Lampiran 1.

FORMAT PENGKAJIAN ANTE NATAL CARE (ANC)

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN Tgl Pengkajian : ….……..

Jam Masuk : …………
No RM : …………
‘
I. BIODATA
A. KLien
1. Nama Klien :....................
2. Umur :....................
3. Agama :…………….
4. Pekerjaan :……………..
5. Pendidikan :…...………...
6. Alamat :……….…….

Status Obstetri : G………..P……..A, Hamil……….Minggu

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama Pasien :......................

2. Umur :......................
3. Agama :………….…..
4. Pekerjaan :………….…..
5. Pendidikan :…...……..…..
6. Alamat :………

II. Riwayat Kesehatan

A. Alasan Kunjungan :……………….
B. Riwayat Kesehatan Keluarga :……………….
C. Penyakit yang sdang dialami klien :………….
D. Riwayat Haid
1. HPHT : .....................................
2. Tapsiran Persalinan :......................................
3. Siklus Haid :………………………….
4. Lamanya :………………………….
5. Banyaknya :………………………….
6. Masalah :………………………….

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 E. Riwayat Imunisasi .
1. Jenis Imunisasi :…………………
2. Kapan Diberikan :………………...

F. Riwayat Kontrasepsi
1. Tipe Kontrasespsi :…………………
2. Kapan Menggunakan :………………
3. Tujuan menggunakan :……………...
4. Masalah :……………………………...
5. Rencana KB yang akan digunakan

G. Riwayat Kehamilan terdahulu

1. Jumlah Anak yang hidup : laki-laki….. perempuan…………
2. Interval kelahiran :……………………….
3. Yang menolong Kelahiran : ……………
4. Dimana melahirkan :……………………
5. Komplikasi yang terjadi pada waktu kehamilan yang lalu
□ Hipertensi □ odema □ Infeksi saluran Kemih
□ Perdarahan □ Persalinan Permatur □ Hiperemisis Diabetes
□ Pre eklamsia □ Eklamsia
6. Komplikasi waktu persalinan dan kelahiran yang lalu
□ Sectio Sesarea □Perdarahan □ kejang
□ Lain-lain
7. Masalah pada waktu masa Nifas
□ Perdarahan □Infeksi □Anaemia □Lain-lain

8. Masalah pada bayi yang dilahirkan :

□ Gangguan pernafasan □Gangguan Menetek □Ikterus
□ Lahir mati □Cacat □BBLR
□ Lian
H. Riwayat Pengobatan/merokok/ alcohol
1. Obat yang sering digunakan:………………..
2. TUjuan Pengobatan :…………………………
3. Cara pemberian :………………………………
4. Ketergantungan dengan rokok :……………..
5. Ketergantungan dengan Alkohol :……………

I. Masalah yang dirasakan Klien/keluhan-keluhan

□Neusea □Vormitus □Gangguan Miksi
□Sakit Ulu hati □Perdarahan □Keram pada Kaki
□Kejang □Pusing □Nyeri perut
□Lelah □Obstipasi □Sakit pinggang
□Lain-lain

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 J. Pola Aktivitas sehari-hari
1. Tidur dan Istirahat
Apakah ada gangguan tidur :…………………
Jenis gangguan tidur :…………………
Istirahat disiang hari :…………………
Istirahat dimalam hari :…………………
Hal yang mengganggu :…………………

2. Personal Hygiene
Cara mandi klien :…………………
Frekwensi mandi :…………………
Ara perawatan gigi :…………………
Frekwensi sikat gigi :…………………

3. Vulva Hygien :…………………

4. Aktifitas
Gangguan dalam pergerakan : Ya/Tidak
Kegiatan sehari-hari : Mandiri.dibantu………….
5. Makan dan Minum
Perubahan Pola makan : □ Meningkat □ Menurun
Makanan yang disukai :……………..
Minuman yang disuksi : ……………
Pantangan :………………………………
Tujuan Pantangan :………………………
Diet Jhusus yang dilakukan :……………
Kesulitan dalam diet :……………………

6. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi :……………………….
Konsistensi :……………………….
Bau :……………………….
Warna :……………………….
Banyaknya :……………………….

b. BAK
Frekuensi :……………………….
Konsistensi :……………………….
Bau :……………………….
Warna :……………………….
Banyaknya :……………………….

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 c. Seksual
Perubahan pola :……………………….
Jenis perubahan :……………………….

7. Data Psikologi
a. Masalah psikologis :……………………….
b. Status perkawinan :……………………….
Usia waktu menikah :……………………….
Lama Menikah :……………………….
c. Reaksi dan persepsi kehamilan
Direncanakan :………………………………………..
Diarapkan :……………………………………………
Bantuan pelayanan yang diharapkan :…………….
Rencana tempat melahirkan :……………………….
Jenis kelamin anak yang diharapkan :………………

8. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan :……………………….

III. Pemeriksaan Fisik

A. Tanda-tanda Vital
TD :…/…..mmHg Temp:………..°C Resp:….X/mnt Pulse:….x/mnt
B. Berat Badan : …….kg TB :……..cm, Lila : ………Cm
C. Kepala dan Leher
1. Rambut
Warna
Tekstur
Kelembaban
Bentuk kepala
Keadaan kulit kepala
Nyeri tekan
2. Wajah (udem/Kloasma gravidarum)
3. Mata
Keluaran
Bentuk
Ketajaman
Konjungtiva
Sklera
Bentuk pupil
Ukuran
Reflex terhadap cahaya
Hiperpigmentasi
Lai-lain sebutkan

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 4. Telinga
Bentuk
Keluaran
Ketajaman Audio
Serumeen ka/ki
Lain-lain sebutkan

5. Mulut
Mukosa (lembab/kering)
Gigi (lengkap/tidak lengkap) : sebutkan seebelah mana) (cariees/tidak caries)
Bibir (lembab/kering/pecah-pecah/pucat)
Keadaan lidah
Keadaan guzi
Stomatitis
Lain-lain sebutkan

6. Hidung
Keluaran
Sekret
Polip
Bentuk pernafasan
Penciuman
Lain-lain sebutkan

7. Leher
Hiperpigmentasi kulit
Keadaan kelnjar (bengkak/normal)
Vena jugularis (disteensi/normal)

D. Pengkajian dada
1. Tarikan dada (ada /tidak).
2. Bentuk (simeetris/asimetris)
3. Bunyi nafas (vesikuler/mengi/ronchi)
4. Bunyi jantung (S1 S2 tunggal/murmur/ gollop)
lain-lain sebutkan.

E. Payudara
1. Pembesaran payudara.
2. warna kulit.
3. Keadaan putting susu.
4. Produksi ASI

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 F. Pengkajian Abdomen.
1. Bentuk.
2. Tfu.
3. Leopold I : Kepala/bokong/ kosong dll sebutkan
Leopold II : punggung/bagian terkecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong/dllsebutkan …….masuk PAP/belum
Leopold IV : seberapa jauh bagian presentasi masuk PAP
4. Denyut jantung janin :

5. Pigmentasi :
Strie :……………
Linea :…………..

G.Pengkajian Perineum dan Genetalia

Vagina : varises : ya / tidak
Kebersihan :……………………………
Keluaran : jenis/warna :………..konsistensi :……….Bau………….
Hemaroid : ya/tidak, Bearapa lama :……………..Nyeri : ya/tidak

H. Pengkajian Ektremitas Atas dan Bawah :

1. Ekstremitas Atas
Simetris : Ya / tidak )
Udema ( Ya/tidak )

2. Ekstreemitas Bawah
Simetris : Ya / tidak )
Udema ( Ya/tidak )

IV. Pemerikasaan Khusus

I. Penunjang

J. Laboratorium :

Hari/tgl/bln/thn Jeneis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 K. Terapi Pengobatan.
Hari/tgl/bln/thn Terapi Yang diberikan Dosis Rute

Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 FORMAT RESUM ANTE NATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN

Tgl Pengkajian : ….……..

No RM : …………

1. Data subjektif.
a.Identitas Pasien Penanggung Jawab
b. Keluhan utama
c. Riwayat Haid (HPHT, siklus, lama, Banyaknya, sifat darah, manareche, hari
perkiraan lahir (HPl), Usia kehamilan
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu.

No JK Usia BB Cara Penolong ASI Komplikasi

lahir

e.Riwayat Kehamilan seekarang : G………..P……..A, Hamil……….Minggu

1. Gangguan yang dialami
2. Tempat pemeeriksaaan dan berapa kali
3. Pergeerakan anak
4. Nafsu makan selama hamil
5. Imunisasi TT
f. Riwaayat keluarga
1. Penyakit keluarga yang menular
2. Anak Kembar

2. Data objektif.
a.Keadaan Umum
b.BB TB, TTV, (TD, nadi, pernafasan,suhu) kesadaran,
c. Pemeriksaan obsteetri
Muka ; pucat/tidak, kloasma gravidarum
Mata ; kunjungtiva, sclera, odem
Dada : pembesaran payudara, bentuk dan putting, hiperpigmentasi

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 Abdomen
a. Bentuk pembesaran
b. Strie gravidarum
c. Tinggi fundus Uteri :………….cm
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold Iv
DJJ : frekuensi……x/menit, tratur/tidak
Ekstremitas bawah : varises, edema, reflex patella.

B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan Keperawatan
D. Implementasi Keperawatan
E. Evaluasi Keperawatan

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

KESEHATAN DAERAH MILITER XVI PATTIMURA
AKADEMIK KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

I. PENGKAJIAN
A. DENTITAS PASIEN
Tgl masuk : 07_06_2022 Jam Masuk : 10:20 WIT
Ruangan Kelas : II No Register : 01.04.99
Tgl Pengkajian : 07_06_2022

Nama Pasien : Ny. N Nama Suami : Tn. J

Umur : 40 Tahun Umur : 40 Tahun
Suku/bangsa : Indonesia Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Kristen Protestan Agama : Kristen Protestan
Pendedikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buru Kasar
Alamat : Passo Alamat : Passo
Status Perkawina: Kawin

B. Data Kesehatan Umum

Berat Badan : 75 Kg BB sebelum hamil : 70 kg
Tinggi Badan : 157

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah tembus belakang
2. Kronologis : Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah tembus belakang disertai dengan keluar lendir bercampur darahjam
10:20 WIT di IGD. Kemudian dibawah keruang bersalin dan dilakukan
pemeriksaan oleh bidan.
3. Masalah kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan ibu : Tidak ada
4. d. Obat-obat yang sementara dipakai dalam kehamilan : Tidak ada
5. e. Riwayat alergi : Tidak ada
6. Ketergantungan terhadap : kontak lens, kaca mata,gigi palsu: Tidak ada
7. Nutrisi makan / minum: Baik
8. Istirahat dan Tidur: Baik
9. BAB dan BAK: Baik
10. Personal Hygiene: Baik
11. Pola seksual: 2x seminggu

D. Data Obstetri
Gravid :6
Partus: 5
Abortus: 0
HPHT: 09_09_2021. TP: 16_06_2022
Panduan Maternitas Akper Latumeten 5
 Usia Kehamilan: 38_39 Minggu

Jumlah Anak yang ada

No Jenis kelamin Cara Lahir BB lahir Keadaan Umur
1 Perempuan Normal 2800 Hidup 14 Tahun
2 Perempuan Normal 2800 Hidup 12 Tahun
3 Laki_laki Normal 2500 Hidup 8 Tahun
4 Perempuan Normal 1800 Hidup 4 Tahun
5 Laki_laki Normal 2800 Hidup 2 Tahun

1. Apakah ibu Pernah punya pengalaman tentang

Pemberian Asi : Pernah
Pemberian Susu buatan/formula : Tidak pernah

2. Adakah Rencana Menggunakan KB:......................

Pilahan KB yang akan dipakai: Tidak ada
Adakah alasan untuk tidak memakai KB: Trauma

E. Data Psikososisal
1. Apakah kehamilan ini diharapkan/terencana: Terencana
2. Bagaimana perasaan ibu dengan kehamilan ini : Senang
3. Bagaimana perasaan keluarga tentang kehamilan ini: Senang
4. Bagaimana ibu dan keluarga menghadapi masalah : Tenang
5. Adakah Dukungan Keluarga selama ibu hamil : Ada
6. Adakah harapan-harapan ibu dan keluarga selama kehamilan ini: Kehamilan
lancar
7. Siapa yang akan merawat bayi ibu : Ibu dan suami
8. Apakah ibu tau tentang :
Cara Menyusui : Ya
Memandikan : Ya
Merawat Tali pusat: Ya
Meakaikan pakaian dan menggantikan popok: Ya

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu saat masuk kamar bersalin:............................
2. Tanda-tanda Vital : TD :110/90mmHg S : 36°C N : 89x/m RR: 20x/m
3. Pemeriksaan Obstetri :
a. Leopold I : Teraba keras dibagian perut kanan
b. Leopold II : Teraba bagian_bagian kecil dibagian perut kiri
c. Leopold III : Teraba keras dan tidak bisa digoyangkan
d. Leopold IV : Divergen ( Bagian kepala sudah masuk pintu atas panggul )
4. Auskultasi DJJ :
Frekwens : 142x/m
Irama : Teratur

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 Intensitas : Kuat

5. Pemeriksaan Dalam :
Vagina : Tidak ada kelainan
Pengeluaran pe-Vagina : Lendir dan darah,Warna: Merah
Keadaan vagina/kebersihan : Bersih

Portio : Tipis
Serviks : Pembukaan 7 cm
Keadaan Ketuban : Utuh
Pesentasi Bagian terendah :Kepala
Turunnya Presentasi bagian terendah: H3
Posisi : Ubun-ubun kecil

6. Pemeriksaan Panggul : 90 Cm
Kesan Panggul : luas
7. Tapsiran Berat Fetus : 2700gram
Persiapan persalinan
Keadaan Genetalia : Bersih
Klisma : Kosong
Pengosongan Kandung kemih: Kosong
8. Adakah Perdarahan : Tidak ada
9. Observasi Keadaan Kontraksi HIS
Lama : 30_40 detik
Interval : 3_4 menit
Frekwensi : 3x dalam 10 menit
Intensitas : Teratur
10. Kondisi Fetus : Baik

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 II. Riwayat Persalinan :
A. Pengkajian Kala I
1. Kapan mulai : Dimulai sejak pembukaan 1Cm
2. Tanda Dan Gejala : Nyeri perut dan keluar lendir bercampur darah
3. Lama Kala I dari jam : 04:00_10:00 WIT
4. Gambaran kemajuan persalinan

Letak janin- Gambaran HIS

Hari /Tgl/jam Dilatasi serviks
DJJ lama jarak intensitas
07_06_2022 Punggung 30_40de 3 menit Adekuat Dikatasi penuh
( 10:20 ) kanan tik
( 142x/m )

07_06_2022 Punggung >45 Adekuat Dikatasi penuh

( 10:50 ) kanan detik
( 140x/m )

Pengobatan dalam kala I : Edukasi kepada ibu tentang nyeri yang dirasakan, ibu
dapat menerima nyeri sebagai proses fisiologi peralinan

B. Pengkajian Kala II
1. Kapan mulai Kala II : Pembukaan 10Cm
2. Tanda dan gejala Kala II : Rasa BAB, Vulva membuka, Perineum menonjol,
Anus menonjol
3. Lama kala II :berapa jam : 10:50 _ 11:50 WIT
4. Kondisi Psikososial saat kala II : Gelisah
5. Riwayat Persalinan .
a. Bayi lahir : 07_06_2022 jam 11:50 WIT
b. Jenis kelamin : Laki_ Laki
c. Apgar Skopr : 8/9
d. Keadaan Perinium : Tidak ada lima
e. Ibu dan Bayi Bonding : Ada

6. Pengobatan Kala II : Edukasi kepada ibu agar ibu tidak gelisah

C. Pengajian Kala III

1. Kapan Mulai kala III : Dimulai dari bayi lahir
2. Tanda dan gejala : Tali pusat bertambah panjang, Adanya seburan darah
3. Cara melahirkan placenta : Duncan
4. Lama Kala III : 10 Menit
5. Gambaran Placenta : Plasenta lahir lengkap, Diameter plasenta 20cm, Tebal:
3Cm, Kotiledon lengkap
6. Jumlah perdaraan kala III : 20cc
7. Kondisi Psikososial : Cemas
8. Pengobatan Kala III : Edukasi dan pengarahan agar ibu tindak khawatir

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 D. Pengkajian Kala IV
1. Kapan mukai kala IV : Dimulai dari lahirnya plasenta
2. Tanda dan gejala : Plasenta dan selaputnya telah lahir dengan lengkap dan
tinggi fundus uterus pada pusat atau dibawahnya
3. Kondisi Uterus : Kontraksi uterus : Baik
4. Tinggi fundus uteri : 2 Jari dibawah pusat
5. Keadaan Kandung kemih : Kosong
6. Jumlah Perdarahan : 100cc
7. Pengobatan Kala IV : Edukasi pemberian nutrisi, Pasien makan yang teratur
agar ASI bisa keluar dengan baik. Banyak konsumsi sayuran hijau

III. Klasifikasi Data

Data Subyektif Data O

IV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Kontraksi uterus selama Nyeri
persalinan
2 DS: Peningkatan kebutuhan Kelelahan
energi akibat
peningkatan
metabolisme sekunder
akibat nyeri
3 DS mengendan selama Kurang pengeta
persalinan

V. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan mengendan selama persalinan

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 VI. Perencanaan Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

1 Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji kontraksi 1. Untuk mengetahui

berhubungan tindakan asuhan uterus dan kemajuan
dengan kontraksi keperawatan ketidaknyamanan persalinan dan
uterus selama 1x24jam diharapkan 2. Kaji faktor yang ketidaknyamanan
persalinan ibu mampu dapat menurunkan yang dirasakan ibu
mengendalikan toleransi terhadap 2. Mengidentifikasi
nyeri dengan kriteria nyeri jalan keluar yang
hasil: 3. Kurangi dan harus dilakukan
 Ibu hilangkan faktor 3. Tidak menambah
menyatakan yang nyeri pasien
menerima meningkatkan 4. Nyeri persalinan
rasa nyeri nyeri bersifat sangat
sebagai 4. Lakukan individual akan
proses perubahan posisi berbeda, miring kiri
fisiologi sesuai dengan dianjurkan karena
peralinan keinginan ibu memaksimalkan
tetapi ingin curah jantung
ditempat tidur
anjurkan untuk
miring kiri
2 Kelelahan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda_ tanda 1. Nadi dan tekanan
berhubungan tindakan asuhan vital yaitu nadi dan darah dapat
dengan keperawatan tekanan darah menjadi indikator
peningkatan 1x24jam diharapkan 2. Anjurkan untuk terhadap status
kebutuhan energi ibh tidak mengalami relaksasi dan hidrasi dan energi
akibat keletihan dengan istirahat diantara ibu
peningkatan kriteria hasil: kontraksi 2. Mengurangi
metabolisme  Nadi 3. Saranka suami bertambahnya
sekunder akibat 60_80x/menit atau keluarga keletihan dan
nyeri ( saat tidak untuk menghemat energi
ada HIS ) ibu mendampingi ibu yang dibutuhkan
menyatakan 4. Sarankan keluarga untuk persalinan
masih untuk menawarkan 3. Dukung emosional

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 memiliki dan memberikan khususnya dari
sedikit tenaga minuman dan orang_orang yang
makanan kepada berarti bagi ibu
ibu dapat memberikan
kekuatan dan
motivasi
4. Makanan dan
asupan cairan
memberi banyak
energi mencegah
dehidrasi dan
memperlambat
kontraksi
3 Kurang Seelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan 1. Untuk mengetahui
pengetahuan tindakan asuhan ibu kemampuan ibu
berhubungan keperawatan 2. Kaji tanda vital
dengan 1x24jam diharapkan yaitu respirasi 2. Respirasi yang
mengendan ibu mengetahui cara 3. Anjurkan ibu baik dapat
selama mengedan dengan bernafas normal berdampak baik
persalinan baik dengan kriteria 4. Lakukan saat ibu mengedan
hasil: perubahan posisi 3. Memberikan
 Ibu mengedan dengan ketenangan saat
menyatakan baik proses persalinan
mengetahui 4. Memberikan
serta mampu kenyamanan dan
mengedan memaksimalkan
proses persalinan

VII. Implementasi Keperawatan

No Waktu Diagnosa
( Tgl & Jam ) keperawatan
1 Nyeri 1.
berhubungan
dengan kontraksi 2.
uterus selama
persalinan 3.

4.

