ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

“S” DENGAN GANGGUAN MOBILISASI DI

RUANG RAWAT IRNA I B DI RSUD KOTA MATARAM

DISUSUN OLEH :
NAMA : INTAN SAPIRAH
NPM : 02201049

PROGRAM STUDI PROFESI NURSE

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AJARAN 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “S” DENGAN GANGGUAN MOBILISASI DI
RUANG RAWAT IRNA I B DI RSUD KOTA MATARAM”

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Intan Sapirah
NPM: 022021049

Mengetahui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Devi Septiana, S.Kep) (Ns. Alwan Wijaya, S.Kep., M.MR)

 Nama mahasiswa : Intan Sapirah
Tempat praktek : Irna 1 B
Tanggal : 02/01/2023

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. S
Suku : Sasak
Umur : 81 thn
Pendidikan : S1
Jemis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Sekarbela
Lama bekerja :
Tanggal masuk RS : 28 Desember 2022
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 2 Januari 2023
Agama : Kristen katholik
Sumber Informasi : Keluarga
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : Nyeri perut
2. Riwayat penyakit sekarang: klien datang ke UGD dengan mengeluh sakit perut sejak 1
minggu, klien mengatakan muntah-munta dan lemas dengan hasil TTV : TD : 133/62
mmHg, nadi: 133, RR: 20x/m, suhu : 36̊c, Spo2: 98%. setelah mendapatkan pada ruangan
UGD klien dipindahkan ke ruang rawat inap 1 B pada 29/12/22 jam 07:00. Saat di kamar
rawat inap klien mengeluh nyeri dan tidak memiliki eenergy
P : hematemesis melena
Q : seperti di tusuk
R : nyeri perut
S :6
T : Hilang timbul
3. Riwayat Penyakit Dahulu : klien memiliki riwayat penyakit DM
 4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Diagnosa medis pada saat masuk rumah sakit yaitu Hematemesis melena, untuk
pemeriksaan penunjang dilakukan dilakukan endoscopy dan biopsi. Tindalan yang
dilakukan dipasang infus Nacl 10 tpm.
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : klien mengatakan belum mengerti dengan
penyakit yang dideritanya, pasien hanya mengetahui memiliki riwayat penyakit DM dan
klien belum mengetahui cara menjaga kesehatannya serta merawat penyakit yang ada pada
dirinya.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : Klien mengatakan selama dirawat di rumahsakit klien diberikan makanan
encer yang mudah di cerna
Intake makanan: Klien mengatakan selama sakit makan sedikit dan tidak habis karna mual
muntah
Intake cairan: klien mengatakan sebelum sakit klien mengkonsumsi air7-8gelas /hari tapi
selama masuk rumah sakit klien hanya mengkonsumsi 4-5gelas /hari
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
BAB 1x sehari dengan kondisi BAB hitam konsistensi padat dan bebau
b. Buang air kePreceptorl
Klien terpasang kateter , 4500cc/hari berwarna kuning bercanpur darah
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

 Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Oksigenasi : pasien tidak terpasang oksigen
5. Pola tidur dan istirahat :
- Sebelum sakit : tidur siang jam 13:00-15:00 tidur malam jam 22:00-05:00
- Saat sakit : tidur siang 12:00-13:00 dan terbangun 30 memit sekali, tidur malam jam
20:00-05:00 sering terbangun 2 jam ssekali jika merasa nyeri dimalam hari.
6. Pola persepsual : Penglihatan klien normal dan masih dapat melihat dengan jelas,
pendengaran klien baik klien masih bisa mendengar dengan jelas.
7. Pola persepsi diri : klien mengatakan khawatir dengan kondisi nya sekarang dengan usia
lanjut.
8. Pola seksualitas dan reproduksi : Klien mengatakan mengalami penurunah minat terhadap
pemenuhan kenutuhan seksual.
9. Pola peran hubungan : Sebelum sakit pasien mampu berkomunikasi dengan baik, mengerti
dan merespon pembicaraan orang lain dan berorientasi dengan baik dengan orang
sekitar.Selama sakit pasien tidak mampu berkomunikasi dengan baik, tidak mengertidan
hanya sedikit merespon pembicaraan orang lain dan tidak berorientasi dengan baik dengan
orang sekitar.
10. Pola managemen koping-stess : Keluarga klien slalu memberikan semangat dan meyakinkan
klien bisa sembuh jika menjalani proses pengobatan.
11. Sistem nilai dan keyakinan : Klien mengatakan selalu percaya dengan keyakinan pada
agama nya
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
  Barrel Chest
2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 20 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi
 Menurun Lokasi
 Lain-lain
Perkusi :
Batas Kanan : Tidak terkaji
Batas Kiri : Tidak terkaji
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di bagian paru
Bronchial di samping trakea
Broncho vesikuler di samping sternum
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak :
Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak :
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak :
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Epigastrial
Getaran / Thrill : tidak terkaji
 Ada Fase, Letak
 Tidak ada.
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Jantung I : tidak terkaji
Bunyi Jantung II : tidak terkaji
Bunyi Jantung III : tidak terkaji
Bunyi Jantung IV : tidak terkaji
Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 94 x/menit
 Reguler  Kuat
  Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada Tidak Ada, jenis
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada apex jantung
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 5
Total GCS : 14
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain : -
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
  Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly
 keterangan
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan

Perkemihan
 Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 4500ml/hari Frekuensi 2x/hari
Warna : kuning pekat Bau : - Lain-lain -

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain
d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi perut
 Bejolan, lokasi
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
  Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi 5 5
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi
Haemotom :  Tidak  ya lokasi 4 4

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan
Drain terpasang:
Drain 1 : 500cc/hari
Drain 2: 500cc/hari

Reproduksi
 Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket
Kebersihan Alat Kelamin:  bersih  kotor Ket
Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan
Siklus Haid hari
Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi
Cara mengatasi
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan
3. Kelainan endokrin :
Program terapi:
Inf. Nacl 10 tpm
Inj cefoperazone 10mg
Inj lansoprazole 6mg
Hasil pemerksaan penujang dan laboratorium :
NO. PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
1. Haemoglobin L 10.2 g/dl 12.3 – 15.3
2. Jumlah eritrosit L 3.92 10ᶺ6/uL 4.10 – 5.10
3. Hematocrit L 28.9 % 35.0 – 47.0
4. Jumlah trombosit 360 10ᶺ3/uL 150 - 450
MCV, MCH, MCHC
5. MCV L 73.7 fL 80.0 – 96.0
6. MCH 26.0 pg 26.0 – 32.0
7. MCHC 35.3 g/dl 32.0 – 36.
8. RDW-CV 12.8 % 11.5 – 14.5
9. Erirosit Berinti% 0 %
10. Jumlah leokosit H 20.52 10ᶺ3/uL 4.50 – 11.50
HITUNG JENIS
11. Basofil % 0.2 % 0.0 – 0.2
12. Eosinophil % L 0.1 % 1.0 – 3.0
14. Neutrophil % H 86.3 % 50.0 – 70.0
14. Limfosit % L 4.6 % 18.0 – 42.0
15. Monosit % 8.8 % 2.0 – 11.0
16. Basophil # 0.05 10ᶺ3/uL 0.00 – 0.10
17. Eosinophil # 0.02 10ᶺ3/uL 0.00 – 0.40
18. Neutrophil # H 17.7 10ᶺ3/uL 2.3 – 6.1
19. Limfosit # 0.94 10ᶺ3/uL 0.80 – 4.80
20. Monosit # H 1.81 10ᶺ3/uL 0.45 – 1.30
21. RATINOL N / L H 18.83 ˂ 3.13
22. IG % 1.5 %

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1 Ds Kelemahan Fisik Ganguan Mobilitas

- Klien Fisik
mengatakan (D.0054)
tubuh merasa
lemah dan tidak
sangup bergerak
Do
- Klien Nampak
lemah terbarin di
tempat tidur dan
semua aktivitas
dibantu oleh
keluarga
2 Ds Kondisi Fisiologis Keletihan
- Klien (D.0057)
mengatakan
tidak memiliki
tenaga untuk
bergerak
Do
 - Klien tampak
lesu
- Klien mengeluh
lelah
- Aktifitas klien
terbatas dan
dibantu oleh
krluarga
3 Ds Mual muntah Defisit Nutrisi
- Klien (D.0019)
mengatakan
mual muntah
saat makan
- Klien
mengatakan
tidak nafsu
makan
Do
- Klien mual
muntah
- Makanan tidak
habis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
keterbatasan kemampuan dalam melakukan aktifitas
2. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis ditandai dengan mengeluh lelah
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan tidak nafsu makan ditandai dengan mual muntah
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan Intervensi Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan asuhan Dukungan Mobilisasi
keperawatan selama 1 х 2 Observasi
jam di harapkan mobilitas
fisik meningkat dengan - Identifikasi adanya nyeri atau
kriteria hasil: kelemahan fisik lainya
 Pergerakan - Identifikasi toleransi fisik melakukan
ekstremitas pergerakan
meningkat
- Monitor frekuensi jantung dengan
 Kelemahan otot
menurun tekanan darah sebelum melakukan
 Kekuatan sendi mobilisasi
meningkat - Monitor kondisi umum selama
 Gerakan terbatas
menurun melakukan mobilisasi
 Kelemahan fisik Terapeutik
menurun - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 - Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)

2 Setelah dilakukan asuhan Edukasi Aktifitas/Istrahat

keperawatan selam 1x2 Observasi
jam diharapkan tingkat - Identivikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
keletihan membaik
dengan kriteria hasil : Terapeutik

 Verbalisasi - Sediakan materi dan media

pengaturan aktivitas danstirahat
kepulihan energi
- Jadwalkan pemberian
meningkat pendidikankesehatan sesuai
 Kemampuan kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien
melakukan aktifitas
dan keluarga pasien untuk bertanya
rutin meningkat
Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas
dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan

3 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi

keperawatan 1x2 jam Observasi
diharapkan status nutrisi - Identivikasi status nutrisi
terpenuhi dengan kriteria - Identivikasi alergi dan intoleransi
hasil : makanan
 Porsi makan yang - Identivikasi perlunya pengunaan
 dihabiskan selang nasogastic
meningkat - Monitor asupan makanan
 Frekuensi makan - Monitor berat badan
meningkat Terapeutik
 Nafsu makan - Lakukan oral hygiene sebelum
meningkat makan
 Perasaan cepat - Sajikan makanan sacara menarik dan
kenyang meningkat suhu yang sesuai
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk jika mampu
- Anjurkan diet yang di programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan

IMPLEMENTASI 1
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Selasa, Observasi S:
03/01/2023 - Megidentifikasi adanya - Klien
nyeri atau kelemahan mengatakanmasih
fisik lainya sulit untuk
- Mengidentifikasi toleransi beraktivitas
fisik melakukan - Klienmengatakan
pergerakan masih merasa
- Memonitor frekuensi lemah untuk
jantung dengan tekanan beraktifitas
darah sebelum melakukan - Klien mengtakan
mobilisasi masih sulit
 - Memonitor kondisi umum mengerakan kaki
selama melakukan O :
mobilisasi - Klien tidak
Terapeutik sangup
- Melibatkan keluarga melakukan
untuk membantu pasien aktivitas
dalam meningkatkan - Ttv
pergerakan Td : 120/80
Edukasi S : 36ºc
- Menjelaskan tujuan dan N : 98x/m
prosedur mobilisasi Rr :20x/m
- Menganjurkan melakukan Spo2 : 95%
mobilisasi dini A :masalah belum
- Mengajarkan mobilisasi teratasi
sederhana yang harus
dilakukan P : intervensi dilanjutkan
2. Selasa, Observasi S:
03/01/2023 - Mengidentivikasi - klien masih
kesiapan dan kemampuan
menerima informasi mengeluh lemah
- klien tidak
Terapeutik
sangup
- Menyediakan materi dan
mengerakan
media pengaturan
aktivitas danstirahat badannya
- Menjadwalkan pemberian O :
pendidikankesehatan
- klien tampak
sesuai kesepakatan
- Memberikan kesempatan lelah dan tidak
kepada pasien dan mampu
keluarga pasien untuk beraktifitas
bertanya
- semua aktifitas
Edukasi masih dibantu
- Menjelaskan pentingnya - Ttv
 melakukan aktivitas fisik Td : 120/80
- Menganjurkan menyusun S : 36ºc
jadwal aktivitas dan
N : 98x/m
istirahat
- Mengajarkan cara Rr :20x/m
mengidentifikasi target Spo2 : 95%
dan jenis aktivitas sesuai
A : Masalah belum
kemampuan
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3 Selasa, Manajemen Nutrisi S:

03/01/2023 Observasi - Klien
- Identivikasi status nutrisi mengatakan tidak
- Identivikasi alergi dan nafsu makan
intoleransi makanan O:
- Identivikasi perlunya - Baju tidak
pengunaan selang menghabiskan
nasogastic porsi makanan
- Monitor asupan makanan yang sudah
- Monitor berat badan disediakan
Terapeutik - Ttv
- Lakukan oral hygiene Td : 120/80
sebelum makan S : 36ºc
- Sajikan makanan sacara N : 98x/m
menarik dan suhu yang Rr :20x/m
sesuai Spo2 : 95%
Edukasi A : Masalah belum
teratasi
- Anjurkan posisi duduk
jika mampu P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
 - Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan

IMPLEMENTASI 2
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Rabu Observasi S:
04/01/2023 - Megidentifikasi adanya - Klien
nyeri atau kelemahan mengatakan
fisik lainya masih sulit untuk
- Mengidentifikasi toleransi berakrifitas
fisik melakukan O :
pergerakan - Klien masih tidak
- Memonitor frekuensi sangup
jantung dengan tekanan melakukan
darah sebelum melakukan aktivitas ringan
mobilisasi - Klien hanya
- Memonitor kondisi umum berbaring
selama melakukan - Ttv
mobilisasi Td : 130/70
Terapeutik S : 36ºc
- Melibatkan keluarga N : 98x/m
untuk membantu pasien Rr :20x/m
dalam meningkatkan Spo2 : 99%
pergerakan A :masalah belum
 Edukasi teratasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi P : intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
2. Rabu Observasi S:
04/01/2023 - Mengidentivikasi - klien masih
kesiapan dan kemampuan
menerima informasi mengeluh lemah
tidak sangup
Terapeutik
bergerak
- Menyediakan materi dan
O:
media pengaturan
aktivitas danstirahat - aktifitas klien
- Menjadwalkan pemberian masih dibantu
pendidikankesehatan
oleh keluarga
sesuai kesepakatan
- Memberikan kesempatan sepenuhnya
kepada pasien dan - Ttv
keluarga pasien untuk Td : 130/70
bertanya
S : 36ºc
Edukasi N : 98x/m
- Menjelaskan pentingnya Rr :20x/m
melakukan aktivitas fisik
Spo2 : 98%
- Menganjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan A : Masalah belum
istirahat teratasi
- Mengajarkan cara
P : Intervensi dilanjutkan
mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan

3 Rabu Manajemen Nutrisi S:

04/01/2023 - Klin mengatakan
Observasi mual muntah jika
- Identivikasi status nutrisi makan
- Identivikasi alergi dan O :
intoleransi makanan - Klien mual
- Identivikasi perlunya muntah
pengunaan selang - Klien tidak
nasogastic menghabiskan
- Monitor asupan makanan makanan
- Monitor berat badan - Ttv
Terapeutik Td : 130/70
- Lakukan oral hygiene S : 36ºc
sebelum makan N : 98x/m
- Sajikan makanan sacara Rr :20x/m
menarik dan suhu yang Spo2 : 98%
sesuai A : Masalah teratasi
sebagian
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk P : Intervensi dilanjutkan
jika mampu
- Anjurkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan
 IMPLEMENTASI 3
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Kamis, Observasi S:
05/01/2023 - Megidentifikasi adanya nyeri - Klien masih tidak
atau kelemahan fisik lainya sangup
- Mengidentifikasi toleransi melakukan
fisik melakukan pergerakan pergerakan
- Memonitor frekuensi jantung O :
dengan tekanan darah - Klien hanya
sebelum melakukan berbaring
mobilisasi - Ttv
- Memonitor kondisi umum Td : 120/70
selama melakukan S : 36ºc
mobilisasi N : 98x/m
Terapeutik Rr :20x/m
- Melibatkan keluarga untuk Spo2 : 98%
membantu pasien dalam A :masalah belum
meningkatkan pergerakan teratasi
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan P : intervensi dihentikan
prosedur mobilisasi
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
2. Kamis, Observasi S:
05/01/2023 - Mengidentivikasi kesiapan - klien masih
dan kemampuan menerima
informasi mengeluh lemah
tidak sangup
 Terapeutik bergerak
- Menyediakan materi dan O :
media pengaturan aktivitas - aktifitas klien
danstirahat
masih dibantu
- Menjadwalkan pemberian
pendidikankesehatan sesuai oleh keluarga
kesepakatan sepenuhnya
- Memberikan kesempatan
- Ttv
kepada pasien dan keluarga
pasien untuk bertanya Td : 120/70
S : 36ºc
Edukasi
N : 98x/m
- Menjelaskan pentingnya
Rr :20x/m
melakukan aktivitas fisik
- Menganjurkan menyusun Spo2 : 98%
jadwal aktivitas dan istirahat A : Masalah belum
- Mengajarkan cara teratasi
mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai P : Intervensi dihentikan
kemampuan

3 Kamis, Manajemen Nutrisi S:

05/01/2023 Observasi - Klin mengatakan
- Identivikasi status nutrisi bisa makan
- Identivikasi alergi dan walaupun merasa
intoleransi makanan mual
- Identivikasi perlunya O :
pengunaan selang nasogastic - Makanan
- Monitor asupan makanan dihabiskan
- Monitor berat badan - Pasien tidak
Terapeutik muntah
- Lakukan oral hygiene - Ttv
sebelum makan Td : 120/70
- Sajikan makanan sacara S : 36ºc
menarik dan suhu yang N : 98x/m
sesuai Rr :20x/m
Edukasi Spo2 : 98%
- Anjurkan posisi duduk jika A : Masalah teratasi
sebagian
mampu
- Anjurkan diet yang di P : Intervensi dihentikan
programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
di butuhkan
 EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Kamis, S:
05/01/2023 - Klien masih tidak sangup melakukan
pergerakan
O:
- Klien hanya berbaring
- Semua aktivitas klien dibantu keluarga
- Ttv
Td : 120/70
S : 36ºc
N : 98x/m
Rr :20x/m
Spo2 : 98%
A :masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan
2 Kamis, S:
05/01/2023 - klien masih mengeluh lemah tidak sangup
bergerak
O:
- aktifitas klien masih dibantu oleh keluarga
sepenuhnya
- Ttv
Td : 120/70
S : 36ºc
N : 98x/m
Rr :20x/m
Spo2 : 98%
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dihentikan
3 Kamis, S:
05/01/2023 - Klin mengatakan bisa makan walaupun
merasa mual
O:
- Klien menghabiskan makanan
- Klien tidak muntah
- Ttv
Td : 120/70
S : 36ºc
N : 98x/m
Rr :20x/m
Spo2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan