FORMAT LAPORAN KASUS INDIVIDU

Diagnosa Medik :

Nama Mahasiswa : Ruang :

NIM : No. Medrec :

I. Identitas

A. Identitas Klien

Nama lengkap :

Tempat/tgl lahir : Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Status perkawinan :

Pendidikan :

Suku/bangsa :

Alamat :

RT : RW :

Telp :

Kelurahan :

Kecamatan :

Tanggal masuk RS :

Tanggal Pengkajian :

Golongan darah :

Diagnosa Medis :
B. Identitas Penanggung Jawab

Nama lengkap :

Umur :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Hub. Dengan Klien :

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Riwayat Kesehatan Klien Sekarang

B. Riwayat Kesehatan Klien Lalu

Riwayat Kesehatan Klien

KETERANGAN

Laki-laki :

Perempuan :

Sakit (Klien) :

Meninggal :

Bumil (Ibu Hamil) :

Buteki (Ibu Meneteki) :

Buta Warna :

Cerai/ berpisah :

Tinggal se-rumah :

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

NO ACTIVITY DAILY LIVING Sebelum sakit sakit

1 NUTRISI
• Jenis Frekuensi
• Porsi/jumlah kalori
• Makanan kesukaan
• Makanan pantangan
• BB/TB (perubahan BB dalam 6 bulan
terakhir)
• Nafsu makan
• Cara makan (sendiri/dibantu)
• Minum
• Jenis
• Frekuensi
• Jumlah/input (cc)
• Cara minum (sendiri/dibantu)

2 ELIMINASI
1. BAB
• Frekuensi
• Penggunaan pencahar
• Waktu
• Warna
 • Bau, darah, lender
• Konsistensi
• Kesulitan
• Kolostomi
• Obstipasi
• Diare
•Cara/prosesmengeluarkan(sendiri/dibantu)

2. BAK
• Frekuensi
• Jumlah (urine output) (cc)
• Warna
• Bau, darah, lender
• Kesulitan
• Inkontinensia
• Hematuria
• Penggunaan kateter
•Cara/prosesmengeluarkan(sendiri/dibantu)

3 ISTIRAHAT & TIDUR

1. Waktu tidur
2. Lamanya
3. Kebiasaan penghantar tidur
4. Masalah tidur
5. Kegiatan yang dilakuakn saat istirahat

4 KEBERSIHAN DIRI
1. Pemeliharaan badan (mandi)
2. Pemeliharaan mulut/gigi
3. Pemeliharaan kuku
4. Pemeliharaan rambut
5. Cara melakukan (sendiri/dibantu)

5 AKTIVITAS /LATIHAN
1. Olahraga
2. Kegiatan di waktu luang
3. Cara melakukan (sendiri/dibantu)

KEADAAN LINGKUNGAN/TEMPAT TINGGAL

1. Lingkungan sanitasi/rumah tinggal

2. Bentuk rumah

3. Endemis

PEMERIKSAAN FISIK PENDEKATAN SISTEM

Pemeriksaan Fisik Pendekatan Sistem

1. Keadaan umum

2. Kesadaran (GCS)

3. Tanda-tanda vital : TD :

Nadi :

Suhu :

RR :

Spo2 :

4. BB : IMT :

TB :

Sistem Pernafasan

a. Inspeksi

b. Palpasi
 c. Perkusi

d. Auskultasi

Sistem Kardiovaskuler

a. Inspeksi dan palpasi

b. Perkusi

c. Auskultasi
Sistem Pencernaan

a. Inspeksi

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Auskultasi

Sistem Musckuloskeletal

a. Inspeksi
 b. Palpasi

Sistem Persarafan

Sistem Indera

Sistem Penglihatan

a. Inspeksi
 b. Palpasi

Sistem Pendengaran Dan Bicara

a. Inspeksi

b. Palpasi

Sistem reproduksi

a. Inspeksi
STATUS PSIKOLOGIS

MASALAH :

STATUS SOSIAL

MASALAH :

STATUS SPIRITUAL
DATA PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal & Jenis Hasil Harga satuan interpensi

jam pemeriksaan pemeriksaan normal

Pemeriksaan penunjang lainnya

TERAPI/PENGOBATAN

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1
2

3
Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

4.

5.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1

2
3

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi hasil Paraf

1
2

3
 EVALUASI

No Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi Paraf

1 S:

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:
3 S:

O:

A:

P:
CATATAN PERKEMBANGAN