ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA KLIEN NY.Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS AFASIA MOTORIK

DIRUANG ASOKA RSUD MASOHI

DISUSUN OLEH :

NAMA:FATMAWATI BUANO

NIM: P07120321043

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA KLIEN DENGAN AFASIA MOTORIK

DIRUANG ASOKA RSUD MASOHI

DISUSUN OLEH :
NAMA :FATMAWATI BUANO
NIM :P07120321043

Mengesahkan,

CI. Lahan
CI. Institusi

(……………………………..)
NIP (..……………………………)
NIP
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PADA KLIEN NY.Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS AFASIA MOTORIK
DIRUANG ASOKA RSUD MASOHI

Tanggal MRS :12-10-2022 Jam Masuk :21-25 WIT.

Tanggal Pengkajian :12-10-2022 Jam Pengkajian :13-00 WIT

No. Registrasi :12-11-2022 Diagnosa Medis :Afasia Motorik

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien :Ny.Yohana Hukom
2. Umur : 60 th
3. Suku/bangsa : Ambon
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Tala.
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : NY.M
2. Umur :49 thun
3. Suku/Bangsa:Ambon
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat :Tala
8. Hubungan Keluarga : Anak
II.RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : lemas,lesu,sesak nafas,
2. Keluhan saat pengkajian : Saat di kaji keluarga pasien mengatakan bibir
peca”/panas dalam terjadi pada pasien dan pasien sulit berbicara
3. Sifat keluhan (PQRST)-- → untuk keluhan nyeri
P : Provokatif (Pencetus) :
Q : Quality (kualitas) :
R : Regio (Daerah/lokasi) :
 S : Scale (skala) :
T : Time (Interval waktu) :
4. Keadaan yang memperberat / memperingan keluhan utama : Keluhan Pasien
mengatakan kelemahan anggota gerak kiri dan pada ke 2 tangan luka pada
bokong Lemah kesadaran
5. Keluhan yang menyertai : Kelemahan anggota gerak kiri lemas,luka di bokong
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Penyakit Kronis/menular/Pembedahan : Tidak ada penyakit
menular
2. Pernah dirawat inap di RS / Puskesmas:Belum perna di Rawat di RS dan di
puskesmas
3. Riwayat Penyakit Keturunan : Ya, Sebutkan : hipertensi
4. Riwayat Alergi : Obat
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Apakah di dalam keluarga ada riwayat penyakit menular / keturunan / hipertensi
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga

Gambarkan Genogram 3 generasi :tidak ada riwayat alergi dalam keluarga

III.PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL

1. Pola Nutrisi dan cairan
a. Kebiasaan
 Jenis makanan pokok : air/ bubur
 Jenis menu yang disajikan : Nasi + Sayur + Buah + Susu
 Frekuensi makan :3x kali sehari
 Nafsu makan : tidak ada nafsu makan
 Jumlah porsi yang di makan :½ porsi,
 Jenis minuman yang di sukai : Susu / Air putih
 Jumlah yang diminum :1000 cc Gelas sehari
 Makan pantangannya :Makanan Rendah Garam
b. Perubahan : tidak (Tidak ada perubahan)
c. Diet saat ini : cair / lunak / padat / diet khusus
d. Berat badan : sebelum dirawat 58 kg/ sesudah dirawat 62kg
2. Pola Eliminasi Alvi / BAB
a. Kebiasaan
 Frekuensi : 1x kali sehari
 Konsistensi : Cair / encer / lunak /
  Warna : kuning mudah
 Bau : Pessing
b. Perubahan : ada / tidak (tidak ada perubahan pada pasien)
3. Pola Eliminasi Urin
a. Kebiasaan
• Frekuensi : 3-4 kali sehari
• Produksi Urin :300 ml sehari
• Warna : kuning mudah
bercampur darah
• Bau : Pessing
b. Perubahan : tidak ada perubahan
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan
• Tidur malam : 18:00 bangun 16:50
• Tidur siang : 13:10 bangun jam 16:15
• Lamanya tidur : 6-7 jam sehari
• Ritual tidur : Dzikir
• Ada keluhan lain : sulit tidur
b. Perubahan : tidak ada perubahan sama sekali terhadap pasien
5. Pola personal Higiene
a. Kebiasaan
• Mandi :2 kali sehari, pakai sabun
• Sikat gigi : 2kali sehari, pakai pasta gigi / tidak
• Mencuci rambut : 2 kali seminggu tidak pake sampo/ tidak
• Ganti pakaian dalam :1 kali sehari, tiap kali mandi
• Kuku tangan dan kaki : Pendek / bersih
• Ada keluhan lain:tidak ada keluhan Lain
b. Perubahan : tidak (jenis perubahan)
6. Pola Latihan dan Olahraga
a. Kebiasaan
• Olah raga Ringan : Pasien tidak bisa berolahraga
• Ada keluhan lain : tidak ada
b. Perubahan :/tidak
IV. PEMERIKSAAN FISIK (body Sistem)
1) Sistem Pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : Batuk, Sesak, Nyeri waktu bernapas,
b. Inspeksi
 • Bentuk dada : Burrel chest
• Jenis pernapasan : pernapasan perut
• Frekuensi Pernapasan :20kali / menit
• Irama Pernapasan : tidak teratur
• Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
• Lainnya : terpasang oksigen
c. Palpasi
• Kelaian / benjolan : tidak
• Nyeri tekan : Tidak ada
• Taktil Fremitus : sama antara paru kiri p
• Perkusi: (normal
d. Auskultasi
• Bunyi napas : Vesikuler,
• Bunyi napas tambahan : tachipnea
2) Sistem Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : nyeri dada, pusing, nyeri kepala, kram kaki
Tensi : 120/80mmHg, nadi :98 X/menit, suhu : 37,7oC
b. Inspeksi
• Ictus cordis : Tampak jelas /tdk edama
• Konjungtiva : Pucat / merah muda / peradangan
• Sclera mata : Icterus / perdarahan
c. Palpasi
• Ictus cordis teraba
d. Perkusi
• Pekak pada daerha jantung
• Menentukan batas-batas jantung
e. Austulkasi
• Suara Jantung : Normal
• Suara jantung tambahan : Murmur / Gallop
3) Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan : mengatasi tanda”kerusakan kulit luka pada bokong
b. Kesadaran : Gcs H/kesadaran:somnolen
c. GCS :E 2.M 4 V 1, jumlah…….
d. Inspkesi
• Bentuk kepala : Mesocephal / bulat / oval
• Pupil : isokor/anisokor, miosis/midriasis terhadap cahaya
• Kaku kuduk : Ya
 • Kelumpuhan : Ya
• Persepsori sensori : ada gangguan / tidak (penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecapan, dan perabaan
4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)
a. Keluhan : menetes inkontenensia retensi
Terpasang kateter
Poliuri oliguri anuri nocturia
Nyeri pinggang Hematuria
b. Inpeksi
• Distensi kandung kemih : Ya
• Terpsang kateter : Ya
c. Palpasi
• Distensi kandung kemih : Ya
• Nyeri tekan : Ya
d. Intake cairan sehari : Ya
5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
a. Keluhan : nyeri menelan, nyeri epigastrium, nyeri abdomen
b. Inspeksi
• Bibir : pecah-pecah, sariawan, kering
• Gusi : Warna, lesi
• Gigi : karies gigi,
• Lidah : Kebersihannya, pecah-pecah, bercak putih
• Lainnya
• Tonsil : kemerahan / peradangan
• Abdomen : bentuk, distensi, abdomen, bibir peca”
c. Auskultasi
• Bising usus : Peningkatan/penurunan
d. Palpasi
• tidak nyeri saat di cubit/ tekan massa
• / tidak Hepatomogoli, splenomegali,
e. Perkusi
• Hipertimpany / timpani / pekak
6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
a. Inspeksi
• Pergerakan sendi : / terbatas
• Alasannya:karena pasien tidak bisa bergerak
• Ekstremitas : Kelainan /
 • Tulang Belakang : Kelainan / sebutkan:tulang belakang
• Kulit : ikterik / sianosis / kemerahan / hiperpigmentasi
b. Palpasi
• Akral : hangat / panas / dingin / kering / basah
• Turgor : baik / kurang / jelek
IX. Perkusi
• Reflex Spesifik : Patella / Babinsky
7) Sistem Endokrin
a. Keluhan
• Polidipsi / polifagi / poliuri
• Kelemahan / tremor / s
• Tidak berkeringat
• Penurunan libido
b. Inspeksi
• Klien gemetar / tremor
• Tidak muda berkeringat
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan tuhan lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi
Kooperatif tidak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri
Ya, citra diri/identitas/peran/ideal diri/harga diri
VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
• / Gereja : Tekun/ kadang-kadang tdk pernah
• Kegiatan keagamaan lain : Aktif
2. Perubahan saat ini :Belum ada perubahan sama sekali
L
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Hari/Tgl/Bln/ Jenis pemakaian hasil Nilai Normal

Thn
07-11-2022 Hemoglobin 7.9 Gr 11,16,5 13,5-18
 Leukosit 10.000/mm³ 4.000-10.000
Eritrosit 2.94 JT/mm3 3,8-5,8 4,5-6,5
Hematokrit 22.9% 150.000-400.000
Trombosit 22).000/mm3 150.000-400.000
LED Mm/jam 0-20 0-10

2. Perawatan : perawatan saait ini dan sedang dilakukan saat pengkajian

VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : pengobatan saat ini dan sebelumnya.

Hari/Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Nilai Normal

12-10-2022 Paraciul 3x1gr
Omprazole 2x40
Piracetale 3x1gr
Mamtol 4x125
Citicolin 2x250
Captopil 3x25

2. Perawatan : perawatan saat ini dan sedang di lakukan saat pengkajian.

IX. DATA TAMBAHAN

…………………………………………………………………………………………………
…… ……………………………………………………………………………
……………………………………………….

Pemeriksa/Mahasiswa

(…………………………)

X. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Keluarga pasien mengatakan Dari keadaan yang di kaji pasien masi
kelemahan anggota gerak kiri pada ke 2 merasa nyeri saat bernapas dan sulit
tangan luka pada bokong berbicara

XI. ANALISIS DATA

DATA MASALAH
Melatih dan mengajarkan untuk Keluarga pasien mengatakan
melakukan mobilitas H/P mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri dan
kelemahan ekstremitas luri pasien merasa nyeri saat BAK

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA Ditemukan Masalah Dipecahkan masalah

KEPERAWATAN (SDKI)
Tgl Paraf Tgl Paraf
Gangguan komunikasi 08/11/2022 08/11/2022
verbal

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Ruang Perawatan :Asoka No. Rekam Medis : 040110

Nama : Ny.Yohana Hukom Diagnosa Media : Afasia Motorik

Hari/ Diagnos Tujuan Intervensi Par

Tgl a Kep (SLKI) (SIKI) af
(SDKI)
09-11- Ganggu Gangguan Promosi Komunikasi:Defenisi
2022 an komonitas verbal Berbicara
Komunit Kriteria hasil: Observasi
as 1.Kemampuan -Monitor
Verbal berbicara Kecepatan,Tekanan,Kuantitas,Volu
menurun me,Dan Diksi bicara
( skala 5 ) -Monitor proses
2.Kemampuan kognitif,anatomis,dan fisiologis,yang
 mendengar berkaitan dengan bicara
Meningkat ( mis,memori.pendengaran,dan
( Skala 5 ) bahasa)
3. Kontak mata -identifikasi perilaku emosional dan
Meningkat fisik sebagai bentuk komonikasi
( Skala 5 ) Terapeutik
4 .gagap -Gunakan metode komonikasi
Menurun alternatif ( mis menulis,mata
( skala 5 ) berkedip,papan komonikasi dengan
5. Afasia gambar dan huruf,isyarat
Menurun tangan,dan komputer )
( skala 5 Edukasi
6. Pemaha -Anjurkan berbicara perlahan
man -ajarkan pasien dan keluarga
komonik proses kognitif anatomis,dan
asi fisiologis yang berhubungan dengan
Membaik kemampuan berbicara.
( skala Kolaborasi
5) -Rujuk ke ahli patologi bicara atau
terapis

XIV. IMPLEMENTASI TINDAKAN

Ruang Perawatan :Asoka No. Rekam Medis :040110

Nama :Ny.Yohana Hukom Diagnosa Media : Afasia Motorik

Hari/Tgl/Jam No. DX Implementasi Nama/TTD

Rabu/09/11/2022 -pemeriksaan dan monitor
gangguan komonikasi verbal
-kolaborasi dengan perawat
untun pemeriksaan gangguan
verbal
-kolaborasi pemberian obat
oral,obat IV,serta monitor
 asupan cairan
-anjurkan pasien untuk
latihan berbicara dengan
perlahan-lahan agar bisa
menghafal kata dengan
cepat.Dan baik dan benar
biar punk suda berusaha tapi
Masi dalam ke adaan gagap.

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam DIAGNOSA EVALUASI Nama/TTD

KEPERAWATAN (SOAP)
Selasa/08/11/2022 1 Gangguan S.Gangguan
komunikasi Verbal Komunikasi Verbal
Cukup Membaik
O.klien tampak
lela/lesu
TD:120/80mmhg
N:98xm
P:24x/m
S:37,2°C
Kadar
A.Masalah
Teratasi
P.Perencanaan
Teratasi Intervensi
Di hentikan