Format Pengkajian Kasus Ginekologi

Asuhan Keperawatan pada Ny. X dengan ................................... di Ruang .....................

Rumah Sakit .....................

I. PENGKAJIAN

Riwayat keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :
A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Hub dgn klien :

B. Pola Fungsional Gordon

1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan kesehatan
a. Riwayat penyakit dahulu

b. Riwayat penyakit sekarang

c. Keluhan utama

d. Riwayat kesehatan keluarga

e. Riwayat kesehatan lingkungan

f. Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi

g. Prosedur bedah

h. Riwayat penyakit masa anak-anak

i. Imunisasi
j. Alergi

k. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

l. Riwayat sosial

m. Personal hygiene
Sebelum sakit Selama sakit
Mandi :
Gosok gigi :
Cuci rambut :
Potong kuku :
Ganti pakaian :
Masalah/keluhan :

n. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik

Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi :
Makan siang :
Makan Malam :
Kudapan :
Minum :
Masalah/keluhan :

o. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum Sakit
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Selama Sakit
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Masalah : Masalah :

p. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

q. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur

Sebelum sakit
Tidur siang :
Tidur malam :
Selama sakit
Tidur siang :
Tidur malam :
Keluhan :
 Lingkar gelap dibawah kelopak mata :

r. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual

s. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri

Sikap terhadap diri :
Dampak sakit terhadap diri :
Keinginan untuk mengubah diri :
Gugup / relaks :
Postur tubuh :
Kontak mata :
Ekspresi wajah :

t. Riwayat keperawatan untuk pola peran / hubungan

u. Riwayat keperawatan untuk seksualitas / reproduksi

Riwayat menstruasi
Menarche :
Lama haid :
Siklus haid :
Jumlah :
Keluhan :
Riwayat pernikahan
Status : menikah/tidak/janda
Umur waktu menikah yang pertama kali :
Berapa kali menikah :
Lama menikah dengan suami yang sekarang :
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Riwayat KB
Metode KB yang pernah digunakan
Lama penggunaan
Alasan dilepas
Keluhan

v. Riwayat keperawatan untuk koping / toleransi stress

Stressor :
Metode koping yang bisa digunakan :
Sistem pendukung :
Efek penyakit terhadap tingkat stress :
Ekspresi :

w. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan

Agama :
Kegiatan keagamaan :

C. Pemeriksaan Fisik
Parameter Umum
Kesadaran :
 Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu : .............. o C
Nadi : .............. x/mnt
Rr : ..............x/mnt
BB sbl sakit : ............. kg
BB stlh sakit : ............. kg
TB : ............. cm

Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
Mata :
Inspeksi
Tes penglihatan
Hidung :
Inspeksi
Telinga :
Inspeksi
Tes pendengarn
Mulut :
Inspeksi
Leher :
Inspeksi
Palpasi
Dada (Paru, :
Jantung)
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Genetalia
Inspeksi
Ekstremitas : Atas :
Bawah :
Kulit :
Palpasi

D. Pemeriksaan Penunjang

II. PENGELOMPOKAN DATA

A. Data Subjektif (DS)
1. .........................
2. .........................dst
B. Data Objektif (DO)
 1. .........................
2. .........................dst

III. ANALISA DATA

1. DS : .………………
DO : ........................
Etiologi : ………………
Problem : ………………
2. DS : ………………
DO : ........................
Etiologi : ………………
Problem : ………………dst

IV. PRIORITAS MASALAH (masalah keperawatan ditulis dan disusun berdasarkan

prioritas)
1. P berhubungan dengan E
2. dst

V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosa keperawatan ditulis lengkap dan no sesuai

dengan prioritas masalah)

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

No Tgl/ Diagnosa Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Jam Keperawatan dan Kriteria Hasil
1. P berhubungan dengan Rencana tujuan Terdiri dari
E, ditandai dengan disusun sesuai mandiri dan
(S) : ................. dengan format kolaborasi
S P K K W dan
membuat kriteria
hasil harus
memenuhi kriteria
SMART
2.
Dst
VI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

NO RESPON
TGL/JA DIAGNOSA IMPLEMENTASI KLIEN PARAF
M

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis :

Diagnosa
Tgl/Jam Perkembangan (S O A P) Paraf
Keperawatan