ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………….

DENGAN DIAGNOSA MEDIS………

DI RUANGAN ……….RSUD ………….

Nama Mahasiswa :
NIM :

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
………………………….. TTD :
KLINIK

PRESEPTOR
…………………………….. TTD :
AKADEMIK

1. TANGGAL : ………………
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO

No. RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
I. DATA UMUM

1. IdentitasKlien
Nama :… Umur :…
Tempat / TanggalLahir :… JenisKelamin : L / P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggalmasuk RS :… Ruangan :…
GolonganDarah :… Sumber info : …

DiagnosaMedis : 1. Tanggal :
2. Tanggal :
3. Tanggal :

2. IdentitasKluargaTerdekat
Nama : ….
Alamat : ….
Pndidikan : ….

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status kesehatan Saat Ini

a. Alasan masuk Rumah Sakit :

b. Keluha Utama :
c. Riwayat Keluhan Utama :

d. Faktor Pencetus :

e. Lamanya Keluhan :

f. Timbul Keluhan : ( ) Bertahap ( ) mendadak

g. Faktor yang Memperberat :

 2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang Pernah Dialami ( kaitan dengan penyakit sekarang )

b. Kecelakaan :

c. Pernah Dirawat :

1) Penyakit :
2) Tanggal :
d. Riwayat Operasi :

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidaksehat

2) Pemeriksaan kesehtan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit

b) Kemana pasien berobat bila sakit

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/kopi/kebiasaan olahraga)

Merokok : pak/hari, lama : (tahun)
Alcohol : lama :
Kebiasaan olahraga, Jenis frekuensi
 Obat/Jamu yang
No Dosis Ket.
Biasa di konsumsi

d. Faktor Sosial Ekonomi yang Berhubungan dengan Kesehatan

1) Penghasilan

2) Asuransi / Jaminan Kesehatan

3) Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal

2. Nutrisi, Cairan dan Metabolik

a. Gejala (Subjective)
1) Diit biasa (Tipe) : Jumlah makan perhari :
2) Pola Diit : Makan Terakhir :
3) Nafsu/seleramakan :
4) Mual : (ya/tidak) Waktu :
5) Muntah : (ya/tidak) Jumlah :
Karateristik :
6) Nyeri ulu hati : (ya/tidak)
Karateristik/penyebab :

7) Alergi Makanan : (ya/tidak)

Jelaskan :

8) Masalah Mengunyah/Menelan : (ya/tidak)

Jelaskan :

9) Pola Minum / Cairan :

 Jumlah Minum : Jenis :
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (ya/tidak)
Jelaskan :

b. Tanda (objective)
1) Suhu Tubuh :
Diaforesis :
2) Berat Badan :
Tinggi badan :
IMT :
Turgor kulit :
Tonus Otot :

3) Edema : (ya/tidak)
Lokasi dan Karaterisktik :

4) Asites : (ya/tidak)
Jelaskan :

5) Integritas Kulit Perut :

Lingkar abdomen :

6) Distensi vena Jugularis : (ya/tidak)

Jelaskan :

7) Hernia/Massa :(ya/tidak)
Lokasi dan Karateristik :

8) Bau Mulut/Halitosis :(ya/tidak)

Jelaskan :

9) Kondisi Mulut, Gigi/Gusi/Mukosa Mulut dan Lidah :

3. Pernapasan, Aktifitas dan Latihan Pernapasan
a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : (ya/tidak)
Jelaskan :

2) Yang Meningkatkan / Mengurangi Sesak :

3) Pemajanan Terhadap Udara yang Berbahaya :

4) Penggunaan Alat Bantu : (ya/tidak)

Jelaskan :

b. Tanda
(Objektif)
1) Pernapasan :
- Frekuensi :
- Kedalaman :
- Simetris :
2) Penggunaan Otot Bantu Pernapasan :
Nafas Cuping Hidung :
3) Batuk :
Sputum (Karateristik Sputum)

4) Fremitus :
Auskultasi Bunyi Nafas :

5) Egofoni :
Sianosis :
6) Perkusi :

4. Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) dan Latihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan Dalam Pekerjaan :

2) Kesulitan / Keluhan Dalam Aktifitas :

- Pergerakan Tubuh
- Kemampuan Merubah Posisi ( ) Mandiri, ( ) Perlu Bantuan
Jelaskan

- Perawatan Diri (Mandi, Mengenakan Pakaian, Bersolek,

Makandll)
 ( )mandiri, ( ) perlubantuan
Jelaskan

3) Toileting (BAK/BAB) :( ) mandiri, ( ) perlubantuan

Jelaskan

4) Keluhan Sesak Nafas Setelah Aktifitas : ( ya/tidak )

Jelaskan

5) Mudah Merasa Kelelahan : (ya/tidak)

Jelaskan

6) Toleransi Terhadap Aktifitas: (baik/kurang)

Jelaskan

b. Tanda (Objektif)
1) Respon Terhadap Aktifitas yang Teramati :

2) Status Mental ( Misalnya Menarik Diri, Letargi )

3) Tampilan Umum
- Tampak Lemah : (ya/tidak)
- Kerapian Berpakaian :

4) Pengkajian Neuromuskuler :

5) Massa/Tonus Otot
Kekuatanotot :

Postur :

Rentang Gerak :

Deformitas :

6) Bau badan :

Kondisi Kulit Kepala :

Kebersihan Kuku :
5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan Tidur :

Lama Tidur :

2) Masalah yang Berhubungan dengan Tidur

- Insomnia : (ya/tidak)
Berhubungan dengan
- Kurang Puas/Segar Setelah Bangun Tidur ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan

- Lain-lain, Sebutkan

b. Tanda (Objektif)
1) Tampak Mengantuk/Mata Sayup : (ya/tidak)
Jelaskan

2) Mata Merah : (ya/tidak)

Jelaskan

3) Sering Menguap : (ya/tidak)

Jelaskan

Kurang Kosentrasi : (ya/tidak)

Jelaskan

6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat Hipertensi atau Masalah Jantung :

2) Riwayat Edema pada Kaki : (ya/tidak)

Jelaskan

3) Penyembuhan Lambat : (ya/tidak)

4) Rasa Kesemutan : (ya/tidak)
 5) Palpitasi : (ya/tidak)
6) Nyeri Dada : (ya/tidak)

b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan Darah :
2) Mean Arteri Pressure/Tekanan Nadi :
3) Bunyi Jantung
Frekuensi /menit
Regular/Irregular : (kuat/lemah)
4) Friksi Gesek : (ya/tidak)
Murmur : (ya/tidak)
5) Ekstremitas
Suhu :
Warna :
Tanda Homan : (ya/tidak)
6) Pengisian Kapiler
Varises : (ya/tidak)
Phlebitis :
7) Warna
Membran Mukosa :
Bibir :
Konjungtiva :
8) Punggung Kuku :
9) Sklera :
7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB :
Frekuensi :
Konsisten :
2) Perubahan Dalam Kebiasaan BAB(pengunaan alat tertentu misal
terpasang kolostomi/ileotomy):

3) KesulitanBAB:
konstipasi :
Diare :
4) Penggunaan Laksatif : (ya/tidak)
Jelaskan

5) Waktu BAB terakhir :

6) Riwayat Perdarahan :
Hemoroid :
7) Riwayat Inkontinensiaalvi :
8) Penggunaan Alat-alat (misalnya pemasangan kateter) :

9) Riwayat Penggunaan Diuretic :

10) Rasa nyeri / rasa terbakar Saat BAK:

11) Kesulitan BAK :

12) KeluhanBAK :

Lain :

b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen
- Inspeksi : Abdomen membuncit : (ya/tidak)
Jelaskan

- Auskultasi : Bisingusus :
Bunyi Abnormal : (ya/tidak)
Jelaskan

- Perkusi :
Bunyi
Timpani(ya/tidak)
Kembung (ya/tidak)
Bunyi abnormal lain (ya/tidak)
Jelaskan
 - Palpasi :
Nyeri tekan (ya/tidak)
Jelaskan

Distensi Kandung Kemih (ya/tidak)

Jelaskan

2) Pola eliminasi :
- Konsistensi Lunak/keras :
Massa : (ya/tidak)
Jelaskan

- Pola BAB
Konsistensi :
Warna Abnormal : (ya/tidak)
Jelaskan

- Pola BAK
Inkotinensia (ya/tidak)
Jelaskan

- Karateristik Urine
Warna :
Jumlah :
Bau :

- Bila Terpasang Urostomy, Colostomy atau Ileustomy :

Keadaan :

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri :
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)

- Q=Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirrasakan serta

deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan)

- R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)

 - S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10)

- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya)

2) Rasa Ingin Pingsan/pusing : (ya/tidak)

Jelaskan

3) Sakit Kepala
Lokasi:
Nyeri :
Frekuensi :

4) Kesemutan/Kebas/Kelemahan :
Lokasi:

5) Kejang : (ya/tidak)
Jelaskan

Cara mengatasi

6) Mata
Penurunan Penglihatan : (ya/tidak)
Jelaskan

7) Pendengaran :
Penurunan Pendengaran : (ya/tidak)
Jelaskan

Telinga Berdengung : (ya/tidak),

Jelaskan

8) Epistaksis:(ya/tidak)
Jelaskan
b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) Apatis, ( ) somnolen,
( ) Sopor, ( ) Coma

2) Skala Koma Glasgow (GCS)

E=
M=
V=

3) Terorientasi/disorientasi
Waktu :
Tempat :
Orang :

4) Persepsi Sensori
Ilusi :

Halusinasi :

5) Delusi
Afek :
Jelaskan

6) Memori
Saat Ini :

Masa Lalu :

7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan/Pendengaran : (ya/tidak)

Sebutkan

7) Reaksi Pupil Terhadap Cahaya

Kanan/kiri :

Ukuran Pupil :

8) Fascial drop :

Postur :

Reflex :
 10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan : (ya/tidak)
Menjaga area sakit :

Respon Emosional :

Penyempitan :

Fokus :

9. Keamanan
a. Gejala (Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

2) Obat-obatan :

3) Makanan :

4) Faktor Lingkungan

- Riwayat Penyakit Hubungan Seksual : (ya/tidak)

Jelaskan

- Riwayat Transfusi Darah : (ya/tidak)

- Riwayata dan Reaksi Transfusi : (ya/tidak)
Jelaskan

5) Kerusakan Penglihatan, Pendengaran : (ya/tidak)

Jelaskan

6) Riwayat Cidera : (ya/tidak)

Sebutkan

7) Riwayat Kejang : (ya/tidak)

Sebutkan

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu Tubuh :
Diaforesis:

2) Integritas Jaringan :
 3) Jaringan Parut : (ya/tidak),
Jelaskan

4) Kemerahan/Pucat : (ya/tidak)
Jelaskan

5) Adanya Luka :
Luas :
Kedalaman :
Drainase Purulen :
Peningkatan Nyeri Pada Luka :

6) Ekimosis / Tanda Perdahan Lagi :

7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi : (ya/tidak)
Jelaskan

8) Gangguan Keseimbangan : (ya/tidak)

Sebutkan

9) Kekuatan Umum
Tonus otot :
Parese atau Paralisa :

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman Terhadap Fungsi Seksual :

2) Gangguan Hubungan Seksual karena Berbagai Kondisi (fertilitas, libido,

ereksi, menstruasi,kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)

3) Permasalahan Selama Aktifitas Seksual ( )tidakada ( ) Ada

Jelaskan
 4) Pengkajian pada Laki–laki
Rabas pada Penis :
Gangguan Prostat :
5) Pengkajian pada Perempuan :
a) Riwayat Mentruasi (keturunan, keluhan)

b) Riwayat Kehamilan :

c) Riwayat Pemeriksaan Ginekologi (missal pap smear):

b. Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/ Testis :

2) Kutil Genital / Lesi :

11. Persepsidiri, Konsep Diri dan Mekanisme Koping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress :

2) Bagaimana Pasien Dalam Mengambil Keputusan (sendiri atau dibantu) :

3) Yang dilakukan Jika Menghadapi Satu Masalah (misalnya: memecahkan

masalah, mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minu mobat – obatan, marah, diam, dll)

4) Upaya Pasien Dalam Menghadapi Masalahnya Sekarang

5) Perasaan Cemas/takut : (ya/tidak)

Jelaskan

6) Perasaan Ketidak Berdayaan : (ya/tidak),

Jelaskan

7) Perasaan Keputusasaan : (ya/tidak)

Jelaskan
 8) Konsep Diri :
- Citra Diri

- Ideladiri

- Harga Diri

- Ada/tidak Perasaan Akan Perubahan Identitas

- Konflik Dalam Peran

b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional :
Tenang( ) Gelisah ( ) Marah ( )
Takut ( ) Mudah Tersinggung ( )

2) Respon Fisiologis yang Terobservasi

Perubahan Tanda vital :

Ekspresi Wajah :

12. Interaksi social

a. Gejala (Subjektif)
1) Orang Terdekat dan Lebih Berpengaruh

2) Kepada Siapa Pasien Meminta Bantuan Bila Mempunyai Masalah

3) Adakah Kesulitan Dalam Keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,

pasangan:(ya/tidak)
Jelaskan

4) Kesulitan Berhubungan dengan Tenaga Kesehatan/Pasien Lain : (ya/tidak)

 b. Tanda (Objektif)
1) Kemampuan Bicara : (jelas/tidakjelas)
2) Tidak Dapat di Mengerti :

Afasia :

3) Pola Bicara Tidak Biasa/Kerusakan

4) Penggunaan Alat Bantu Bicara

5) Adanya Laring Aktomy/Trakeostomy

6) Komunikasi Non verbal, Verbal Dengan Keluarga/Orang Lain

7) Perilaku Menarik Diri : (ya/tidak)

Sebutkan

13. Pola nilaikepercayaan dan spiritual

a. Gejala (Subjektif)
1) Sumber Kekuatan Bagi Pasien :

2) Perasaan Menyalahkan Tuhan : (ya/tidak)

Jelaskan

3) Bagaimana Pasien Menjalankan Kegiatan Agama atau Kepercayaan :

Frekuensi :

4) Masalah yang Berkaitan dengan Aktifitasnya Tersebut Selama di Rawat

5) Pemecahan Oleh Pasien :

6) Adakah Keyakinan/Kebudayaan yang Dianut Pasien yang Bertentangan

Dengan Kesehatan (ya/tidak)

7) Pertentangan Nilai/Keyakinan/Kebudayaan Terhadap Pengobatan yang

Dijalani : (ya/tidak),
 Jelaskan

b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan Perilaku :
- Menarik Diri : (ya/tidak)
Jelaskan

- Marah/Sarkasme: (ya/tidak)
Jelaskan

- Mudah Tersinggung : (ya/tidak)

Jelaskan

- Mudah Menangis: (ya/tidak)

Jelaskan

- Dll,
Jelaskan

2) Menolak Pengobatan : (ya/tidak)

Jelaskan

3) Berhenti Menjalankan Aktifitas Agama : (ya/tidak)

Jelaskan

4) Menunjukkan Sikap Permusuhan dengan Tenaga Kesehatan:(ya/tidak),

Jelaskan
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic (meliputitanggal dan hasilpemeriksaan) meliputi:
1. PemeriksaanLaboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. PemeriksaanLain :
V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan Medis (uraian sesuai denganan jural medis) meliputi obat-obatan dan
diit

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM
VI. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif
VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN
GANGGUAN KEBUTUHAN
VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnosa Medis) Klien

:
Respon Utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO Tanggal muncul Masalah Masalah

 NRM:
Nama:
JenisKelamin: TanggalLahir:

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

(Care Plan)

Tgl / Tujuan dan Keluaran Waktu Evaluasi Intervensi Waktu

Daftar Masalah/Diagnosis Intervensi
Jam (Outcome) (Taggal) Lanjutan Evaluasi
 NRM:
DAFTAR PEMBERIAN TERAPI CAIRAN/ INFUS Nama:
JenisKelamin: TanggalLahir:

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

PROGRAM DOKTER Jenis

Waktu Nama Perawat
Cairan Lama Terapi
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian Tgl/ Obat Yang Volume Tetesan
Cairan/ Infus Ket
program infus / terapi cairan, serta nama jelas Jam Jalur Ditambahkan (ml) (Menit/ Jam) Yang Verifika
dan tanda tangan dokter yang memberikan Diberikan Mulai Selesai
program terapi) Selang Pasang tor
 NRM:
Nama:
DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS JenisKelamin: TanggalLahir:

Ruang Rawat/Unit Kerja : …………………

RiwayatAlergi Tidak Ada Ya

: AlergiTerhadapObat

:
Dihentika
N Tgl/ Dos Frekue Cara n
Nama Obat Tgl
o Jam is nsi Pemberian
(Tgl/Jam)

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial
 NRM:
Nama:
JenisKelamin: TanggalLahir:

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal/ Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien

Verifikasi
Jam (Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Preseptor
Assesmen, Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME RUANGAN OK

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Ruangan : Stase :
Informasi Umum :

Keluhan Utama :

Riwayat keluhan utama:

Diagnosa Medis :

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :

2. B1 : Breathing (pernapasan)

3. B2 : Bleeding (kardiovaskuler)

4. B3 : Brain (persyarafan)

5. B4 : Bladder (perkemihan)

6. B5 : Bowel (pencernaan)

7. B6 : Bone (otot)

8. Interaksi Sosial :

A. Pre Operatif
1) Jam Masuk :
2) Puasa dari jam :
3) Kesadaran :
4) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :
b) Frekuensi nadi :
c) Frekuensi napas :
d) Suhu badan :
5) Spo2 :
6) Klien sudah terpasang IVFDtpm dan. Kateter
7) Persiapan alat terlampir :

8) Keluhan :

9) Diagnosa keperawatan :

B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK 1 jam :
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :
b) Frekuensi nadi :
c) Frekuensi napas :
d) Suhu badan :
2) Spo2 :
3) Jam induksi :
4) Jam insisi :
5) Jenis anastesi :
6) Tanda – tanda vital dari pukul sampaiwita
a) Tekanan sistolik berkisar antara mmHg
b) Tekanan diastolik berkisar antara mmHg
c) Frekuensi nadi berkisar antara kali/menit
d) Spo2
7) Intake dan output
a) Intake :
b) Output : Urine perdarahan + cc
8) Jam selesai operasi : WITA (operasi selama jam)
9) Laporan Operasi
10) Diagnosa Keperawatan :
C. Post Operatif
Masuk ruangan RR jam 13.40 WITA
1) Kesadaran :
2) GCS :
3) Terpasang RL+Fentanyl drips :
4) Tekanan darah :
5) Frekuensi nadi :
6) Fekuensi napas :
7) Suhu badan :
8) Spo2 :
9) Terpasang Collar Neck
10) Pindah ruangan ICU :
11) Keluhan :

12) Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

a. Pre Operatif

b. Intra Operatif

c. Post Operatif

Intervensi Keperawatan

Implementasi Keperawatan
1. Dx. 1 :

2. Dx. 2 :

3. Dx. 3 :

4. Dx. 4 :
Evaluasi
1.Dx. 1 : S :O : A : P :

2.Dx. 2 :S : O :.
A:P:

3.Dx. 3 :S : O :
A :P :
 PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS
Nama :.................................................... Diagnosa Medis
:..............................................
Nomor RM :.................................................... No Mesin :
.............................................
Tanggal Lahir : .................................................... Hemodialisa Ke :
..............................................
Alamat :.................................................... Tipe Dialiser :
.............................................
Jenis Kelamin : .................................................... Riwayat Alergi Obat :
..............................................
Status Pasien :Umum B JSP(° PBI °Non PBI ) P usahaan e Lainnya
Tgl :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya
1. Keluhan Utama : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah Gatal Lain-lain
Nyeri : Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/ NRS.......................

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
Tekanan Darah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris...........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi................x/menit
Konjungtiva Tidak Anemis
Ekstremitas Tidak edema/tidak dehidrasi Edema Dehidrasi Edema Anasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan : 0-24 (risiko rendah) >24-25 (risiko sedang) >45 (risiko tinggi)
3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

4. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan nutrisi)
 Tanggal................................................. MIS, Score total.............................................
 Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6) Malnutrisi (>5)
 Rekomendasi .......................................................................................................
 Perencanaan pengkajian ulang.............................................................................

5. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1 tahun)
 Tanggal pengkajian :............................................................................................
  Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan
diberikan Tidak ada . Ada....... .....................................
. .................
 Kendala komunikasi Tidak ada Ada.....................................................................
 Yang merawat dirumah Tidak ada Ada.....................................................................
 Kondisi yang ada saat ini Tenang Gelisah Marah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia 6.Nyeri Akut
2. Gangguan pertukaran Gas 7. Defisit pengetahuan
3. Gangguan keseimbangan elektrolit 8. Kerusakan integritas kulit
4. Penurunan curah jantung 9. Intoleransi Aktivitas
5. Defisit nutrisi 10. Gangguan rasa nyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post HD)

 Monitor berat badan, intake, output
 Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
 Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
 Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin
 Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat, dingin, pusing)
 Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO
 Hentikan HD sesuai indikasi
 Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
 Pendidikan kesehatan : Diit, AV shunt
 Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur

Monitor tanda dan gejala hipoglikemi

Lakukan teknik distraksi, relaksasi

INTERVENSI KOLABORASI
Program HD ransfusi darah Kolaborasi Diit Pemberian CA Glukonas Pemberian
T
Antipiretik Pemberian eritropoietin pemberian preparat besi Obat-obatan
emergensi Pemberian analgetik
Coret yang tidak perlu dan beri tanda  pada pilihan

RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Pre op SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB pre HD........... BBK........CA Post HD: Conductivity..................
Lama HD.............jam UF Goal................. TMP.....................mmhg Temperature....................
QB .................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri............mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular
akses:.............
UF Profilling Mode Lama iso UF:....jam AV shurt :
kiri/kanan
Na profilling mode CDL jugularis/subalave/..........
Bicarbonat Profilling Vemoral /hari

Heparinisasi Observasi medis : Jam: Obat Rutin

Dosis sirkulasi........ ..................
Dosis Awal........ ..................
Dosis Maintenance
Kontinyu........................IU/jam
Intermiten.............................IU/jam
APAH
Lanpa heparin e.c...............
Togram bilas NaCL 100 cc/jam
P
 Intake (ml) Output
Suhu
QB QD UF Rat Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket Pa
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
Volume

Jml : Jml Balance:-

/0/+
Total.........................................ml
Penyakit selama HD
Klinis : Hipotensi Hipertensi akit Kepala am gigi al/muntah pe darahan N ri dada
Aritmia Gatal-gatal S Demam K M
Mengigil/dingin .............. n y
Teknis : Masalah askes Clothing n k dialiser emb udara trouble mesin ............. .
a o .
EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatan askes femoral cimino CDL Lain-lain
Askes Vaskuler oleh Nama dan tanda tangan perawatw yang bertugas

(..................................................................) (..................................................................)

Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama dokter

Coret yang tidak perlu dan beri tanda  pada pilihan

 PENGKAJIAN RUANGAN HEMODIALISA

Jln Ahmad A Wahab No51 Telp (0435) 081455 Fax (0435) 881 095 Limboto

PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS

Nama :.................................................... Diagnosa Medis
:..............................................
Nomor RM :.................................................... No Mesin :
.............................................
Tanggal Lahir : .................................................... Hemodialisa Ke :
..............................................
Alamat :.................................................... Tipe Dialiser :
.............................................
Jenis Kelamin : .................................................... Riwayat Alergi Obat :
..............................................
Status Pasien :Umum BPJS (° PBI °Non PBI ) Perusahaan Lainnya
Tgl :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya
6. Keluhan Utama : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah Gatal Lain-lain
Nyeri : Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/ NRS.......................

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
Tekanan Darah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris..........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi...............x/menit
Konjungtiva Tidak Anemis
Ekstremitas Tidak edema/tidak dehidrasi Edema Dehidrasi Edema Anasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan : 0-24 (risiko rendah) >24-25 (risiko sedang) >45 (risiko tinggi)
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

9. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan nutrisi)
 Tanggal................................................. MIS, Score total.............................................
 Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6) Malnutrisi (>5)
 Rekomendasi .......................................................................................................
 Perencanaan pengkajian ulang.............................................................................
10. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1 tahun)
 Tanggal pengkajian :............................................................................................
 Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan
diberikan Tidak ada . Ada....... .....................................
. .................
 Kendala komunikasi Tidak ada Ada.....................................................................
 Yang merawat dirumah Tidak ada Ada.....................................................................
 Kondisi yang ada saat ini Tenang Gelisah Marah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Hipervolemia 6.Nyeri Akut
7. Gangguan pertukaran Gas 7. Defisit pengetahuan
8. Gangguan keseimbangan elektrolit 8. Kerusakan integritas kulit
9. Penurunan curah jantung 9. Intoleransi Aktivitas
10. Defisit nutrisi 10. Gangguan rasa nyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post HD)

 Monitor berat badan, intake, output
 Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
 Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
 Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin
 Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat, dingin, pusing)
 Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO
 Hentikan HD sesuai indikasi
 Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
 Pendidikan kesehatan : Diit, AV shunt
 Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
 Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi

Lakukan teknik distraksi, relaksasi

INTERVENSI KOLABORASI
Program HD T ansfusi darah Kolaborasi Diit Pemberian CA Glukonas Pemberian
r
Antipiretik Pemberian eritropoietin pemberian preparat besi Obat-obatan
emergensi Pemberian analgetik
Coret yang tidak perlu dan beri tanda  pada pilihan

RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Pre op SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB pre HD........... BBK........CA Post HD: Conductivity..................
Lama HD.............jam UF Goal................. TMP.....................mmhg Temperature....................
QB .................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri............mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular
akses:.............
UF Profilling Mode Lama iso UF:....jam V shurt :
A
kiri/kanan
Na profilling mode CDL jugularis/subalave/..........
Bicarbonat Profilling Vemoral /hari

Heparinisasi Observasi medis : Jam: Obat Rutin

Dosis sirkulasi........ ..................
Dosis Awal........ ..................
Dosis Maintenance
Kontinyu........................IU/jam
Intermiten.............................IU/jam
APAH
L
 Tanpa heparin e.c...............
rogram bilas NaCL 100 cc/jam
P

Intake (ml) Output

Suhu
QB QD UF Rat Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket Pa
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
Volume

Jml : Jml Balance:-

/0/+
Total.........................................ml
Penyakit selama HD
Klinis : Hipotensi Hipertensi Sakit Kepala Kram gigi Mual/muntah pendarahan Nyeri dada
Aritmia Gatal-gatal Demam Mengigil/dingin ..............
Teknis : Masalah askes Clothing n k dialiser emb udara trouble mesin ............. .
a o .
EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatan askes femoral cimino CDL Lain-lain
Askes Vaskuler oleh Nama dan tanda tangan perawatw yang bertugas

(..................................................................) (..................................................................)

Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama dokter

Coret yang tidak perlu dan beri tanda  pada pilihan

 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME KEPERAWATAN

No. CM : 00014310 Nama Mahasiswa : Hardianti,S.kep

Nama pasien : Tn.N NIM : C03121052
Tanggal lahir : 01-Juli-1954
Jenis kelamin : Laki-laki
Ruangan/Kelas : interna 2/Digestiv 2
Tanggal Masuk : 19-04-2022 jam 08.10
Tanggal Keluar : 22-04-2022
Lama Rawat : 4 Hari
Ruangan Rawat : Interna II
Dokter Penanggung Jawab : Perawat Penanggung Jawab :
dr. Amiruddin Usman Ns. Sri Lestari Yunus,S.Kep
Laila Ibrahim Amd,Kep
Diagnosis Masuk : Diagnosa Penyerta :

Diagnosis Utama : Penyebab Kematian

Komplikasi : (Secara Klinis ) :

Diagnosa Keperawatan Selama Dirawat

: 1.

2.

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium/Radiologi Penunjang Lain :

Tindakan/Operasi :

Obat Selama Di Rawat: Obat Di Bawah Pulang :

Kondisi Pulang 1. Sembuh 4. Belum Sembuh 7. Mati Saat Tiba

2. Cacat 5. Mati < 48 Jam
3. Mulai Sembuh 6. Mati > 48 Jam
Instruksi Pulang/Kontrol Ulang

Mengetahui,
Koordinator Stase KMB
Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep, MB
 PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
LOG BOOK

Preseptee :
Preseptor Akademik :
Preseptor Klinik

:
Ruang/Unit :
Periode :
Rencana Paraf
Hasil yang
No Tanggal Aktivity Kendala Tindak Perseptor Preseptor
diperoleh Akademik Klinik
Lanjut

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

………………………………….. ……………………………………..