ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Ny M.D. DENGAN PENYAKIT GASTRITIS DI

RSUD MAREN KOTA TUAL

Di Susun Oleh :

Kiky Rizkyah Serang

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN STIkes

MALUKU HUSADA

2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Mrs : 14 Juni 2023 Jam Masuk : 17.00

Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2023 Jam Pengkajian : 09.00
No Register :- Diagnosa Medis : GASTRITIS

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien :
1. Nama Pasien : Ny. M.D Pendidikan : SMA
2. Umur : 68 Tahun Pekerjaan : Pensiunan
3. Suku bangsa : KEI-Indonesia Alamat : Un Perigi
4. Agama : Katolik

B. Identitas Penggung Jawab :

1. Nama : Nn.I.M Suku/Bangsa : Kei-Indonesia
2. Umur : 39 Tahun Pendidikan : S1
3. Alamat : Un Perigi Pekerjaan : PNS
4. Agama : Katolik Hubungan K : Keluarga ( ANAK )

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Keluhatan Utama :
Klien mengatakan sakit di ulu hati, dan merasa lemas serta susa tidur
2. Keluhan Saat Pengkajian :
Klien mengatakan sakit di ulu hati, serta merasa lemas dan susa tidur
Sifat Keluhan ( PQRST ) :
P : Nyeri pada ulu hati
Q : Nyeri yang dirasakan dalam skala sedang
R : Nyeri pada daerah perut sebelah kiri dibawah diafragma
daerah epigastrium
S : 5-6
T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada tiap saat baik pagi,siang
maupun malam kurang lebih 20 mnt
3. Keluhan Yang Menyertai : badan terasa lemas serta susa tidur

B. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Klien tidak pernah menderita penyakit kronis/menular
2. Klien tidak pernah dirawat inap di RS/ Puskesmas
3. Riwayat penyakit keturunan tidak ada
4. Tidak ada riwayat alergi makan/obat-obatan.
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga :
I. Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menular/keturuna/kronis
II. Dalam keluarga tidak ada riwayat alergi.

Gambar Genogram

Keterangan :

: Laki- laki : Perempuan

: Tinggal serumah : Garis keturunan

: meninggila dunia : klien

III. PENGKAJIAN POLA AKTIFITAS

1. Pola Nutrisi dan Cairan :
a. Kebiasaan :
 Jenis makan pokok : Nasi
 Jenis menu yang disajiakan : Nasi,Ikan,Sayur
 Frekuensi makan : 3x/sehari
 Napsu makan : Baik
 Jumlah porsi yang dimakan : 1 porsi
 Jenis minuman yang disukai : Air putih
 Jumlah yang diminum : 6 gelas/hari
 Makanan pantangan : tidak ada
b. Perubahan : tidak ada
c. Diet saat ini : makanan Lunak
d. Berat badan : 68 kg setelah dirawat
 2. Pola Eliminasi Alvi/BAB :
a. Kebiasaan :
 Frekuensi : 2x/hari
 Konsistensi : lunak
 Warna : kuning
 Bau : pesing
b. Perubahan : tidak ada

3. Pola Eliminasi Urin :

a. Kebiasaan :
 Frekuensi : 6-8x/hari
 Produksi urin : 1000 ml/hari
 Warna : kekuningan
 Bau : amonia
b. Perubahan : tidak ada

4. Pola Istirahat Dan Tidur :

a. Kebiasaan :
 Tidur malam : jam, 09:30, bangun 05;30 wit
 Tidur siang : Jam, 01:30, bangun 02: 10 wit
 Ritual tidur : tidak ada
b. Perubahan : tidak ada

5. Pola Personal Higyene :

a. Kebiasaan :
 Mandi : 2x sehari, pakai sabu
 Sikat gigi : 2x sehari, pakai pasta gigi
 Cuci rambut : 2x seminggu, pakai sampo
 Ganti pakaian dalam : 2 x sehari, setiap kali basah
 Kuku tangan & kaki : pendek & bersih
b. Perubahan : tidak ada
6. Pola Latihan Dan Olaraga : Tidak berolaraga

IV. PEMERIKSAAN FISIK :

1) Sistem pernapasan
a. Keluhan : terasa sesak napas
b. Inpeksi :
 Bentuk dada : simetris
 Jenis pernapasan : thorakal
 Frekuensi pernapasan : 15-16 x/m
 Irama pernapasan : tidak teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
 c. Palpasi :
 Kelainan/benjolan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
d. Perkusi : Sonor
e. Askultasi : tidak ada bunyi napas tamba

2) Sistem Cardiovaskuler :
a. Keluhan : dada terasa berdebar-debar
T/D : 140/90 mmHg, nadi 67 x/m, suhu 37 OC, pernapasan 19 x/m
b. Inspeksi :
 Ictus cordis : tampak jelas
 Konjungtiva : pucat
 Sclera mata : ictenus
c. Palpasi : Ictus cordis teraba
d. Perkusi : Pekak pada daerah jantung : terdengar
e. Auskultasi : suara jantung cepat

3) Sistem Persarafan :
a. Keluhan : tidak ada
b. Kesadaran : Compasmetis
c. GCS : E 4, M 6, V 5. Jumlah 15
d. Inpeksi :
 Bentuk kepala : Oval
 Pupil : Iskor
 Kaku kuduk : tidak
 Kelumpuhan : tidak
 Perspsori sensorik : tidak ada gangguan

4) Sistem Perkemihan :
a. Keluhan : tidak ada
b. Inpeksi :
 Distensi kandung kemih : tidak
 Terpasang kateter : tidak
c. Inteke cairan sehari : tidak

5) Sistem Pencernaan :
a. Keluhan : Nyeri uluh hati
b. Inpeksi :
 Bibir : kering
 Gusi : baik
 Gigi : baik
 Lida : bersih / baik
 Tonsil : baik
  Abdomen : bentuk simetris kiri & kanan, nyeri saat ditekan pada
epigastrimua
c. Palpasi :
 ada nyeri tekanan pada epigastrimua

6) Sistem Tulang-Otot-Integumen :
a. Inpeksi :
 Pergerakan sendi : bebas
 Ekstremitas : tidak ada kelainan
 Tulang belakang : tidak ada kelainan
b. Palpasi :
 Akral : teraba hangat
 Tugor : kurang
c. Perkusi : Reflex spesifik : tidak ada kelainan
7) Sistem Endokrim :
a. Keluhan : tidak ada kelainan
b. Inpeksi : tidak ada kelainan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1) Persepsi klien tentang penyakit :
Klien percaya bahwa penyakit yang dideritanya sakarang merupakan faktor umur
2) Ekspresi klien terhadap penyakit : Klien tampak tegang
3) Reaksi saat interaksi : klien kooperatif saat dilakukan pengkajian.
4) Gangguan konsep diri : tidak ada

VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit :
 Tekun kegereja setiap hari minggu
 Klien aktif mengikuti sembang rukun
2. Perubahan saat ini : klien mengatakan saat sakit tidak bisa mengikuti ibadah.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan
3. EKG : tidak dilakukan pemeriksaan

VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan
Hari/tanggal/tahun Nama obat dosis Nilai normal
14/06/2023 Antasida I. x 1gr

2. Perawatan : Perawatan saat ini, pasien masih harus bedres total 24 jam, untuk
pemulihan kesehatan serta mengikut program diet
IX. ANALISA DATA
NO Data Etiologi Masalah
1 DS :
- Klien datang dengan keluhan ada nyeri pada
uluh hati Iritasi mukosa Nyeri
DO : lambung
- Klien tampak meringis kesakitan
- T/D : 140/90 mmHg, nadi 67 x/m, suhu 37 OC,
pernapasan 19 x/m
- Skalah nyeri 5-6
2 DS :
- Klien mengatakan susa tidur
DO : Gangguan pola Susah
- KU : lemah istirahat dan tidur tidur
- klien nampak gelisa dan mata cekung

X. DIAGNNOSA KEPERAWATAN

Ruangan Perawatan : Puskesmas UN

Nama Klien : Ny. M.D
Diagnosa Medis : GASTRITIS
No Register :
No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Maslah
Tanggal Paraf
Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung. 14/06/2023
1
Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan 14/06/2023
2 sulit tidur.
XI. RENCANA KEPERAWATAN

Ruangan Perawatan : Waria RSUD Maren Diagnosa Medis : GASTRITIS

Nama Klien : Ny. M.D No Register :-

Hari/tgl Diagnosa kep Tujuan intrvensi Rasional

Rabu, Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakuakan  Kaji TTV Untuk menentukan rencana
14/06/202 iritasi mukosa lambung. tindakan keperawatan  Kaji skalah nyeri keperawatan selanjutnya
3 2x24 jam diharapakn :  Ajarakan teknik relaksasi Dapat mengurangi nyeri yang
- Nyeri berkurang 0-1 napas dalam dirasakan
- Klien tampak tenang  Anjurkan kepada klien untuk Agar mempercepat proses
diet mkanan yang pedas dan penyembuhan iritasi pada
asam lambung
 Kolaborasi pemberian obat Memberikan posisi yang nyaman
Untuk mengurangi rasa nyeri
dengan pemberian obat.
Rabu, Gangguan pola istirahat dan Setelah dilakuakan  Kaji pola tidur Untuk menentukan rencana
14/06/202 tidur berhubungan dengan tindakan keperawatan 2 x  ciptakan suasana lingkungan keperawatan selanjutnya
3 sulit tidur. 24 jam diharapakn : aman dan nyaman suasana lingkungan yang tenag
- Klien dapat tidur dapat membantu klien untuk
dengan tenang memenuhi kebutuhan istirahat
- Klien tampak tenang dan tidur

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Ruangan Perawatan : Waria RSUD Maren Diagnosa Medis : GASTRITIS
Nama Klien : Ny. M.D No Register :-

Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tindakan keperawatan Nama/ TTD

Rabu, 14/06/2023 Nyeri berhubungan dengan  Mengkaji TTV
iritasi mukosa lambung.  Mengkaji skalah nyeri
 Mengajarakan teknik relaksasi napas dalam
 Menganjurkan kepada klien untuk diet mkanan yang pedas dan asam
 Mengkolaborasi pemberian obat
Rabu, 14/06/2023 Gangguan pola istirahat dan  Mengkaji pola tidur
tidur berhubungan dengan sulit  Menciptakan suasana lingkungan aman dan nyaman
tidur.

XIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Ruangan Perawatan : Waria RSUD Maren Diagnosa Medis : GASTRITIS
Nama Klien : Ny. M.D No Register :
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP ) Nama/TTD
Rabu, 14/06/2023 Nyeri berhubungan dengan S :
iritasi mukosa lambung.  Klien mengatakan masi merasakan sakit pada uluhati
O:
 klien nampak masih gelisa karena nyeri pada uluhati
 T/D : 140/90 mmHg, nadi 67 x/m, suhu 37 OC, pernapasan 19 x/m
 Skala nyeri 5-6
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Rabu, 14/06/2023 Gangguan pola istirahat dan S :

 tidur berhubungan dengan sulit  Klien mengatakan masih susah tidur dan merasakan nyeri pada
tidur. uluhati
O:
 mata klien masih nampak cekung dan masih nampak gelisa
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Kamis, 15/06/2023 Nyeri berhubungan dengan S :

iritasi mukosa lambung.  Klien mengatakan nyeri pada uluh hati suda berkurang
O:
 klien nampak tenang
 T/D : 130/80 mmHg, nadi 67 x/m, suhu 37 OC, pernapasan 20 x/m
 Skala nyeri 1-2
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Kamis, 15/06/2023 Gangguan pola istirahat dan S :

tidur berhubungan dengan sulit  Klien mengatakan sudah bisa tidur
tidur. O:
 KU : Normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan