
 Lama haid :
 Flour albus :
 TP :
 Keluhan haid :

Disminorhoe Spoting Menorrhagia Premenstrual syndrome

Dll..............
3. Riwayat hamil ini
 Hamil muda :
Mual MuntahPerdarahan Lain-lain(isi sesuai keluhan)
 Hamil tua :
Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain(isi sesuai keluhan)
 Riwayat imunisasi : TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
 Gerakan janin pertama :..................bulan
  Gerakan janin
terakhir .......................................................................................................................................
 Tanda bahaya dan penyulit
kehamilan .....................................................................................................................................
..
 Obat/jamu yang pernah dan sedang di
konsumsi :.....................................................................................................................................
.
 Keluhan BAK :.................. Keluhan BAB :........................
 Kekhawatiran
khusus : ................................................................................................................................

4. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.

G............................p.............................A.........................Hidup..............................

NO. Tgl, Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

partus partus kehamilan Kelamin persalina JK/BB anak
n sekarang

5. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :

 Anemia
 Hipertensi
 Kardiovaskular
 TBC
 Diabetes
 Malaria
 IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
 Lain-lain....
Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :.................
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :.................

6. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
................................................................................................................................................

7. Status perkawinan : ya/tidak

Kawin.............kali, kawin usia..............tahun, lama menikah....................tahun
8. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
................................................................................................................................................
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
................................................................................................................................................
- Dukungan keluarga
................................................................................................................................................
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
................................................................................................................................................
- Kebiasaan hidup sehat
................................................................................................................................................
- Beban kerja sehari
................................................................................................................................................
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
................................................................................................................................................
- Penghasilan keluarga
................................................................................................................................................
9. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai : ......................................., Lama : ...................bulan/tahun
Komplikasi dari KB : ..................................., Rencana KB
selanjutnya: ..................................................................................................

10. Riwayat Ginekologi :

Infertilitas Infeksi virus PMS Endometritis
Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
DUB dll........................

11. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat

- Pola makan :
- Pola minum : .................gelas/hari Pola eliminasi :
BAK.................cc/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK terakhir
jam :.........
BAB..................kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam :.........................
- Pola istirahat : ............................jam/hari, tidur terakhir jam : ...................
- Dukungan keluarga : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain
- Pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan (perubahan fisik & psikologis, ketidaknyamanan dan
cara mengatasi,kebutuhan bumil, tanda bahaya kehamilan, tanda-tanda persalinan dsb)

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Kesadaran :
 BB/TB : Tekanan Darah:
Nadi : Suhu :
Pernafasan :
2. Pemeriksaan Fisik
- Mata : Konjungtiva : anemis/tidak Selera : Ikterik/tidak
Pandangan Kabur Adanya pemandangan dua
- Rahang, gigi, gusi: normal/tidak, gusi berdaarah/tidak
- Leher : adanya pembesaran vena jugularis / tidak, adanya pembesaran kelenjar
thyroid/tidak.
- Dada : aerola hiperpigmentasi Tumor Kolostrum
Puting susu menonjol/masuk ke dalam
- Axilla :
- Sistem respiratori : dispneutachipneu wheezing batuk
- Sistem kardio : Nyeri dada murmur palpitasi
- Pinggang :nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang tidak perlu)
- Ekstremitas atas dan bawah: tungkai simetris/asimetris oedema
Reflek patella varises

3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebur
linea alba linea agra strie livide
Strie albican luka bekas operasi lain-lain
Palpasi : Leopold I………………………………………..
Leopold II………………………………………
Leopold III……………………………………..
Leopold IV……………………………………..
TFU (Mcdonald) ……………………………..cm
TBJ : ...........................gram
Auskultasi : BJJ................x/mnt, reguler / irreguler
His/kontraksi : ......................

4. Pemeriksaan laboratorium :
- Laboratorium lengkap.
- CTG : janin................reaktif/tidak
- USG : ...........................................
- Foto thorak : ............................................
- EKG : ............................................

C. ANALISA / INTERPRETASI DATA

 ...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : ....................................................... Jam : ..........................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Kediri,............................
Mahasiswa
 ......................................................
NIM.

Bu Shinta K
KOMPETENSI : PEMERIKSAAN KEHAMILAN (ANC KOMPREHENSIF)

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala penilaian sebagai
berikut :
Nilai 4 : Jika langkah dilakukan dengan baik, benar dan tepat
Nilai 3 : Jika langkah dilakukan dengan benar tapi kurang efektif
Nilai 2 : Jika langkah dilakukan dengan tidak tepat
Nilai 1 : Jika langkah tidak dilakukan

SKOR
Prosedur Kegiatan
1 2 3 4
Persipan Alat Alat-alat yang harus disiapkan
a. Tensimeter
b. Stetoskope
c. Funandoskop
d. Timbangan berat badan
e. Pengukur TB
f. Termometer
g. Jam tangan
h. Selimut
i. Metelin dan pita LILA
j. Senter
k. Reflek hammer
l. Bengkok
m. Sarung tangan (bersih)
n. Kom berisi kapas DTT
o. Tissue
p. Alat bokong
q. Jangka panggul (bila perlu)
r. Tempat sampah medis dan non medis
s. Tempat klorin 0,5%
t. Alat Tulis
u. Status klien/Buku KIA
Anamnese 11. Mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri pada ibu dan keluarga
12. Menanyakan tujuan ibu datang ke fasilitas
kesehatan
13. Kaji keluhan yang dirasakan ibu baik normal
ataupun abnormal dalam
14. Menanyakan biodata ibu (Nama, usia
pekerjaan, agama, pendidikan terakhir,
alamat dan no. telp serta biodata suami)
15. Menanyakan riwayat obstetri:
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
 HPHT
 Gerakan janin
 Tanda bahaya
 Keluhan fisiologi / ketidaknyamanan
 Kebiasaan yang merugikan kesehatan
 Kekhawatiran-kekhawatiran
 Pola Nutrisi
 Pola Aktivitas sehari-hari
 Imunisasi TT
d. Riwayat Kehamilan Yang Lalu (Paritas,
persalinan, nifas, masalah yang pernah
dihadapi)
16. Menanyakan riwayat kesehatan ibu
 (termasuk PMS)
17. Menanyakan riwayat kesehatan keluarga
18. Menanyakan riwayat kontrasepsi
19. Menanyakan riwayat sosial ekonomi
h. Status pernikahan
i. Kebiasaan sosial /Life styl
j. Dukungan suami selama hamil
k. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
l. Pengambilan keputusan dalam keluarga
m. Huhungan seks selama kehamilan
n. Rencana tempat persalinan
Pemeriksaan 20. Menjelaskan alasan akan dilakukan beberapa
Umum pemeriksaan dan prosedur pemeriksaan fisik
yang akan dilakukan serta diskusikan area
mana saja yang akan diperiksa
21. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan
kandung kemih (ditampung di tempat urine)
22. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
23. Pemeriksaan keadaan / penampilan umum
klien
24. Mengukur berat badan dan (tinggi badan
untuk pasien baru)
25. Mengukur lingkar lengan atas
26. Memeriksa tekanan darah, nadi, suhu dan
pernapasan
27. Melakukan pemeriksaan pada muka, mata
dan mulut
28. Melakukan pemeriksaan pada leher
29. Melakukan pemeriksaan pada aksila dan
payudara
Pemeriksaan 30. Melihat bekas luka operasi, ukuran dan
Abdomen bentuk, tanda-tanda kehamilan, gerakan janin
31. Melakukan palpasi Leopold I dan TFU
Mcdonald
32. Melakukan palpasi Leopld II
33. Melakukan palpasi Leopold III
34. Melakukan palpasi Lopold IV
35. Melakukan auskultasi DJJ
Pemeriksaan 36. Melakukan pemeriksaan panggul luar
panggul luar (jika (Distansia spinarum, Distansia kristarum,
ada indikasi) Konjugata eksterna /Boudeloge)
Pemeriksaan 37. Memeriksa Kebersihan genetalia,
genetalia (jika pengeluaran pervaginam, varises, hemorrhoid
perlu) (tanda PMS)
Pemeriksaan 38. Memeriksa edema dan varices pada kaki dan
ekstremitas tangan
39. Memeriksa reflek patela
Konseling 40. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada
(Pendidikan klien
Kesehatan) 41. Memberitahu usia kehamilan dan TBJ
42. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai
dengan usia kehamilan (berdasarkan
diagnosa dan masalah):
a. Nutrisi
b. Olah raga ringan
c. Istirahat
d. Kebersihan
e. Pemberian ASI
f. KB pasca salin
g. Tanda-tanda bahaya
h. Aktivitas seksual
i. Kegiatan sehari-hari dan pekerjan
j. Obat-obatan dan merokok
k. Body mekanik
l. Pakaian dan sepatu
43. Informasikan kepada ibu tentang tanda-tanda
bahaya (sesuai usia kehamilan)
44. Menginformasikan tentang persipan
persalinan, jika ibu sudah memasuki
trimeseter III
45. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali
(sesuai dengan usia kehamilan)
46. Memberi kesempatan ibu untuk bertanya dan
memastikan ibu memahami informasi yang
disampaikan
47. Melakukan dokumentasi
TOTAL NILAI

……………., ………… ….
TotalNilai Pembimbing,
Nilai= x 100=
152
(………………………………)
Bu Mika M
KOMPETENSI : PEMERIKSAN KADAR HB

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala penilaian sebagai
berikut :
Nilai 4 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar dan tepat
Nilai 3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang efektif
Nilai 2 : Jika langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat
Nilai 1 : Jika langkah klinik tidak dilakukan

SKOR
NO LANGKAH / KEGIATAN 1 2 3 4
1. Ucapkan Salam dan perkenalkan diri
2. Jelaskan prosedur Pemeriksaan ini kepada ibu
3. Jelaskan tujuan dan hasil yang diharapkan dari
pemeriksaan
4. Bila ibu mengerti apa yang telah disampaikan mintakan
persetujuan lisan tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan
5. Persiapan alat
a. Haemometer
b. Blood Lancet
c. Bengkok
d. Handscoon bersih pada bak instrumen
e. Tissue / kasa kering pada tempatnya
f. Kapas alkohol pada tempatnya
g. HCL 0,1 N pada tempatnya
h. Aquadest pada tempatnya
i. Tempat sampah medis
j. Larutan klorin 0,5 % pada tempatnya
k. Safety box
6. Cuci tangan
7. Tabung Hb Sahli diisi HCI 0,1 N sampai tanda 2
8. Membersihkan darah kapiler jari ibu dengan kapas alkohol 70%
dan biarkan sampai kering
9. Pakai sarung tangan bersih
10. Menusukkan blood lancet pada ujung jari ibu. Usap darah yang
pertama kali keluar dengan kain kering
11. Darah kapiler diisap ke pipet sahli sampai tanda “20 mm”
12. Darah segera dimasukkan kedalam larutan HCI dalam tabung
Hb meter
13. Ditunggu untuk pembentukan asam Hermatin + 5 - 10 menit
14. Asam hematin diencerkan dengan Aquades tetes demi tetes
sambil diaduk sampai warnanya sama dengan warna
standart
15. Baca hasilnya ditempat yang terang dan permukaan dari
larutan di kaca dinyatakan dalam gram %
16. Alat-alat dibereskan
17. Cuci tangan
18. Jelaskan hasil pemeriksaannya pada ibu dan
dokumentasikan

Skor …….., ………………………………

NILAI : x 100= Pembimbing
72

( ………………………………………………..)
Bu Andri
KOMPETENSI : PEMERIKSAN ALBUMIN

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala penilaian sebagai
berikut :
Nilai 4 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar dan tepat
Nilai 3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang efektif
Nilai 2 : Jika langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat
Nilai 1 : Jika langkah klinik tidak dilakukan
SKOR
NO LANGKAH / KEGIATAN 1 2 3 4
1. Ucapkan salam & perkenalkan diri
2. Jelaskan pemeriksaan ini kepada ibu
3. Jelaskan tujuan pemeriksaan yang diharapkan
4. Bila ibu mengerti apa yang telah disampaikan minta
persetujuan lisan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
5. Persiapan alat
 Rak tabung
 Tabung reaksi
 Pipet  1
 Spuit 5 cc = 1 buah
 Lampu spiritus
 Penjepit tabung
 Bengkok
 Kertas saring
 Asam asetat 3 %
 Hand Scoen
6. Ibu diberitahu untuk kencing dan diberi tempat urine
7. Cuci tangan dan pakai pelindung diri
8. Urine disaring
9. Tuangkan urine dalam 2 tabung reaksi masing – masing 2 cc
10. Panaskan tabung diatas api sampai mendidih ( urine
pembanding tidak dipanaskan )
11. Tetesi urine yang telah dipanaskan dengan 2 -3 tetes asam asetat
kemudian panaskan kembali
12. Baca hasilnya
13. Alat-alat dibereskan
14. Cuci tangan
15. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan dokumentasikan

Skor
NILAI : x 100=
60 ……………,…………………
 Pembimbing,

( ………………………………..)

BU ANDRI
 KOMPETENSI : PEMERIKSAN REDUKSI URINE

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala penilaian sebagai
berikut :
Nilai 4 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar dan tepat
Nilai 3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang efektif
Nilai 2 : Jika langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat
Nilai 1 : Jika langkah klinik tidak dilakukaan

SKOR
NO LANGKAH / KEGIATAN 1 2 3 4
1. Ucapkan salam & perkenalkan diri
2. Jelaskan prosedur pemeriksaan ini kepada ibu
3. Jelaskan tujuan dan hasil yang diharapkan dari
pemeriksaan
4. Bila ibu mengerti apa yang telah disampaikan mintakan
persetujuan lisan tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan
5. Persiapan alat :
 Rak tabung
 Tabung reaksi
 Spuit 5 cc = 3 buah
 Tempat urine
 Lampu spiritus
 Penjepit tabung
 Felling A
 Felling B
 Bengkok
 Hand Scoen
6. Ibu diberitahu untuk kencing dan diberi tempat urine
7. Cuci tangan dan pakai pelindung diri
8. Urine disaring
9. Ambil tabung reaksi 2, isi masing – masing dengan Felling A
dan Felling B
10. Campur Felling A, Felling B dan urine dengan perbandingan
Felling A : felling B : Urine = 2 : 2 : 1
11. Panaskan tabung reaksi diatas api sampai mendidih
12. Letakkan tabung reaksi pada rak tabung + 2 menit sampai
dingin
13. Baca hasilnya
14. Alat-alat dibereskan
15. Cuci tangan
16. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan dokumentasikan
 ……., ………………………………
Pembimbing,
Skor
NILAI : x 100=
64

( …………………………………..)
Bu Ira
KOMPETENSI : PERAWATAN PAYUDARA

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala penilaian sebagai
berikut :
Nilai 4 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar dan tepat
Nilai 3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang efektif
Nilai 2 : Jika langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat
Nilai 1 : Jika langkah klinik tidak dilakukan

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A Persiapan alat
1. Minyak kelapa bersih atau baby oil pada tempatnya
2. 2 buah waskom berisi air hangat dan air dingin
3. 2 bauh handuk mandi bersih
4. Kapas secukupnya
5. 2 washlap atau handuk bersih untuk kompres
B Persiapan pasien
1. Beritahukan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
C Pelaksanaan
1. Meminta ibu dengan sopan untuk membuka bajunya dan jaga
privasi ibu dengan menutup sebagian besar bagian tubuh yang
tidak diperlukan dengan handuk mandi, biarkan payudaranya saja
yang terlihat.
2. Mengkompres puting susu dengan kapas minyak selama 2-3 menit

3. Membersihkan papilla dan areola mammae dengan kapas minyak

tersebut untuk mengangkat kotoran
4. Membasahi tangan dengan minyak atau baby oil
5. Memutar puting susu ke kanan dan ke kiri secara bergantian
masing-masing 20x untuk menjaga agar puting susu tetap
menonjol

6. Bila puting susu mendatar atau tenggelam, meletakkan kedua jari

telunjuk pada sisi kanan dan kiri outing susu, kemudian ditarik ke
arah yang berlawanan sebanyak 20x
7. Lakukan tahap yang sama dengan langkah 11 tetapi tarikan
dilakukan ke bawah dan ke atas
 8. Membersihkan payudara dengan waslap dan mengeringkannya
dengan handuk kecil
9. Merapikan alat
10. Mencuci tangan
TOTAL SKOR

……………., …………………………
Pembimbing,
TotalNilai
Nilai= x 100=
SkorMaksimal

(……………………………………… )
Bu Ira
KOMPETENSI : SENAM HAMIL

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala penilaian sebagai
berikut :
Nilai 4 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar dan tepat
Nilai 3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang efektif
Nilai 2 : Jika langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat
Nilai 1 : Jika langkah klinik tidak dilakukan

SKOR
No Kegiatan
1 2 3 4
1. Berikan salam dengan sopan dan memeperkenalkan diri
2. Tanyakan pada apa yang diketahui oleh klien tentang senam hamil,
bila ada hal yang tidak benar, seyogyanya dijelaskan dengan baik.
(Berjalan adalah senam yang baik)
3. Jelaskan tentang persyaratan senam hamil :
a. Senam dimulai sejak usia kehamilan 5 bln
b. Sebelum senam harus konsultasi dulu kepada bidan atau dokter
c. Setiap pasien diperiksa tekanan darah & berat badan oleh
dokter, bidan atau tenaga kesehatan yang lain. Hasil
pemeriksaan dicatat pada kartu ibu
d. Kosongkan kandung kemih sebelum melakukan senam
e. Berpakaian yang longgar dan menyerap keringat
f. Hentikan senam bila, terasa nyeri, sesak nafas, pusing,
sempoyonngan, perdarahan, jantung berdebar-debar
g. Bagi yang ingin BAK dipersilahkan ke kamar mandi terlebih
dahulu untuk mengosongkan kandung kemih/BAK / bila ada
yang memakai baju terlalu kencang dipersilahkan untuk
berganti baju senam yang longgar.
4. Persiapan alat-alat :
 Bantal
 Matras/Karpet
 Pakaian yang longgar / pakaian olah raga
 Ruangan tertutup yang nyaman dan tenang
5. Jelaskan langkah-langkah senam hamil :
a. Senam untuk kaki
1) Duduk dengan kaki diluruskan ke depan dengan tubuh
bersandar tegak lurus (rileks).
2) Tarik jari-jari kearah tubuh secara perlahan-lahan lalu lipat
ke depan.
3) Lakukan sebanyak 10 kali, penghitungan sesuai dengan
gerakan
4) Tarik kedua telapak kaki ke arah tubuh secara perlahan-
 lahan dan dorong ke depan. Lakukan sebanyak 10 kali,
penghitungansesuai dengan gerakan

b. Senam duduk bersila

1) Duduk kedua tangan diatas lutut
2) Letakkan kedua telapak tangan di atas lutu
3) Tekan lutut ke bawah dengan perlahan-lahan
4) Lakukanlah sebanyak 10 kali, lakukan senam duduk bersila
ini selama 10 menit sebanyak 3 kali sehari
c. Senam Untuk Pinggang (posisi terlentang)
1) Tidurlah terlentang dan tekuklah lutut jangan terlalu lebar,
arah telapak tangan ke bawah dan berada di samping badan
2) Angkatlah pinggang secara perlahan
3) Lakukanlah sebanyak 10 kali
d. Senam Dengan satu lutut
1) Tidurlah terlentang, tekuk lutut kanan.
2) Lutut kanan digerakkan perlahan kearah kanan lalu
kembalikan Lakukanlah sebanyak 10 kali.
3) Lakukanlah hal yang sama untuk lutut kiri.
e. Senam dengan kedua lutut
1) Tidurlah terlentang, kedua lutut ditekuk dan kedua lutut
saling menempel.
2) Kedua tumit dirapatkan, kaki kiri dan kanan saling
menempel.
3) Kedua lutut digerakkan perlahan-lahan kea rah kiri dan
kanan Lakukanlah sebanyak 8 kali.
f. Senam untuk pinggang (posisi merangkak)
1) Badan dalam posisi merangkak
2) Sambil menarik napas angkat perut berikut punggung ke
atas dengan wajah menghadap ke bawahg membentuk
lingkaran.
3) Sambil perlahan-lahan mengangkat wajah hembuskan
napas, turunkan punggung kembali dengan perlahan
4) Lakukanlah sebanyak 10 kali.
g. Cara tidur yang nyaman
Berbaringlah miring pada sebelah sisi dengan lutut di tekuk

Usia Kehamilan Diatas 34 minggu

h. Latihan untuk saat persalinan

1) Cara pernapasan saat persalinan
 Cari posisi yang nyaman, misalnya duduk bersandar
antara duduk dan berbaring serta kaki diregangkan, posisi
merangkak, duduk di kursi.
 Tarik napas dari hidung dan keluarkan melalui mulut.
  Usahakan tetap rileks
2) Cara mengejan
 Cari posisi yang nyaman atau posisi ibu antara duduk
dan berbaring serta kaki direnggangkan
 Perlahan-lahan tarik napas sebanyak 3 kali dan pada
hitungan ke 4 tarik napas kemudian tahan napas, sesuai
arahan pembantu persalinan
 Mengejan ke arah pantat.
3) Cara pernapasan pada saat melahirkan
Cara ini dilakukan jika bidan mengatakan tidak usah
mengejan lagi, yaitu:
1. Letakkanlah kedua tangan di atas dada
2. Bukalah mulut lebar-lebar bernapaslah pendek sambil
mengatakan hah-hah-hah

i. Senam untuk memperlancar ASI (Untuk Semua Usia

Kehamilan)
1) Lipat lengan ke depan dengan telapak tangan digenggam
dan berada di depan dada, gerakkan siku ke atas dan ke
bawah
2) Lipat lengan ke atas hingga ujung jari tengah menyentuh
bahu, dalam posisi dilipat lengan diputar dari belakang ke
depan, sehingga siku-siku bersentuhan dan mengangkat
payudara lalu bernapaslah dengan lega
3) Lakukanlah sebanyak 2 kali.

TOTAL NILAI

……………., …………………………
Pembimbing,
TotalNilai
Nilai= x 100=
SkorMaksimal

(…………………………………………… )
Bu Andri
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

FORMAT DOKUMENTASI KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (ANC)

PENGKAJIAN

Tanggal : Jam :
No. RM :
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Cara masuk :
Datang Sendiri Rujukan dari :
Diagnose :
E. DATA SUBYEKTIF
12. Keluhan
utama : ..............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
13. Riwayat menstruasi
 Usia manarche :
 Jumlah darah haid :
 HPHT :
 Keluhan saat haid :
 Lama haid :
 Flour albus :
 TP :
 Keluhan haid :

Disminorhoe Spoting Menorrhagia Premenstrual syndrome

Dll..............
14. Riwayat hamil ini
 Hamil muda :
Mual MuntahPerdarahan Lain-lain(isi sesuai keluhan)
 Hamil tua :
Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain(isi sesuai keluhan)
 Riwayat imunisasi : TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
  Gerakan janin pertama :..................bulan
 Gerakan janin
terakhir .......................................................................................................................................
 Tanda bahaya dan penyulit
kehamilan .....................................................................................................................................
..
 Obat/jamu yang pernah dan sedang di
konsumsi :.....................................................................................................................................
.
 Keluhan BAK :.................. Keluhan BAB :........................
 Kekhawatiran
khusus : ................................................................................................................................

15. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.

G............................p.............................A.........................Hidup..............................

NO. Tgl, Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

partus partus kehamilan Kelamin persalina JK/BB anak
n sekarang

16. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :

 Anemia
 Hipertensi
 Kardiovaskular
 TBC
 Diabetes
 Malaria
 IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
 Lain-lain....
Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :.................
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :.................

17. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
................................................................................................................................................

18. Status perkawinan : ya/tidak

Kawin.............kali, kawin usia..............tahun, lama menikah....................tahun
19. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
................................................................................................................................................
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
................................................................................................................................................
- Dukungan keluarga
................................................................................................................................................
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
................................................................................................................................................
- Kebiasaan hidup sehat
................................................................................................................................................
- Beban kerja sehari
................................................................................................................................................
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
................................................................................................................................................
- Penghasilan keluarga
................................................................................................................................................
20. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai : ......................................., Lama : ...................bulan/tahun
Komplikasi dari KB : ..................................., Rencana KB
selanjutnya: ..................................................................................................

21. Riwayat Ginekologi :

Infertilitas Infeksi virus PMS Endometritis
Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
DUB dll........................

22. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat

- Pola makan :
- Pola minum : .................gelas/hari Pola eliminasi :
BAK.................cc/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK terakhir
jam :.........
BAB..................kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam :.........................
- Pola istirahat : ............................jam/hari, tidur terakhir jam : ...................
- Dukungan keluarga : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain
- Pengetahuan ibu hamil tentang kehamilan (perubahan fisik & psikologis, ketidaknyamanan dan
cara mengatasi,kebutuhan bumil, tanda bahaya kehamilan, tanda-tanda persalinan dsb)

F. DATA OBYEKTIF
5. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Kesadaran :
BB/TB : Tekanan Darah:
Nadi : Suhu :
Pernafasan :
6. Pemeriksaan Fisik
- Mata : Konjungtiva : anemis/tidak Selera : Ikterik/tidak
Pandangan Kabur Adanya pemandangan dua
- Rahang, gigi, gusi: normal/tidak, gusi berdaarah/tidak
- Leher : adanya pembesaran vena jugularis / tidak, adanya pembesaran kelenjar
thyroid/tidak.
- Dada : aerola hiperpigmentasi Tumor Kolostrum
Puting susu menonjol/masuk ke dalam
- Axilla :
- Sistem respiratori : dispneutachipneu wheezing batuk
- Sistem kardio : Nyeri dada murmur palpitasi
- Pinggang :nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang tidak perlu)
- Ekstremitas atas dan bawah: tungkai simetris/asimetris oedema
Reflek patella varises

7. Pemeriksaan khusus
b. Abdomen
Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebur
linea alba linea agra strie livide
Strie albican luka bekas operasi lain-lain
Palpasi : Leopold I………………………………………..
Leopold II………………………………………
Leopold III……………………………………..
Leopold IV……………………………………..
TFU (Mcdonald) ……………………………..cm
TBJ : ...........................gram
Auskultasi : BJJ................x/mnt, reguler / irreguler
His/kontraksi : ......................

8. Pemeriksaan laboratorium :
- Laboratorium lengkap.
- CTG : janin................reaktif/tidak
- USG : ...........................................
- Foto thorak : ............................................
- EKG : ............................................
G. ANALISA / INTERPRETASI DATA
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

H. PENATALAKSANAAN
Tanggal : ....................................................... Jam : ..........................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Kediri,............................
Mahasiswa
 ......................................................
NIM.
Bu Andri
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ……………………………………
Semester : …………………………………...
NIM : …………………………………...
Tempat Praktik : …………………………………...

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT I II
1 Tinjauan Teori 25
2 Pengkajian 25
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
3 Analisa Data 25
1. Diagnosa Kebidanan
2. Masalah
4 Penatalaksanaan 25
1. Implementasi
2. Evaluasi
JUMLAH 100

Tanda Tangan Pembimbing