2 Kelelahan 1.
berhubungan
dengan 2.

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 peningkatan
kebutuhan energi 3.
akibat
peningkatan 4.
metabolisme
sekunder akibat
nyeri

3 Kurang 1.
pengetahuan 2.
berhubungan 3.
dengan 4.
mengendan
selama
persalinan

VIII. Evaluasi Keperawatan

No Waktu Diagnosa
( Tgl & keperawatan
jam )

1 07_06_202 Nyeri berhubungan S: Ibu m

2 dengan kontraksi  N
uterus selama  K
persalinan  H

O: Ibu T
 U
 T
 T
 T

A: Interp

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 P: Lanju
1. M
k
2. M
to

2 07_06_202 Kelelahan S: Ibu m

2 berhubungan  R
dengan O: Ibu T
peningkatan  V
kebutuhan energi  T
akibat peningkatan  T
metabolisme
sekunder akibat
nyeri selama
persalinan
A: Inpar

P: Lanju
1. M
2. M
d
k

3 07_06_202 Kurang S: Ibu m

2 pengetahuan  S
berhubungan e
dengan
mengendan O: Ibu T
selama persalinan  T

A: Masa

P: Interv

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

VII. CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE II
No Waktu Diagnosa keperawatan Evaluasi ( Catatan perkembangan)
( Tgl & Jam )
1 08_06_2022 Nyeri berhubungan dengan S:
07:30 WIT kontraksi uterus selama
persalinan O:

A:

P:

2 08_06_2022 Kelelahan berhubungan dengan S:

08:00 WIT peningkatan kebutuhan energi
akibat peningkatan metabolisme O:
sekunder akibat nyeri selama
persalinan A:

P:

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

KESEHATAN DAERAH MILITER XVI PATTIMURA
AKADEMIK KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS

I PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Tgl masuk.......................... Jam Masuk :.............................
Ruangan Kelas.................. No Register :............................
Tgl Pengkajian

Nama Pasien :...................... Nama Suami :.............................

Umur :...................... Umur :.............................
Suku/bangsa :,..................... Suku/bangsa :............................
Agama :....................... Agama :.............................
Pendedikan :...................... Pendidikan :.............................
Pekerjaan :....................... Pekerjaan :.............................
Alamat :....................... Alamat :............................
Status Perkawinan :...................... Lama Perkawinan :......................
Menikah : Berapa kali :..................................

B. Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama (saat masuk RS) :..............................................................
.................................................................................................................
....................................................................................................................
Kronologis :................................................................................................

C. Riwayat Mensturasi
1. Menarche : Umur..................Tahun
2. Siklus Hait : Berapa hari.........
3. Banyaknya : ganti duk dalam sehari......
4. Haid teratur : ..........................................
5. Lamanya haid : Berapa hari.......................
6. HPHT : ...........................................
Panduan Maternitas Akper Latumeten 5
 7. lan Persalinan :......................................
8. Usia kehamilan saat ini :...........................................

D. Riwayat Obstetri : G...............P.................A

E. Riwayat Persalinan Sekarang :

Tanggal Persalinan :..................................................................
Tipe Persalinan : Spontan................./bantuan.........../Anjuran
Lama Persalinan :
Kala I :..............................jam dari jam .............s/d jam...........

Kala II :.............................Jam. dari jam.............s/d jam...........

Kala III :............................jam. Dari jam.............s/d jam..........
Jumlah perdarahan.................cc
Kala IV : jumlah perdarahan ................cc
Tindakan Keperawatan :.........................
Kehamilan sekarang dan persalinan lalu

Jenis Kelamin Bayi :..............................BB.......Kg.........PB........cm

APGAR skord : 5 menit pertama..........................5 menit kedua ..........................

F. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu. :

N Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak KET

o nifas
Usia Penyuli Jeni Penyuli Penolon J P L keadaa Umur
kehamila t s t g Kel B D n
n kel

G. Riwayat Keluarga Berencana KB

1. Apakah Pernah memakai kontrasepsi : ........Bila belum mengapa
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai :.........................................
3. Sejak Kapan :.........................................
4. Adakah keluhan Pada saat memakai kontrasepsi :..........................
5. Adakah Rencana mengikuti KB :.........................................
6. Kapan ib ingin memakai KB :.........................................
7. Dimana ibu berencana mengikuti KB : dr........../ Bidan..............
8. Apakah Keluarga (suami) mengijinkan mengikuti KB :.........

H. Riwayat imunisasi
9. Imunisasi TT1 : kapan...................................
10. Imunisasi TT2 : Kapan..................................
11. Imunisasi Boster : Kapan.................................
12. Berapa kali mendapat imunisasi :....................

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 13. Usia kehamilan saat imunisasi :.......................

I. Riwayat Penyakit yang pernah diderita :...............

J. Riwayat Penyakit keluarga.....................................

DM :
Jantung /Hipertensi :
Lain-lain :
Genogram :

K. Pola Kegiatan sehari-hari

Pola Nutri / cairan Sebelum sakit saat sakit
1. Makan
Frekwensi makan :.......................... .....................
Jenis makanan : .......................... .....................
Porsi makan : .......................... .....................
Selera makan : ......................... .....................
Keluhan Lain : .......................... .....................

2. Minum
Frekwen minum : .......................... ....................
Jenis minumam : .......................... ....................
Minuman pantangan : .......................... ....................

3. Mual / Muntah
Sejak kapan : .......................... ....................
Frekwensi muntah : .......................... ....................
Isi muntah : .......................... .....................

4. Keluhan Lain : .......................... ....................

5. Alergi/toleran dengan makanan : ................... ....................

6. Masalah mnguyah/menelan : .......................................
7. Pantangan makanan/minuman : ........................................

L. Pola Eliminasi
1. BAB
Frekwensi : .......................... : ..........................
Karakteristik : .......................... : ..........................
Hemaroid : .......................... : ..........................
Diare : .......................... : ..........................
Penggunaan Laktasif : .......................... : ..........................
Panduan Maternitas Akper Latumeten 5
 Keluhan lain : .......................... : ..........................

2. BAK
Frekwensi : .......................... : ..........................
Karekteristik Urine : .......................... : ..........................
Keluhan lain : .......................... :...........................

3. Personal hygiene
a. Mandi : .......................... : ..........................
b. Oral Hygiene : .......................... : ..........................
c. Rabut : .......................... : ..........................

M. Aktivitas
Kegiatan Aktifitas sehari-hari : mandiri / ketergantungan : ..........................
Gangguan dalam pergerakan :…………………

N. Pola istirahat dan tidur

Apakah ada gangguan tidur :……………………..
Jenis gangguan tidur :…………………………….
Istirahat di siang hari:……………………………...
Hal yang mengganggu :…………………………..

O. Data Psikologis
Empati terhadap riwayat bayi :……………………
Rspon ibu ketika bayi menangis :……………………
Bagaimana persepsi ibu trhadap pengalaman melahirkan : ……………
Kesesuaian antara harapan dan kenyataan :……………………
Apakah ibu menerima peran sebagai ibu :……………………
Bagaimana dukungan suami dan keeluarga :……………………

II Pemeriksaan Fisik
A Keadaan Umum :..........................................................................
1. Kesadaran :…………………
2. TTV :………………………….
B Mata
1. Konjungtiva
2. Skelera

C Leher
1. Pembesaran kelenjar tyroid
2. Pembesaraan kelenjar limfe
Panduan Maternitas Akper Latumeten 5
 D Dada/mamae
1. Inspeksi kebersihan, kesimestrisan, hiperpigmentasi, bentuk
papilla,pembengkakan, kolostrum/ASI
2. Palpasi nyeri tekan/tidak, kolostrum/ASI
E Abdomen
1. TFU…………………
2. Konsisteensi uterus : lmah/baik……………….
3. Luka SC : keadaan luka/(kering,basah/tertutur/terbuka)
4. Tanda Infeksi :…………..
5. Diastasis rektus abdominis :…………………

F Anggota gerak
1. Odem :……………
2. Refleks patella :………….
3. Varises :…………………..
4. Homan sign………………
G Vulva dan perineum.
1. Pengeluaran lokea :……………….
a. Jenis :…………………
b. Warna :……………….
c. Konsistnsi :……………
d. Bau :……………………
e. Jumlah ;………………..
2. Perineum.
Jahitan perineum : ya/tidak (jika ya, kaji adanya REDA)

III Pemeriksaan Penunjang :

Lab :

Hari/tgl/bln/thn Jeneis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Terapi Pengobatan.

Hari/tgl/bln/thn Terapi Yang diberikan Dosis Rute

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 IV Diagnosa Keperawatan
V Perencanaan Keperawatan
VI Implementasi Keperawatan
VII Evaluasi Keperawatan

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5