PENGKAJIAN ANTE NATAL

Nama Mahasiswa
Nama Klien :
Umur : Tanggal Pengkajian :
Alamat : Diagnosa Medik :
Pekerjaan : HPHT :
Agama : TP :
Suku Bangsa : Status gravida :G: P: A:
Nama suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

I. Aktivitas/ istirahat
1. Aktivitas yang tidak dilakukan selama hamil :
2. Hobby :
3. Tidur malam (jam) :
4. Tidur siang (jam) :
5. Gangguan tidur :
6. Status Neurologis : ( ) CM ( ) Letargi ( ) Stupor ( ) Semikoma ( ) Koma
7. GCS :

II. Sirkulasi.
TD : N P: S:
( ) Bunyi jantung tambahan : _________ frekuensi :
Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
Kualitas : ( ) kuat ( ) lemah
Ekstreamitas : Suhu ( ) Hangat ( ) Acral dingin Warna :
Kuku : warna _____ tekstur________ Sclera ________ CRT : 3 detik
( ) Tanda Homen ( ) Conjungtiva anemis. ( ) varises ( ) distensi vena jugularis
( ) Pembesaran kelenjar limfe :
Riwayat : ( ) peningkatan TD ( ) Masalah Jantung ( ) demam rematik
( ) edema tungkai ( ) flebitis ( ) penyembuhan lambat ( ) kesemutan
III. INTEGRITAS EGO
1. Perencanaan kehamilan :
2. Perasaan klien / ayah tentang kehamilan :
3. Status hubungan :
4. Masalah keuangan :
5. Cara mengatasi stress :
6. ( )Perasaan tidak berdaya ( )putus asa ( )tidak mampu
7. Status emosional : (cemas, apatis, dll)
8. Respon fisiologis yang teramati :
ELIMINASI
1. Lingkar abdomen :
2. Waktu Berkemih terakhir :
3. Waktu defekasi terahir :
4. Bising Usus :
5. Urine Out Put/24 jam :
- Frekwensi :
- Warna :
- Kesulitan berkemih / nyeri/ rasa terbakar :
6. BAB
- Frekwensi :
- Warna :
- Konsistensi:
Hemoroid ( ) Palapasi kandung kemih ( ) Kateter ( )
Perdarahan ( ) diare ( ) konstipasi ( )
Penggunaan laksatif :
Lain-lain :
7. Laporan urinalisis :

II. MAKANAN/CAIRAN.
1. BB : Kg TB : cm Bentuk tubuh :_______
2. Pola diet (x/hari) :
3. Masukan oral terakhir :
4. Mual ( ) Muntah ( ) hilang nafsu makan ( ) nyeri epigastrik ( )
 5. Alergi/ intoleransi makanan :
6. Masalah mengunyah/ menelan :
7. Turgor Kulit : ( ) Lembab ( ) Kering
8. Edema : ( ) Kaki ( ) Sakrum ( ) Tangan ( ) Wajah
derajat ___
9. Penampilan Lidah : Warna kemerahan ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
10. Membran Mukosa : Warna kemerahan ( ) Ulkus ( ) Radang ( ) Perdarahan
11. Kondisi gigi/ gusi :
12. Hb/ Ht : _____ skrining diabetic : _______

III. NEUROSENSORI.
1. Pingsan/ pusing/ sakit kepala :
2. Kesemutan/ Kebas/ kelemahan : lokasi _______
3. Sensasi ekstremitas bawah : ( ) Terasa ( ) Tidak terasa
4. Derajat kekuatan otot :
5. Musculo Stretch Refleks : Bisep ( ) Trisep ( ) achiles ( ) patella( )
brachioradialis ( )
6. Status mental (orientasi tempat, waktu, orang) :
7. Alat bantu dengar/ kacamata :
8. Gangguan penciuman/ komunikasi :

IV. HIGIENE
Jenis aktivitas sehari- hari :
Mandiri :
Tergantung :
Bantuan diberikan oleh :
Cara berpakaian : rapih ( ) kurang rapih ( )
Bau badan ( ) kondisi kulit kepala : _______ ( ) ada kutu
V. NYERI/KETIDAKNYAMANAN.
1. Lokasi :
2. Intensitas :
3. Frekwensi :
4. Kualitas :
5. Durasi :
 6. Bagaimana hilangnya :
7. Faktor pencetus :
8. Ekspresi wajah :
9. Gerakan tubuh :
10. Focus menyempit :

VI. PERNAPASAN
 Frekuensi :
 Irama pernapasan : eupnea ( ) takipnea ( ) bradipnea ( ) apnea ( )
hiperventilasi ( ) cheyne stokes ( ) kusmaul ( ) biots ( )
 Bunyi napas : vesikuler ( ) bronkovesikuler ( ) bronkeal ( ) trakeal ( )
 Dispnea ( ) batuk/ sputum ( ) riwayat bronchitis ( ) asma ( ) TB ( )
emfisema ( ) pneumonia berulang ( )
 Perokok ( ) pak/ hari selama ( tahun)
 Alat Bantu napas : L/menit
 Karakteristik sputum :
 Hasil sinar X dada :

VII. KEAMANAN.
1. Suhu : C diaforesis ( )
2. Integritas kulit : jaringan parut ( ) ruam ( ) ekimosis ( )
3. Cara berjalan : ________ parestesia/ paralysis :
4. Janin : frekuensi jantung :_________ lokasi : _______ metode auskultasi
____
5. Gerakan janin : ballotemen ( 0
6. Golongan darah ayah/ ibu :
7. Binatang peliharaan di rumah :
8. Jarak kehamilan terakhir :
9. Alergi/ sensitivitas
10. Transfuse darah :
11. Penyakit masa kanak-kanak :
12. Riwayat imunisasi :
13. Infeksi virus terakhir :
14. Masalah obstetric sebelumnya :
 15. Riwayat kecelakaan :
16. Masalah yang mengganggu kehamilan :

VIII. REPRODUKSI.
1. Menarke : tahun, lamanya siklus hari, durasi hari
2. TFU :
3. Payudara : ( ) lunak ( ) keras
4. Kolostrum :
5. Neaple : ( ) cekung ( ) datar ( ) menonjol ( ) lecet
6. Areola mamae :
7. Perdarahan/ kram sejak pma (periode menstruasi akhir) :
8. Rabas pervagina :
9. Praktik pemeriksaan payudara sendiri ( )
10. Pap smear terakhir : hasil :
11. Metode kontrasepsi terbaru :
12. riwayat kelahiran terakhir :
13. Abdomen.
a. Keadaan kulit :
b. Linea :
c. Striae :
d. Palpasi (cara LEOPOLD)
▪ LEOPOLD I :
▪ LEOPOLD II :
▪ LEOPOLD III :
▪ LEOPOLD IV :
f. Lingkar perut :
g. DJJ :

14. Panggul
a. Ukuran panggul :
b. Distansia spinarum :
c. Distansia kristarum :
d. Boudle loque :
e. Lingkar panggul :
IX. Interaksi Sosial.
1. Perasaan terhadap bayi :
2. Interaksi keluarga : ( ) akrab ( ) renggang
3. Status pernikahan :
4. Lama pernikahan :
5. Tinggal serumah dengan :
6. Rencana periode intra/ pasca natal :

X. Penyuluhan / Pembelajaran
1. Pilihan pemberian makanan bayi : ( ) asi ( ) pasi
2. Keluhan penyerta kehamilan :
3. Harapan akan kehamilan :
4. Jenis melahirkan yang direncanakan :
5. Sumber pendidikan tentang kehamilan :
6. Ketersediaan sumber kesehatan terdekat :
7. Informasi tambahan :

XI. Lain –lain.

Therapi:

Lab :
 FORMAT PENGKAJIAN PASCA PARTUM

I. Identitas Klien.

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :
Alamat : Pekerjaan :
Pendidikan :

Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Agama : No. RM: Dx.
Medik : Tgl. Masuk RS :

II. Riwayat Obstetri

1. G : P: A:
2. Pemeriksaan ANC :
3. HPHT :
4. Penyakit selama kehamilan :

III. Riwayat Persalinan.

 BB Ibu : TB Ibu :
 Jenis Persalinan : ( ) Spontan (- ) Sectio cesarea ( - ) Ektrasi Vacum (
- ) Forcep
 Lama Persalinan.
Kala I :
Kala II:
Kala III :

IV. Aktivitas/Istirahat.
1. Aktifitas sebelum Persalinanan :
2. Status Neurologis : ( ) CM ( ) Latergi ( ) Stupor ( ) Semikoma ( ) Koma
 3. GCS :

V. Sirkulasi.
TD : N P: S:
Ekstreamitas : Suhu ( ) Hangat ( ) Acral dingin Warna : Tidak anemis
( ) Tanda Homen Jumlah kehilangan darah selama Persalinana (cc) :
( ) Conjungtiva anemis. (- ) Pembesaran kelenjar limfe :

VI. Integritas Ego

4. Realitas pengalaman persalinan/kelahiran dan harapan sebelum melahirkan :
( ) Sesuai ( ) Tidak Sesuai
Reaksi Emosional :

VII. Eliminasi.
5. Waktu Berkemih terakhir :
6. Waktu defikasi terahir :
7. Bising Usus :
8. Urine Out Put/24 jam :
- Frekwensi :
- Warna :
9. BAB
- Frekwensi :
- Warna :
- Konsistensi :
Hemoroid ( ) Palapasi kandung kemih ( ) Kateter ( )
Lain-lain :

VIII. Makanan/Cairan.
1. Masukan oral terakhir :
2. Mual ( ) Muntah ( )
3. Turgor Kulit : ( ) Lembab ( ) Kering
4. Edema : ( ) Kaki ( ) Sakrum ( ) Tangan ( ) Wajah
5. Penampilan Lidah : Warna kemerahan ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
 6. Membran Mukosa : Warna kemerahan ( ) Ulkus ( ) Radang ( ) Perdarahan

IX. Neurosensori.
9. Sensasi ekstremitas bawah : ( ) Terasa ( ) Tidak terasa
10. Derajat kekuatan otot :
11. Musculo Stretch Refleks : Bisep ( ) Trisep ( ) achiles ( ) patella( )
brachioradialis ( )
12. Diastasis recti abdominalis : P : ………. L :…………

X. Nyeri/Ketidaknyamanan.
11. Lokasi :
12. Intensitas :
13. Frekwensi :
14. Kualitas :
15. Penyabaran :
16. Faktor pencetus :
17. Ekspresi wajah :
18. Gerakan tubuh :

XI. Keamanan.
17. Waktu rentang gerak :
18. Riwayat intrapartum : ( ) HKK ( ) Hemoragi ( ) Transfusi
19. Kondisi perineum :
20. Perbaikan pembedahan : ( ) Epistomi ( ) Laserasi

XII.Reproduksi.
15. Fundus : HN : Posisi : ( ) Keras ( ) Lunak
16. Lochia : HN : Warna : Jumlah : Bau :
17. Payudara : ( ) Lunak ( ) Keras
18. Kolostrum :
19. Neaple : ( ) Cekung ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Lecet ( ) Kerak
ASI
20. Areola mamae :
21. REEDA.
 Redness :
Edema :
Ekimosis :
Discharge :
Appearance :

XIII. Interaksi Sosial.

10. Perasaan terhadap bayi :
11. Interaksi keluarga : ( ) Akrab ( ) Renggang

XIV. Penyuluhan / Pembelajaran

1. Pilihan pemberian makanan bayi : ( ) ASI ( ) PASI
2. informasi tambahan :

XII. Lain –lain.

Therapi:

Lab :
 PENGKAJIAN PADA KASUS GINEKOLOGI

No. Reg. Ibu :

Tgl MRS :
Tgl Pengkajian :

I. BIODATA
A. Identitas ibu / suami :
1. Initial : :
2. Umur : :
3. Suku : :
4. Agama : :
5. Pendidikan : :
6. Pekerjaan : :
7. Lamanya menikah : :
8. Alamat : :

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama :
Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya :
b. Sifat keluhan :
c. Lokasi keluhan :
d. Factor pencetus :
e. Keluhan lain :
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh :
g. Usaha klien untuk mengatasinya :

Riwayat keluhan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat opname ( kapan/alasan ):
c. Riwayat trauma ( kapan/ alasan ) :
d. Riwayat operasi ( kapan /alasan ) :
 uterus :
Abdomen :
e. Riwayat transfusi darah ( kapan/ alasan ) :
f. Riwayat alergi ( makanan/ obat/ dll ).
g. Riwayat indikasi ( obat /rokok/ lakohol ) :
h. Kebiasaan spesifik ( makanan/ minuman ) :

C. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit menular :
Riwayat penyakit keturunan :
Pengaruh lingkungan psikososial rumah ( genogram )
D. Riwayat Reproduksi
 Riwayat haid
a. Menerche :
b. Siklus haid :
c. Durasi haid :
d. Perlangsungan haid :
 Dismenore :
 Polimenore :
 Oligimenore :
 Menometroragia :
 Amenore :

2. Riwayat Obsetric

a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu :

Kehamilan Persalinan Nifas

Peno -
Umur Jenis Perlang BB Keadaan PerLang Lamanya
Ke Thn long
(mg) Pers. sungan bayi ibu sungan menyusui

1.
2.
3.
 b. Riwayat Ginekologi :
c. Riwayat Keluarga Berencana :

E. Riwayat Aktivitas sehari - hari

1. Kebutuhan Nutrisi
Kebiasaan :
a. Pola makan ibu :
Frekwensi makan :
Kebutuhan minum/ cairan :
Setelah MRS / operasi :.
a. Konsumsi perhari makanan / sumber:
 Karbohidrat :
 Protein :
 Lemak :
 Besi / asam folat :
 Kalsium :
 Iodine :
b. Nafsu makan :
c. Masalah dengan gigi/ mengunyah :
d. Makanan yang disenangi :
e. Makanan yang dipantang :
f. Kebutuhan minum/ cairan.:
g. Perubahan lain
 Kebutuhan Eliminasi :
Kebiasaan :
a. Frekwensi BAK :
b. Warna / bau khas :
c. Gangguan eliminasi BAB :
d. Warna/ konsistensi :
e. Gangguan eliminasi BAB
Setelah MRS :
a. Poliuri :
b. Inkontinensia uri :
c. Dysuria :
 d. Hemoroid :
e. Perubahan kandung kencing :
f. Perubahan lain :

 Kebutuhan Kebersihan Diri sendiri

Kebiasaan :
a. Kebersihan mulut :
b. Kebersihan badan:
c. Kebersihan gigi / mulut :
d. Kebersihan genetalia / anus/ :
e. Kebersihan kuku tangan / kaki :
f. Kebersihan pakaian :
Perubahan setelah MRS :

 Kebutuhan istirahat / tidur :

Kebiasaan :
a. Istirahat / tidur siang :
b. Istirahat / tidur malam :
c. Pekerjaan RT dilakukan :
d. Merawat anak dilakukan :

Saat MRS :
a. Perubahan :
b. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat :

F. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan fisik umum :
a. Penampilan ibu :
b. Kesadaran :
c. Tinggi / Berat badan :
d. Tanda vital : TD : N: P: S:
e. Kepala dan rambut
Keadaan rambut :

Kebersihan rambut :

f. Wajah / muka :
Edema wajah / muka :

Ekspresi wajah / muka :

g. Mata:
Kebersihan:

Konjungtiva :

Sklera :

h. Hidung :
Kesimetrisan :

Sekret hidung :

i. Mulut :
Mukosa bibir :

Lidah :

Karies :

j. Inspeksi telinga :
Kebersihan telinga :

Sekret telinga :

Keadaan telinga luar :

k. Leher :
Pembesaran kelenjar gondok :

Pembersan vena jugularis :

 Arteri karotis ;

l. Dada / perut :
Payudara :

 Kesimetrisan buah dada :

 Bentuk buah dada :
 Ukuran buah dada ;
 Kesimetrisan putting :
 Retraksi putting :
 Nyeri tekan ;
Jantung :

 Ictus cordis :
 Bunyi tambahan :
Paru :

 Bunyi pernafasan :
 Bunyi tambahan :.
Abdomen :

 Inspeksi ;
 Bentuk :
 Massa :
 Pada palpasi :
 Konsistensi :
 Batas pinggir :
m. Panggul / vagina / serviks :
Prolapsus uterus ;

Keadaan porsio :

n. Genitalia ( vulva / anus )

Kebersihan :

Flour albus :

Varises :

Kondilomata :
 o. Pemeriksaan rectal :
Massa antara rectum dan vagina :

Lesi antara rectum dan vagina :

p. Tungkai bawah :
Kesimetrisan :

edema

varises

Data Psikologis / Sosiologis

Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :
a. Respon ibu :
b. Respon suami :
c. Respon anak :
d. Jenis pertolongan yang diinginkan :
Peranan ibu dalam keluarga :
a. Pengambilan keputusan :
b. Konsultasi kesehatan :
c. Penentuan diet dan makanan pantang :
d. Lain – lain : -
Data Spritual

Pemeriksaan laboratorium

Obat-obatan :
 PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :

1. Identitas Akseptor
a. Inisial Klien :
b. Umur :
c. Status Perkawinan :
d. Tekanan Darah : mmHg

2. Jumlah Anak :
TIPE KEADAAN JENIS
NO TGL LAHIR/ UMUR
PERSALINAN SEKARANG KELAMIN

3. Alasan Datang Ke Klinik :

4. Menstruasi Terakhir Tanggal :
5. Lama Perkawinan :
6. Masalah untuk Hamil :
7. Masalah Dalam Kehamilan :
8. Masalah Setelah Melahirkan :
9. Apakah Pernah Memakai Alat Kontrasepsi Sebelumnya :
10. Adakah Masalah Dengan Menggunakan Metode Tersebut ?
11. Alat Kontrasepsi yang direncanakan untuk dipakai oleh akseptor :
12. Riwayat Sosial
13. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
14. Tingkat Pengetahuan Akseptor Tantang Metode Kontrasepsi Yang Digunakan :
15. Pemeriksaan Fisik :
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : NIM :

Tempat Praktek : Tgl.Pengkajian:

I. DATA UMUM
Inisial Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Alamat : Pekerjaan :
Pekerjaan : Penddk. Terakhir :
Agama : Suku /Bangsa :
Status Perkawinan : agama :

I. DATA UMUM KESEHATAN

A. Tinggi badan/berat badan :
B. Berat badan sebelum hamil :
C. Masalah kesehatan khusus :
D. Obat-obatan :
E. Klien ada riwayat alergi baik obat-obatan, makanan atau yang lainnya :
F. Klien tidak mempunyai diet khusus :
G. Klien tidak/menggunakan gigi palsu, kaca mata, atau alat Bantu dengar yang
lain:
H. Lain-lain sebutkan :
I. Frekwensi BAK :
J. Masalah :
K. Frekwensi BAB :
L. Masalah :
M. Kebiasaan waktu tidur :

II. DATA UMUM REPRODUKSI

A. Kehamilan sekarang direncanakan :
B. Status obstetri :
C. HPHT :
D. Jumlah anak dirumah :
 E. Mengikuti kelas prenatal :
F. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :
G. Klien mengatakan tidak ada masalah pada kehamilan sekarang :
H. Klien belum ada rencana menjadi aksptor KB :
I. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
J. Setelah bayi lahir klien mengharapkan bantuan dari suami dan keluarga :
III.RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG :
A. Persalinan dimulai sejak klien tiba di
B. (kontraksi/pengeluaran pervaginum) :
C. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
D. Frekwensi dan kwalitas denyut jantung janin :
E. Pemeriksaan fisik :
1. Kenaikan BB selama kehamilan :
2. Tanda vital :
TD : ; Nadi : ; Pernapasan : ; SB :
3. Kepala dan leher :
4. Jantung
a) Inspeksi =
b) Palpasi =
c) Perkusi =
d) Auskultasi =
5. Paru-paru
a) Inspeksi =
b) Palpasi =
c) Perkusi =
d) Auskultasi =
6. Payudara :
7. Abdomen :
8. DJJ :
9. Ekstremitas nampak adanya edema pada kedua ekstremitas inferior :
10. Refleks :
11. Pemeriksaan dalam pertama :
Hasil VT :
12. Ketuban (utuh), pecah tgl : , jam : , warna :
 K. Laboratorium :

IV.DATA PSIKOSOSIAL
A. Masalah keuangan ?
B. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang :
C. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
A. Tanggal : , jam :
B. Tanda-tanda vital : TD : , Nadi : , Pernapasan : , SB :
C. Pemeriksaan palpasi abdomen :
D. Hasil pemeriksaan dalam :
E.Persiapan perineum :
F. Klien tidak dlakukan klisma karena menurut klien BAB :
G. Pengeluaran pervaginum :
H. Kontraksi uterus (Frekwensi, lamanya, kekuatan) :
I. Denyut jantung janin (frekwensi, kualitas) :
J. Status janin : jumlah : , presentasi :
II. KALA PERSALINAN
A. Mulai persalinan tanggal : , jam :
B. Tanda dan gejala :
C. TD :
D. Lama Kala :
E. Keadaan psikososial :
F. Kebutuhan khusus klien :
G. Tindakan :
H. Pengobatan :
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
Ruang / RS :

1. Identitas bayi
a. Nama :
b. Jenis kelamin :
c. Tanggal lahir :
d. Apgar score :
e. BB lahir :
f. BB saat pengkajian :
g. Usia gestasi :
h. No.rekam medik :

2. Identitas ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :

3. Identitas ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :
e. Status gravida : G: , P, A: Usia Kehamilan:
 RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU :
N Tahun BB Keadaan Jenis
L/P Komplikasi Tempat Lahir Ket
o Lahir Lahir Bayi Persalinan

Komplikasi Antenatal :
Presentase bayi :
Pemeriksaan Antenatal :
HPHT :
Taksiran Partus :

RIWAYAT PERSALINAN
Keadaan umum ibu :
Tanda - tanda vital :
Jenis persalinan :
Persalinan di :
Proses persalinan : Kala I : kala II : kala III kala IV
Komplikasi persalinan : Ibu :
Fetus :
Lamanya ketuban pecah :
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Tanggal lahir : Jam: Sex :
Kelahiran :
NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
1. Frekuensi jantung Tidak ada < 100 > 100
2. Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat

3. Tonus otot Lumpuh Extremitas fleksi sedikit Gerakan aktif

4. Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan

5. Warna kulit Biru/pucat Tubuh kemerahan Kemerahan

tangan dan kaki biru

Jumlah

Keterangan :
[ ] : Penilaian menit ke-1 () : Penilaian menit ke-5 :

Tindakan resusitasi :
PENGKAJIAN FISIK
Berat badan : KARDIOVASKULER
Panjang badan : Denyut jantung :
Suhu : Frekuensi
Irama
KEPALA Murmur: lokasi : intensitas :
Fontanel [ ] Pengisian kapiler : 3 detik
cekung Nadi perifer : [ ] kuat
[ ] Lunak [ ] lemah
[ ] keras [ ] meloncat-loncat
[ ] [ ] berurutan
menonjol Edema : lokasi : derajat :
Informasi tambahan :
Sutura: [ ] tumpang PERNAPASAN
tindih Lingkar dada :
[ ] terpisah ( Bentuk dada :
cm) Pernapasan :
[ ] menyatu karakteristik : [ ] dangkal
[ ] Lunak [ ] cepat
[ ] simetris
Kepala [ ] laserasi
[ ] Kaput Bunyi napas [ ] sama di semua
suksedanum lobus
[ ] Cepal hematom [ ] jernih
[ ] memar [ ] wheezing
Lingkar kepala : [ ] rales
cm [ ] ronkhi
Sianosis : lokasi :
Wajah tampilan umum Retraksi : [ ] substernal
Warna [ ] interkostal
[ ] tanda bekas
forceps [ ] supraklavikular
[ ] tanda lahir Apnea :
[ ] edema Pola napas :
[ ] Simetris [ ] teratur
[ ] Paralysis [ ] cheyne stokes
[ ] malformasi Info tambahan :

GASTROINTESTINAL
Mata Posisi : Simetris/ asimetris Perut : Lingkar perut : cm
Reaksi pupil : mm Tampilan umum [ ] bulat
[ ] [ ] distensi
Kotoran/kojungtivitis [ ] asites
[ ] Perdarahan sclera [ ] datar
[ ] ikterik [ ] skafoid
 [ ] edema
[ ] refleks merah Palpasi abdomen : [ ] massa
[ ] organomegali
Telinga Posisi : [ ] nyeri tekan
simetris/asimetris (lokasi)
Bentuk: Bising usus
[ ] Lubang [ ] hipoaktif
telinga [ ] hiperaktif
[ ] Keluaran [ ] dapat didengar di 4
[ ] refleks kejut kuadran
Anus : [ ] paten
Hidung [ ] simetris [ ] imperforate
[ ] patensi jalan Feses : warna : frekuensi :
nafas Karakteristik : [ ] mekonium
[ ] bersin Jenis makanan [ ] ASI
[ ] rabas [ ] PASI
[ ] Kemerahan [ ] Lain-lain:
[ ] Pernapasan cuping
hidung

Mulut dan bibir

Lesi membran PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan
mukosa(warna,kelembaban) : dengan perhitungan :
[ ] Simetris
[ ] Palatum mole
[ ] Palatum durum
PUNGGUNG
[ ] Gigi
Keadaan punggung [ ]
[ ] refleks
Asimetris
mengisap
[ ]
[ ] menonjol
Pilonidal dimple
Fleksibilitas
Tulang Punggung [ ]
Leher [ ] Pergerakan leher (aktif) Kelainan
 [ ] lemas
[ ] kelenjar/massa EKSTREMITAS
terpalpasi Jari tangan :
[ ] kesejajaran trakea Jari tangan [ ]
Informasi tambahan : Menonjol
Jari kaki :
NEUROMUSKULER Kelainan:
Aktivitas umum : ( ) aktif [ ] Pergerakan
( ) letargik [ ] Tidak aktif/paralisis
( ) paralysis [ ] Asimetris
[ ] Tremor
Postur : ( ) gemetar [ ] Rotasio paha/fraktur
( ) Gelisah Garis telapak kaki:
( )kejang Posisi : Kaki :
Tangan :

Rentang gerak : terbatas / tidak terbatas

GENITOURINARIA

Refleks: [ ] Tendon Laki-laki [ ]

[ ] Moro Hypospadius

[ ] Rooting [ ]

[ ] Mengisap Epispadius

[ ] Babinski Testis:

[ ] Skrotum ( ) herniasi

Menggenggam ( ) edema

[ ] Menangis Jumlah rugae :

[ ] Berjalan Perempuan

[ ] Tonus leher Jenis kelamin : ( ) nyata

Informasi tambahan : ( ) meragukan

Vagina : ( ) rabas
( ) noda darah
PERKEMIHAN
( ) jernih
Frekuensi, jumlah, warna, bau
Informasi tambahan : Edema :

INTEGUMEN Herniasi :
Warna [ ] Pink Massa : lokasi : ukuran :
[ ] Pucat Labia minora
[ ] Sianosis [ ] Menonjol
[ ] Kuning [ ] Tertutup labia mayor
Turgor : Keluaran:
Anomaly : [ ] bercak Mongolian Informasi tambahan :
[ ] tanda lahir
[ ] tanda bekas forceps DATA LAIN YANG MENUNJANG
Laserasi atau abrasi : lokasi:
derajat :
Petekia
Lanugo :
Vernix :
Suhu : hangat/ acral dingin
Informasi tambahan :
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
TGL/JAM TUJUAN
KEPERAWATAN TINDAKAN
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN SOAP
TGL/JAM IMPLEMENTASI DAN SOAP PARAF
 FORMAT EVALUASI

TGL NO DX. EVALUASI PARAF