ASUHAN KEPERAWATAN PADA............DENGAN ...................................

DI RUANG..................RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

Tgl/Jam masuk RS :

Tanggal/Jam Pengkajian :

Metode pengkajian :

Diagnosa Medis :

No. Registrasi :

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :

Alamat :

Umur :

Agama :

Status Perkawinan :

Pendidikan :

Pekerjaan :

2. Identitas Penanggung jawab

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan Klien :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran :
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah :
2) Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
4) Suhu :
2. Kepala
a. Bentuk Kepala :
b. Kulit Kepala :
c. Rambut :
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra :
2) Konjungtiva :
3) Sclera :
4) Pupil :
5) Diameter pupil ki/ka :
6) Reflek terhadap cahaya :
7) Penggunaan alat bantu penglihatan :
b. Hidung :
c. Mulut :
d. Telinga :

4. Leher
a. Kelenjar tiroid :
b. Kelenjar limfe :
c. JVP :

5. Dada (thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

6. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :

7. Genetalia :
8. Rektum :
9. Ektremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot
Rentang gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD):
 Antropometri:

 Biomechanical :

 Clinical Sign:

 Diet :

b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan

3. Pola Eliminasi
 a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan
Pencahar (Laktasif)
Keluhan
b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jumlah Urine
Warna
Pancaran
Perasaan Setelah
Berkemih
Total Produksi Urin
Keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman : a. Urine : Intake :
b. Makanan : b. Feses : Output:
c. Cairan IV : c. Muntah :
d. IWL :
Total : Total : Balance:

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat; 4: tergantung total
4. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang
Jumlah tidur malam
Penggunaan obat
tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu
bangun
Kebiasaan sebelum
tidur
5. Pola Kognitif – Perseptual
a. Status mental :

b. Kemampuan penginderaan :

c. Pengkajian nyeri :

6. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/ Citra tubuh :

b. Ideal diri :

c. Harga diri:

d. Peran diri:

e. Identitas diri :

7. Pola Hubungan Peran :

8. Pola Seksualitas Reproduksi :

9. Pola Mekanisme Koping :

10. Pola Nilai dan Keyakinan :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/ Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan

Tgl/Jam Pemeriksaan Normal Hasil

Jenis Pemeriksaan Hasil

VI. TERAPI MEDIS

 Hari/Tgl/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi & Farmakologi
Jam Kandungan

VII. ANALISA DATA

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
No Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1. DS:

DO:

2. DS:

DO:
 3 DS:

DO:

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.
IX. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
/ Tgl
Hari NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
/ Tgl
X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/ No Implementasi Respon Ttd
Tgl /Jam Dx
 Hari/ No Implementasi Respon Ttd
Tgl /Jam Dx
 Hari/ No Implementasi Respon Ttd
Tgl /Jam Dx
XI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd