Profesi Ners XIV/STIKES Wira Husada Yogyakarta

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat / ruang praktek :

Tanggal praktek :

Jam Pengkajian :

Sumber data :

Metode pengumpulan data :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama suami :

Umur : Umur :

Suku bangsa : Suku bangsa :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat :

No. Register :

Panduan Kep. Maternitas Program Profesi Ners

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan kunjungan saat ini : ( kunjungan pertama, ulang, rutin, dll )
1) keluhan-keluhan

2. Riwayat perkawinan
2) Kawin I umur :............ Suami umur : .....................
Umur perkawinan :...........

3) Kawin II umur :........... Suami umur : .....................

Umur perkawinan

3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama umur : ................th
b. Siklus : ...........hari, teratur / tidak
c. Lama menstruasi :............hari
d. Banyaknya : .........cc (mulai hari pertama haid sampai selesai), (disminore
/ tidak ), karakter perdarahan : ...............(dijelaskan mulai hari pertama
sampai selesai haid)

e. Perdarahan diluar menstruasi :........

f. Pre menore syndrom....

4. Riwayat keluarga berencana (dijelaskan secara lengkap ), meliputi :
N Macam Waktu pasang Pemasang Waktu dilepas Pelepas oleh
o kontrasepsi oleh
Tgl./Bln./Th Tgl./Bln./Th

1.

2.

3.

5. Riwayat kehamilan
a. Usia pada saat pertama hamil : .........
b. Status ginekologi : P........A..........
c. Komplikasi kehamilan : ..........................
6. Riwayat penyakit sistemik (dijelaskan secara lengkap penyakit sistemik yang
pernah diderita )

7. Riwayat penyakit yang lalu (dijelaskan secara lengkap )

8. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit jantung; stroke, kanker, diabetes, tekanan

darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, hepatitis, dll

9. Riwayat operasi
C. POLA KEBIASAAN
1. Nutrisi ( pola makan sebelum dan setelah menggunakan alat kontrasepsi
mengalami perubahan: frekuensi, makanan pantangan, nafsu makan, keluhan,
lama keluhan, diet khusus)

2. Eliminasi BAB & BAK ( frekuensi, jumlah, konsistensi, konstipasi,keluhan,

perdarahan )

3. Aktifitas dan latihan (keluhan )

4. Istirahat tidur (Pola tidur & kualitas mengalami perubahan sebelum dan
setelah menggunakan alat kontrasepsi)

5. Pola reproduksi seksual/Seksualitas (efek penggunaan alat kontrasepsi,

masalah yang dialami pasangan, keluhan )

6. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual

a. Konsep diri
1) Identitas diri
 2) Harga diri

3) Gambaran diri

4) Peran diri

5) Ideal diri

b. Intelektual

c. Hubungan interpersonal ( sebelum & selama sakit )

d. Mekanisme koping

e. Support system

f. Mental / emosional

g. Intelegensi

h. Sosial

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kaji vital sign

b. Ukuran TB : cm
BB : kg
Antropometri : Status gizi :

c. Kulit ( flek kecoklatan diwajah, timbulnya jerawat)

 d. Neurologi (kaji keluhan neurologi & ketidaknyamanan selama menggunakan
alat kontrasepsi)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya

Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan nilai normal Interpretasi

pemeriksaan
F. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

Tangga Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

l