KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS DEHASEN
BENGKULU

FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Tanggal Praktek :
Nomor NPM : Tempat Praktek :

1. Data Biografi
Identitas Klien

Nama : No Register :
Umur :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
: Kursi Roda ( ), Ambulance ( ), Brankar( ),
Catatan Kedatangan

Diagnosa Medis :

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi :

Nama/Umur : No. Telepon :

Pendidikan :
 Pekerjaan :
Alamat :
Sumber informasi :
]2. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan

1) Keluhan Utama/alasan masuk RS :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2) Riwayat Kesehatan Sekarang :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

 Penyakit Yang Pernah Dialami:

 Kejang: ……………………………………………………………………………

 Kecelakaan yang pernah dialami :

…………………………………………………………………………….
  Pernah Alergi :

………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

 Konsumsi Obat-Obatan Khusus :

Obat-Obatan (Resep/ Obat

Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
Bebas)

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit Anggota Keluarga :

……………………………………………………………………………………

5) Riwayat Spiritual

 Support Sistem Keluarga :………………………………………………………………

 Kegiatan Keagaman :…………………………………………………………

2. Aktivitas Sehari-Hari

A. Nutrisi

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera Makan

2. Menu Makan
 3. Frekuensi Makan

4. Makanan Pantangan

5. Pembatasan Pola Makan

6. Cara Makan

7. Ritual Saat Makan

B. Cairan

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis Minuman

2. Frekuensi Minum

3. Kebutuhan Cairan

4. Cara Pemenuhan

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

No Kondisi ( BAB) Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat Pembuangan

2. Frekuensi

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat Pencahar

No Kondisi( BAK) Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat Pembuangan

2. Frekuensi

3. Warna dan Bau

4. Volume
 5. Kesulitan

D. Istirahat Tidur

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam Tidur
- Siang
- Malam

2. Pola Tidur

Kebiasaan Sebelum
3.
Tidur

4. Kesulitan Tidur

C. Olahraga

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program Olahraga

2. Jenis dan Frekuensi

Kondisi Setelah
3.
Olahraga

F. Personal Hygiene

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat Mandi
 2. Cuci Rambut
- Frekuensi
- Cara

3. Gunting Rambut
- Frekuensi
- Cara

4. Gosok Gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktivitas/ Mobilitas Fisik

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan Sehari-hari

2. Pengaturan Jadwal Harian

3. Penggunaan Alat Bantu

4. Kesulitan Pergerakan tubuh

H. Rekreasi

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Waktu Luang

2. Perasaan Setelah Rekreasi

3. Waktu Senggang Keluarga

4. Kegiatan Hari Libur

3. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien

Baik , Lemah , Sakit Berat

B. Tanda-Tanda Vital

 Suhu :

 Nadi :

 Respirasi :

 Tekanan darah :

C. Antropometri

 Tinggi Badan :

 Berat badan :

 Lingkar lengan atas :

 Linkar kepala :

 Linkar dada :

 Linkar perut :

 Skin Fold :

D. Sistem Pernapasan

 Hidung :

 Leher :

 Dada
  Bentuk Dada :

 Gerakan Dada :

 Suara Nafas :

 Clubing Finger :

E. Sistem Cardio Vaskuler

 Conjungtiva : Ananemis

 Bibir : Ansianosis

 Arteri carotis : Kuat Lemah

 Tekanan vena jugularis : Meninggi , Tidak Type equation here .

 Ukuran jantung: Normal Type

, Membesar , IC/apex
equation here .

 Suara jantung : S1Terdengar, S2Terdengar , Bising Aort , Mumur , Gallop

 Capillary refiling time : < 3 Detik

F. Sistem Pencernaan

 Bibir : Lembab , Kering ,Type

Pecah-Pecah
equation here, Labio
. Skizis

 Mulut : Stomatitis , Palato Skizis Tidak ada

 Jumlah Gigi : 32

 Kemampuan Menelan : Baik Type equation here .

, Sulit

 Gaster : Kembung , Nyeri , Gerakan Peristaltik Type equation here .

 Abdomen :

 Hati : Tidak teraba

 Lien : Tidak teraba

  Ginjal : Tidak teraba

 Anus : normal tidak ada lecet atau hemoroid

G. Sistem Pancaindera

1. Mata

Sklera : warna sklera Anikterik

Conjungtiva : keadaan conjungtiva Ananemis

Bulu Mata : Ada

Alis Mata : Ada

2. Hidung

Penciuman : Pasien dapat mencium bau wangi-wangian

Trauma mimisan :Tidak ada

Sekret :Tidak ada lendir

3. Telinga

Keadaan Daun Telinga : Simetris kiri kanan

Kanal Auditoris : Bersih, tidak ada Serumen

Fungsi Pendengaran : Normal,

H. Sistem Persyarafan

1. Fungsi Cerebral

a. Status Mental : Orientasi Baik , Daya Ingat Baik ,

Perhatian & Perhitungan Baik, Bahasa Baik

b. Kesadaran : Eyes 4 , Motorik 5 , Verbal 5 , Total GCS 15

c. Bicara : Ekspresif

2. Fungsi Cranial
 a. N I : Normal

b. N II : Visus 6/6, Lapang Pandang Normal

c. N III, IV, VI : Gerakan Bola Mata Normal, Pupil : Isokor

d. N V : Sensorik Normal , Motorik Normal

e. N VII : Sensorik Normal , Otonom Normal Motorik Normal

f. N VIII : Pendengaran.Normal , Keseimbangan Normal

g. N IX : Normal dapat membedakan rasa manis dan asam

h. N X : Gerakan Uvul Tidak ada, Rangsang

i. N XI : Sternocleodomatoideus Normal , Trapesius Normal

j. N XII : Gerakan Lidah Normal

3. Fungsi Cerebelum : Normal

4. Refleks : Bisep normal , Patela normal, Babinski normal

5. Iritasi Meningen : Kaku Kuduk tidak ada .

I. Sistem Muskulo Skletal

1. Kepala : Bentuk Kepala Normal , Gerakan Normal

2. Pelvis : pasien badrest total

3. Lutut : Gerakan Normal,

4. Tangan : Gerakan Normal

J. Sistem Integumen

 Rambut : Warna Hitam , Mudah Dicabut Tidak

 Kulit : Warna Sawo matang, Temperatur 36,4̊C , Kelembapan Lembab

Bulu Kulit Ada, Tai Lalat Ada, Ruam Tidak ada

  Kuku : Permukaan Kuku Bersih , Mudah Patah Tidak

K. Sistem endokrin

 Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan

 Eksresi Urine : pasien terpasang chateter

 Suhu Tubuh : dalam batas normal 36,40 C

 Riwayat Bekas Air Seni Dikelilingi Semut : Tidak ada

L. Sistem Perkemihan : normal

M. Sistem Reproduksi

1. Laki-Laki

 Keadaan Gland Penis : Uretra Normal , Kebersihan Bersih

 Testis : Normal

 Pertumbuhan Rambut : Kumis ada, Janggut tidak ada, Pertumbuhan Jakun

ada,Perubahan Suara ada

N. Sistem Imun

 Alergi : Cuaca hujan

 Penyakit Yang Berhubungan Dengan Perubahan Cuaca :Flu

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal: 21 April 2021

Pemeriksaan Hasil Tes Ket.

Hemaglobin 15.10
 Hematokrit 44.60

Leukosit 15.90 High

Eritrosit 5.20

Trombosit 236

MCV 85.70

MCH 29.00

MCHC 33.90

Basofil 0

Eosinofil 0

Neutrofil batang 3

Neutrofil sengmen 70

Limposit 18

Monosit 9

Waktu perdarahan 110

Waktu pembekuan 6.00

GDS 157 High

6. Terapi Saat Ini

No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Pemberian

1. Asering B Fluid 3:1 2000 /24 jam IV

2. Moxifloxacin 400 mg /24 jam

3. Ketorolac 30 mg /8 jam IV

4. Lansoprazole 30 mg /24 jam

 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : Al-Mulk

Diagnosa Medik : Congestif Heart Failure (CHF)

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : Al-Mulk

Diagnosa Medik : Congestif Heart Failure (CHF)

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

-
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1.
-
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

- .
CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

-
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
-
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

-