PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama : Musdalifah

Tanggal : 12– 11- 2021

Jam pengkajian : 07.30

A. Biodata Pasien :
Nama : Tn. D
Umur : 19 tahun
Agama : islam
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : belum bekerja
Status Pernikahan : belum kawin
Alamat : jln charil Anwar Btn villa Pratama
Tanggal masuk Rs : 10 -11-2021
Diagnosa medis : Soft Tissue Tumor wajah Sinistra
Penanggung jawab
Nama : Anita
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekejaan : IRT
Status Pernikahan : sudah kawin
Alamat : jln charil Anwar
Hubungan denga klien : Orang tua
B. Keluhan utama : adanya benjolan di pipi sebelah kiri.
C. Riwayat Kesahatan
1. Riwayat penyakit sekarang : adanya benjolan di pipi sebelah kiri
2. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
3. Riwayat penyakit kelurgah : tidak ada
4. Genogram
 Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

Klien tinggal bersama ayah dan ibu dan saudarhnya

D. Basic Promoting physiologi of Health
1. Aktivitas dan latihan
a. Pekerjaan : Mahasiswa
b. Olahraga rutin : Lari sore
c. Alat bantu : tidak ada
d. Terapi : tidak ada
e. Kemampuan melakukan Rom : aktif
f. Kermampuan ambulasi dan ADL : Mandiri
2. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : ˗+ 8 jam
b. Kesulitan tidur : di RS : tidak sulit tidur
3. Kenyaman dan nyeri
P : Nyeri
Q : Hilang timbul
R : pipih sebelah kiri
S:3
T : pada saat di tekan .
4. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 x sehari, tapi sedikit
b. BB/ Tb : 50 kg / 160 cm
c. Jenis makanan : nasi, sayuran, nbuah-buahan
d. Makanan di sukai : semua jenis makanan
e. Makanan di pantang : tidak ada
f. Nafsu makan : Baik
g. Masalah Pencernaan : tidak ada
h. Diet RS : ½ Porsi
i. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan : Mandiri
5. Cairan elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi : 3 botol aqua
b. Turgor kulit : Baik
c. Support IV line : cairan infus
 d. Intake :
e. Output :
f. Balance Cairan :
6. Oksigenasi
a. Sesak nafas : tidak ada
b. Batuk : tidak ada
c. Nyeri dada : tidak ada
d. Riwayat Merokok : tidak
7. Eliminasi Fekal / bowed
a. Frekuensi : ˗+ 2 x seminggu
b. Waktu : pagi
c. Warna : kecoklatan
d. Kebutuhan pemenuhan ADL Dengan Bantuan
8. Eliminasi urin
a. Frekuensi : ˗+ 4 x sehari
b. Warna : jernih
c. Ggn. Eliminasi bladder : tidak nyeri saat BaK
d. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder dengan bantuan.
9. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Tidak
c. Ggn. Penciuman : Tidak
d. Ggn Sensasi taktil : Tidak
e. Ggn. Pengecepan : Tidak
Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Klien Lemah
2. Vital Sign :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 18 x / menit
Suhu : 36 ◦C
3. Antropometri
Sebelum sakit
TB : 160 cm
BB : 50 kg
Saat sakit
TB : 160 cm
BB : 50 kg.
4. Sistem Integumen.
Lesi : Ada Luka di pipih sebelah kiri
Turgor : elastic
Kelembapan : Normal .
5. Sistem Pancaindra
Penghlihtana : Baik
 Konjungtiva : merah muda
Sclera : putih
6. Pernafasan
Tidak ada sesak : pernapasan 18 x /menit
7. Sistem Cardiovaskuler
Nyeri dada : Tidak
8. Sistem Pencernaan
Tidak ada keluhan dalam makan minum
9. Sistem Persyarafan
Tingkat GCS ( E/M/V): E : 4. ( Pasien dapat membuka mata dengan

Spontan )

M : 6. ( Pasien dapat melakukan gerakan sesuai

Institusi )
V : 5 ( Pasien mampu dengan benar )
10. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot : Baik
Nyeri otot : Tidak ada
11. Sistem Endokrin
Tidak ada masalah pada sistem endokrin

12. Sistem Perkemihan

Gangguang : Tidak ada gangguan dalam perkemihan BAK
Alat Bantu : Tidak menggunakn kateter
Kandung kemuh : Tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan
13. Sistem Reproduksi
Tidak ada keluhan
14. Sistem Immunitas
Tidak ada masalah .

E. Pemeriksaan Penunjang

(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG,EEG dll)

NO JENIS HASIL
PEMERIKSAAN

1 Swab antigen Negatif

2 Glukosa Darah 171

 F. Terapi Medis
1. Cairan IV : Cairan RL 500 ml
2. Obat parenteral : ceftriaxone dan ketorolac 1 ampl/1 ml

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. D

Umur : 19 tahun
Ruang rawat : Ruang Anggrek kamar 4
Alamat : jln chairil Anwar
DiagnosaMedis : STT wajah Sinistra
No.Register : 10-85-166

Data Fokus Etiologi Problem

DS : Agen pencendera fisik Nyeri akut

1. Pasien mengatakan Nyeri setela

Operasi
2. Pasien mengatakan tidak nyaman
dengan benjolanya .
DO :
1. di dapatkan hasil Pemeriksaan
PQRST.
P : Nyeri
Q: Hilang Timbul
R : Pipih sebelah kiri
S:3
T : Pada saat di tekan
DS : Perubahan struktur/ Gangguan citra tubuh
1. Pasien mengatakan tidak bentuk tubuh
nyaman .
DO :
1. Adanya benjolan di pipih sebelah
kiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agent cedera fisik
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur tubuh
 RENCANA TINDAKAN
Nama Klien :Tn.D No.Register : 10-85-166
Umur : 19 tahun DiassgnosaMedis : Stt wajh sinistra
Ruang rawat : Ruang Anggrek no 4 Alamat : jln chairil anwar

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN

1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri :

berhubungan dengan selama 3x24 jam di harapkan masalah
agen cedera fisik teratasi dengan kriteria hasil.  Indetifikasi
lokasi,karakteristik,
Tingkat nyeri durasi frekuensi,
kualitas, intensitas
indikator awal Akhir nyeri,
Keluhan 3 4
 Identifikasi skala nyeri
nyeri
 Fasilitas istirahat dan
tidur
 Jelaskan strategi
meredekan nyeri
Pemberian analgesic.
 Monitor TTv sebelum
pemberian analgesic
 Tetapkan target
efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan
respon pasien
 Jelaskan efek terapi
 Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesic.

2. Gangguan citra Setelah dilakukan asuhan keperawatan Promosi citra tubuh:

tubuh berhubungan selama 3x24 jam di harapkan masalah  Indetifikasi harapan
dengan perubahan teratasi dengan kriteria hasil: citra tubuh
struktur tubuh berdasarkan tahap
 Citra tubuh perkembangan.
indikator awal Akhir  Indentifikasi
 Verbalisasi 3 4 perubahan citra tubuh
kecacatan yang mengakibatka n
bagian tubuh isolasi sosial
 Monitor apakah pasien
bisa melihat bagian
tubuh yang berubah
 Diskusikan perubahan
tubuh dan fungsinya
 Diskusikan perbedaan
penampilan fisik
 terhadap harga diri
 Diskusikan kondisi
stres yang
mempengaruhi citra
tubuh( luka, penyakit<
pembedahan)
 Jelaskan kepada
keluargah tentang
perawatan perubahan
citra tubuh.
 Anjurkan
mengungkapkan
gambaran diri
terhadap harga diri

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. D No.Register : 10-85-166
Umur : 19 tahun DiagnosaMedis :Stt wajah Sinistra
Ruang rawat : Ruang Anggrek no. 4 Alamat : jln chairil anwar

NO. DIAGNOSA TG JAM IMPLEMENTASI EVALUAS

KEPERAWATAN L I

1.Nyeri akut 15.0  Mengindefkasi lokasi karakteristik S : Pasien

berhubungan dengan 0 durasi frekuensi, kualitas, intensitas mengatakan
nyeri nyeri pada
 Mengidentifikasi skala nyeri wajah
 Menfasilitas istirahat dan tidur sebelah kiri
 Menjelaskan startegi meredekan nyeri
O : Skalah
Memberi analgesic:
nyeri 3
 Memonitor TTV sebelum
pemberian analgesic A : masalah
 Menetapkan target efektifitas belum
analgesic untuk teratasi
mengoptimalkan respon pasien
 Mengjelaskan efek terapi P:
intervensi di
 Menkolaborasi pemberian
lanjutkan
 dosis dan jenis analgesic

2. Gangguan
citra tubuh S : Benjolan
berhubungan  Mengindefikasi harapan citra
pada pipi
dengan tubuh berdasarkan tahap
18.0 kiri
perubahan perkembangan
0
O : keadaan
struktur tubuh umum
 Mengindefikasikan perubahan sedang:
citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi social TD : 110/80
mmgh
 Memonitor apakah pasien bisa N : 80 x / m
melihat bagian tubuh yang
berubah RR : 20 x /
m
 Mendiskusikan perubahan
S : 36,5
tubuh dan fungsinya
A :ganggua
 Mendiskusikan perbedaan n citra tubuh
penampilan fisik terhadap
harga diri P :lanjutkan
intervensi.
 Mengdiskusikan kondisi stress
S : post op
yang mempengaruhi citra
tubuh ( luka, O : keadaan
penyakit,pembedahan) umum baik

 Menjelaskan kepada keluargah A : masalah

tentang perawatan perubahan teratasi
citra tubuh.
P:
intervensi di
 Meanjurkan mengungkapkan
hentikan
gambaran diri terhadap harga
diri