PANDUAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG

INTRANATAL

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Data pasien
Nama :
Umur :
status pernikahan :
pekerjaan :
agama :
suku :
pendidikan :
alamat :
diagnosa medis :
no. Medrek :
tanggal pengkajian :
2. Identitas penanggung jawab :
Nama :
umur :
agama :
status marital :
pekerjaan :
suku bangsa :
pendidikan :
alamat :
hubungan dengan klien :
B. DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. G............ P.............. A...............
 2. Apakah kehamilan sekarang direncanakan ?
3. HPHT
4. Berapa jumlah anak sekarang
No Jenis Kelamin Cara Lahir Bb Lahir Tempat Persalinan Keadaan Umur

1
2
3

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan
7. Riwayat ANC pada kehamilan ini/termasuk imunisasi
8. Jenis kontrasepsi apa yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan
sekarang?Jelaskan alasannya
9. Bagaimana kondisi kehamilan ibu yang sekarang?Normal/Komplikasi. Jika
komplikasi jelaskan
10. Bagaimana kondisi kehamilan ibu yang lalu?Normal/Komplikasi. Jika
komplikasi jelaskan
11. Berapa lama ibu bersedia tinggal di rumah sakit setelah melahirkan
12. Apakah ibu bersedia romming in 24 jam?Bersedia/tidak. Jelaskan
13. Informasi apa yang saat ini ingin ibu ketahui?( ) pernafasan, ( ) pemberian
ASI, ( ) pemberian minum dengan botol, ( ) senam nifas, ( ) metoda KB,
( ) perawatan perineum
14. Masalah dalam persalinan yang lalu
C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) : tgl/jam........
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : .............
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan DJJ ...........
4. Pemeriksaan fisik :
5. Kenaikan BB selama hamil
 6. Tanda-tanda vital
7. Kepala, leher, jantung, paru-paru, payudara, abdomen, kontraksi, DJJ,
ektremitas, reflek
8. Pemeriksaan dalam pertama : jam ......... oleh : ............ Hasil : ...........
9. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah tgl .............. warna .............
10. Hasil lab
D. DATA PSIKOSOSIAL
1. Berapa penghasilan keluarga tiap bulan?
2. Bagaimanakah pengalaman melahirkan yang lalu?
3. Bagaimana perasaan sibling terhadap kehamilan sekarang?
4. Bagaimanakah perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang?
5. Bagaimanakah tanggapan suami dan teman terdekat tentang kehamilan ibu?
6. Apakah ibu mengalami kejadian menyenangkan atau pengalaman buruk
pada masa lalu?
7. Bagaimana rencana pemberian makanan bayi?ASI/PASI
8. Apakah rencana pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan?ASI
ekslusif/KB/Senam nifas/Perawatan bayi dll
E. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian awal
a. Tanggal .......................................................
jam ............................................................
b. Tanda-tanda vital
c. Pemeriksaan Leopold I-IV
Kontraksi uterus :
DJJ :
Status janin :
d. Hasil pemeriksaan dalam, jam... oleh...
Pembukaan :
Pendarahan :
 Hodge :
Selaput ketuban :
e. Ketuban (Utuh/Pecah/Dipecahkan) tgl... jam... warna..
2. Perdarahan pervagina Pengkajian kala I
a. Mulai persalinan : Tanggal ................... jam .................
b. Tanda-tanda gejala : ..................
c. Tanda-tanda vital
d. Lama kala 1
e. Keadaan psikologis
f. Kebutuhan khusus klien
g. Tindakan
h. Pengobatan
i. Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket.

3. Pengkajian kala II
a. Kala II dimulai : tanggal .................. jam .................
b. Tanda-tanda vital
c. Lama kala II
d. Tanda dan gejala
e. Jelaskan upaya meneran
f. Keadaan psikososial
g. Kebutuhan khusus
h. Tindakan
i. Jumlah perdarahan Kala II Catatan kelahiran
Bayi lahir jam
Nilai APGAR menit 1 dan 5
Kondisi perineum
 Bonding ibu dan bayi
Tanda-tanda vital
4. Pengobatan Pengkajian kala III
a. Tanda dan gejala
b. Plasenta lahir jam
c. Cara lahir plasenta
d. Karakteristik plasenta : ukuran, panjang tali pusat, berat plasenta, jumlah
arteri dan vena, kelainan
e. Perdarahan..........................ml.
f. Keadaan psikososial
g. Kebutuhan khusus
h. Tindakan
5. Pengobatan Pengkajian kala IV
a. Mulai jam .............
b. Tanda-tanda vital
c. Kontraksi uterus
d. Perdarahan...............ml. Karakteristik
e. Bonding ibu dan bayi
6. Tindakan Bayi
a. Bayi lahir tanggal/jam
b. Jenis kelamin
c. Nilai APGAR
d. BB/PB/lingkar kepala bayi...........gram.......cm........cm
e. Karakteristik khusus bayi
o
f. Kaput ; suksedaneum/cephalhematome 7. Suhu. C
g. Anus : berlubang/tertutup
h. Perawatan tali pusat
i. Perawatan mata
II. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS :
DO :
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Paraf
IV. EVALUASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
P:
TABEL PARTOGRAF

Notes: (Analisa-evaluasi dibuat per kala)