FORMAT PENGKAJIAN AKSEPTOR KB

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

IBU……………….DENGAN……………
DI………………………………………......

I. PENGKAJIAN
Tanggal : Jam : Oleh :

DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
1. Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
No. Register :
Tgl Periksa :

B. ANAMNESA

1. Alasan datang periksa :

Keluhan utama :

2. Riwayat kesehatan sekarang :

3. Riwayat kesehatan yang lalu :

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah dialami
 Penyakit jantung :
 Tekanan darah tinggi :
 Hepar :
 DM :
 Anemia :
 PSM/HIV/AIDS :
 Gangguan Mental :
 Cacat lahir :
 Epilepsi :
 Alergi :
  Lain-lain :
5. Riwayat Haid
 Amenorrhoe :
 Menarche :
 Siklus :
 Teratur/tidak :
 Lama Haid :
 Banyaknya haid :
 Bau :
 Keluhan waktu haid :
 HPHT :
 Dismenorrhoe :
 PUD :
 Bercak darah :

6. Riwayat Ginekologi
 Mioma :
 Kista :
 Penyakit kelamin :
 Operasi ginekologi :
 Lain-lain :

7. Riwayat Obstetri
Tgl/thn Tempat Masa Jenis Penolon Penyakit/
No Jenis BB PB Keadaan
Lahir Lahir Gestasi Persalinan g Penyulit

8. Riwayat Kontrasepsi
 Pernah ikut KB :
 Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan :
 Lama pemakaian :
 Keluhan selama pemakaian :
 Tempat pelayanan KB :
 Alasan ganti metode :
 Ikut KB atas motivasi :
 Kontrasepsi yang dipakai sekarang :
9. Pola kebiasaan sehari-hari
 Pola aktifitas
1. Dirumah : ………………….
2. Diluar Rumah : ………………….

 Pola eliminasi
a. BAK (Buang Air Kecil)
- Frekuensi : ………………….
- Konsistensi : ………………….
- Warna : ………………….
- Keluhan : ………………….

b. BAB (Buang Air Besar)

- Frekuensi : ………………….
- Konsistensi : ………………….
- Warna : ………………….
- Keluhan : ………………….

 Pola nutrisi
- Frekuensi : ………………….
- Nafsu makan : ………………….
- Keluhan : ………………….
- Porsi makan : ………………….
 Pola seksual
- Frekuensi : ………………….
- Keluhan : ………………….

10. Keadaan psikososial :

11. Latar belakang sosial budaya :

12. Data spiritual :

13. Riwayat ketergantungan :

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
 Reaksi pasien pada waktu anamnesa :

a. Keadaan umum pasien

 Kesadaran : ( ) CM ( ) Apatis ( ) Somnolent
( ) Sopor ( ) Sopocoma ( ) Coma
 Ekspresi wajah :
 Keadaan emosional :
 b. Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : ................ mmHg
 Suhu : ................ 0C
 Nadi : ................ x/menit
 Pernafasan : ................ x/menit

c. Tinggi badan, berat badan, LILA (Lingkar Lengan Atas)

 Tinggi badan : ................ cm
 Berat badan : ................ kg
 LILA : ................ cm

2. Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi
 Kepala
1. Kulit kepala :
2. Konstruksi rambut :
3. Distribusi rambut :
4. Tekstur rambut :
5. Kebersihan :
6. Lain-lain :

 Muka
1. Oedema :
2. Pucat/tidak :
3. Lain-lain :

 Mata
1. Kelopak mata :
2. Konjunctiva :
3. Sklera :
4. Lain-lain :

 Hidung/Penciuman
1. Kebersihan :
2. Polip :
3. Peradangan :
4. Lain-lain :

 Mulut dan gigi

1. Bibir :
2. Mukosa mulut :
3. Caries dentis :
4. Stomatitis :
5. 6. Geraham :
7. Lidah :
 8. Lain-lain :

 Telinga/Pendengaran
1. Kebersihan :
2. Sekret/serumen :
3. Lain-lain :

 Leher
1. Tonsil :
2. Faring :
3. Vena Jugularis :
4. Kel. Tiroid :
5. Kel. Getah Bening :

 Thorax
1. Bentuk :
2. Retraksi :
3. Lain-lain :

 Payudara
1. Simetris :
2. Kebersihan :
3. Retraksi :

 Abdomen
1. Bekas operasi :
2. Asites :

 Genetalia
1. Vulva :
2. Vagina :
3. Pengeluaran cairan :
4. Oedem :
5. Varices :
6. Luka parut :
7. Anus (Hemoroid) :
8. Lain-lain :

 Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
 Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
 Oedem :
2. Ekstremitas bawah
 Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
 Oedem :
 Varices :
 b) Palpasi
 Leher
1. Vena Jugularis :
2. Kel. Tiroid :
3. Kel. Getah Bening :

 Payudara
1. Mamae :
2. Massa :
3. Konsistensi : ( ) Lunak ( ) Tegang berisi ( ) Keras

 Ketiak
1. Benjolan :

 Abdomen
1. Massa :
2. Pembesaran hati :
3. Pembesaran ginjal :

 Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
 Oedem :
 Cavilari refil :
2. Ekstremitas bawah
 Oedem :
 Cavilari refil :
 Homan sign :

c) Auskultasi
 Jantung
- Irama :
- Frekuensi : ................ x/menit
 Paru-paru
- Wheezing :
- Ronchi :
 Perut : Bising usus : ................ x/menit

d) Perkusi
 Dada :
 Abdomen :
 Ekstremitas
 1) Ekstremitas atas
 Refleks Bisep :
 Refleks Trisep :
2) Ekstremitas bawah
 Refleks Babinski :
 Refleks Patella :

3. Pemeriksaan dalam (bila perlu)

a. Inspecullo
 Keadaan vagina :
 Keadaan Portio :
 Pengeluaran :

b. Vaginal tocher
 Vagina :
 Portio :
 Posisi uterus :
 Ada tanda-tanda kehamilan :
 Ada kelainan/benjolan :
 Nyeri tekan daerah adnexa :

4. Pemeriksaan penunjang
 Hb :
 Gol Darah :
 Protein :
 Reduksi :
 USG :
 Rontgen :

5. Terapi yang pernah didapat :

Data Fokus :
DS :………………………………

Do :………………………………

Pekanbaru ............................20........
Yang melakukan pengkajian,
(...................................)
NIM............................