PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN KEBUTUHAN..........

Di Ruang : RSUD

Tanggal Masuk RS :

No. Registrasi :

Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis |Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provacative/Paliative :
a. Apa penyebabnya:

b. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan:

 2. Quantity/quality :
a. Bagaimana dirasa:

b. Bagaimana dilihat:

3. Region:
a. Dimana lokasinya:

b. Apakah penyebabnya:

4. Severrity :

5. Time :

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit:

2. Riwayat Pengobatan :

3. Riwayat Operasi :

4. Alergi :

5. Imunisasi:

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

F. RIWAYAT OBSTETRIK

No Umur Riwayat Kondisi Penolong

Kehamilan Persalinan Nifas Anak
- - - - - -

G: P: A: HPHT: TTP:

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Jenis makanan :
Frekuensi :
Habis berapa porsi :
Makanan kesukaan :

BB: IMT:

Nausea/Vomitus :

Minum :

Jenis Minum :

Jumlah :

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum 0 : mandiri
Toileting 1 : dengan alat bantu
Berpakaian 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah alat
Ambulasi 4 : tergantung total

Keterangan :
3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat :

Kebutuhan Tidur :

4. Eliminasi
BAB
Pola BAB :

Karakter feses :

Riwayat Perdarahan :

BAB terakhir :

Diare :

BAK
Pola BAK :

Karakter Urine :

Nyeri/Kesulitan :

Penggunaan Diuretik :

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh :

Kebersihan Gigi dan mulut :

a. Gigi
 b. Mulut

c. Kebersihan kuku :

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :

Harapan terhadap penyakit :

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :

2. Konsep Diri

Harga diri

Ideal diri

Peran diri

Gambaran diri

Identitas diri

3. Peran dan Hubungan Sosial

Tinggal bersama :

Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

 Orang yang membantu perawatan di RS :
Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS :

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:

4. Spiritual
Agama :
Jenis ibadah :
Frekuensi beribadah :
cara beribadah :
Hambatan dalam beribadah :
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :

I. PEMERIKSAAN FISIK
Hasil Pemeriksaan Masalah
Kepala I:

Rambut I:

Wajah I:

Mata I:

Telinga I

Hidung I:
Mulut I:

Gigi I:

Lidah I:

Tenggorokan I:

Leher I:

Dada

Respirasi

Jantung
Abdomen

Genatalia

Anus & rektum I:

Integumen

Ekstremitas
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal No Jenis Hasil/satuan Nilai Interpretasi
pemeriksaan Normal hasil

30

22

20
 2. Pemeriksaan EKG

Tanggal Measurement Result Normal Measurement Result Normal

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
 DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep SLKI SIKI Tanda
Tangan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam