ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A

DENGAN HIL DEXTRA

NAMA MAHASISWA : MUHAMMAD Z. R ARWANPITU ELLY

NIM : 2131014
TEMPAT PRAKTEK : PRINGGODANI RAJAWALI CITRA
TANGGAL PRAKTIK : 04-07 Mei

1 Pengkajian
Waktu Pengkajian : 18:50 wib
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl Lahir : Bantul 04-januari 1992
Pendidikan Terakhir : SMK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Wirausaha
TB/BB : 165 cm/55kg
Gol Darah :O
Diagnosa Medis : HIL DEXTRA
Alamat : Desa Salam

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. C
Umur : 29 Tahun
Pendidikan terakhir :SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. Dengan klien : Istri
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat : Desa Salam
 c) Tanggal Masuk Rs : 04-04-2022
B. Riwayat Kesehatan
1 . Keluhan utama : Klien Mengatakan Nyeri sekali
P : Nyeri Post Operasi
Q : Nyeri Seperti terbakar
R : Di bagian selangkangan kanan
S : Nyeri 4 ( Sedang)
T : Nyeri Saat Bergerak
2 . Riwayat Kesehatan Saat ini :
Alasan Massuk Rs : Klien mengatakan sudah mengidap penyakit ini 1 tahun
yang lalu dan mulai terasa sakit atau membesarnya benjolan 1 minggu yang lalu
kemudian di bawah ke RS untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya.
Faktor Pencetus : adanya benjolan di bagian selangkangan dan sering terasa
sakit ketika klien mengangkat beban yang berat.
Timbulnya Keluhan : Mendadak
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilan =
klien mengatakan setelah mengetahui tentang gejala penyakitnya klien langsung
ke RS untuk melakukan perawatan
3 . Riwayat Kesehatan lalu yang pernah dialami= tidak ada
Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
Pernah di rawat : Tidak ad
Pernah operasi : Tidak ada
Alergi makanan : Tidak ada
Alergi obat-obatan : Tidak ada
Faktor Lingkungan :tidak ada
Faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini
 Gaya hidup
 Sering mengangkat beban yang melebihi kapasitas
 Penyakit menurun
Genogram

Keterangan

: Pasien

: Laki- Laki

: Perempuan

: Tinggal Serumah

X : Meninggal

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1 . Tipe Tempat Tinggal : Rumah
2 . Jumlah Kamar :3
3 . Jumlah Penghuni : 3 orang
4 . Kondisi Tempat tingggal : Baik
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : Compesmentis
Glascow Coma Scale : E5M4V6= 15
TTV
a.Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 88x/m
c. Suhu : 36,3⁰c
d. Pernafasan : 22x/m
e. Spo2 : 97%
1 Sistem Pernafasan
Data Subyektif
a. Dispnea : Tidak ada
b. Pemajanan terhadap poluasi udara : tidak ada
c. Perokok : klien meroko, selama 13 tahun habis dalam sehari 1 bungkus
d. Penggunanaan alat bantu : tidak ada
e. Pengetahuan batuk efektif : klien belum mengetahui tentang batuk efektif
Data Obyektif
a. Kedalaman pernafasan : eupne, irama : reguler
b. Penggunaan otot bantu pernafas : tidak ada
c. Pernafasan cuping hidung : tidak ada
d. Nares posterio
e. Batuk : tidak ada
Karakteristik : Normal
f. Taktil fremitus
Perkusi paru : Sonor
Bunyi nafas : Vesikuler
g. Sianosis : tiada ada
h. Fungsi mental atau gelisa : klien terlihat baik-baik saja
2 Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : tidak ada riwayat hipertensi
b. Riwayat edema: tidak ada
c. Kesemutan : tidak ada
 d. Palpitasi : tidak ada
DataObyektif
a. TD Berbaring : 120/80 mmHg
b. TD Duduk : 110/70 mmHg
c. Bunyi Jantung S1 : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB
d. Bunyi Jantung S2 : penutupuan katub aorta dan pulmonal = DUB
e. Murmur : ada getaran .
3 Sistem persarafan dan Muskuluskeltal
Data subyektif
3.1 Riwayat kecelakaan : tidak ada
3.2 Riwayat cidera kepala dan medula spinalis : tidak ada
3.3 Riwayat penyakit cerebrosvinal : tidak ada
3.4 Penurunan sensori :pendengaran menurun
Sering kesemutan lokasi di bagian kaki
3.5 Diplopia : tidak ada, amnesia : tidak ada
Data Obyektif
a. Paralisis : Klien kesulitan bergerak, fasial drop : normal
b. Latergi : klien sering kelelahan, bahasa : normal
c. Orientai terhadap waktu/tempat/ orang : baik
d. Fungsi saraf kranial
 Saraf vagus : klien klien merasakan nyeri bagian selangkangan
 Saraf asesorius : saat ini klien sulit untuk menggerakan tubuh
karena masih terasa nyeri
e. Funsig motorik
Inspeksi : sismetris, ukuran tubuh : berisi , gerakan : terhambat karena nyeri
Kemampuan berjalan: tidak bisa
Kekampuan koordinasi: klien dibantu istri
Tremor : tidak ada
Kemampuan pergerakan sendi: normal
Tonus otot : normal
Kekuatan otot : atas 5/5, bawah 3/2
Deformitas
Piting edema : tidak ada
 Sendi bengkak : tidak ada
Kemampuan mobilisasi : pergerakan terbatas

f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep: kontrakasi otot bisep, fleksi dan sedikit supinasi
lengan bawah
Trisep : berkontraksi dan mampu memegang benda
Patella : ada kontraksi otot kuaddisrep, gerakan menyentak akstensi kaki
Gerakan patoligs : normal : gerakan dorsofleksi ibu jari, jari yang lain
merenggang
4 System integumen
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan kulit: tidak ada
b. Keluhan klien: tidak ada
c. Gatal : tidak ada, panas : tidak ada
Data Obyektif
a. Adanya lesi/luka/eritmea: tidak ada
b. Adanya lesi/luka/ eritmea : tidak ada
c. Adanya lesi/luka/ eritmea: tidak ada
d. Stadium luka : ringan
e. Ukuran luka : tidak ada
f. Tanda-tanda infeksi : ada, (kemerahan dibagian post operasi)
5 System perkemihan
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan ginjal/ saluran kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan obat diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencil : ada
d. Kesulita BAK : nyeri saat BAK
e. Pola BAK: Terpasang Kateter
Data Objektif
BAK Sebelum Sakit
Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : sedikit
Warna : kuning
 Keluhan tidak ada

Sesudah sakit
Frekuensi : 3x
Jumlah: 800cc
Warna :kuning
6 System Gastrointestinal
Data Subyektif
a. Makanan Pantang : nasi, sayur dan ikan
b. Kebiasan makan :porsi makan habis
c. Jenis dit : tidak ada
d. Jumlah makanan per hari:
e. Kehilangan selera makan : tidak ada
f. Mual : tidak ada, muntah :tidak ada
g. Nyeri abdomen ada : tidak ada
h. Gangguan mengunyah : tidak ada
i. Pola BAB
Sebelum sakit
Frekuensi 2x dalam sehari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning
Bau : busuk
Sesudah sakit
Frekuensi 1x dalam sehari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning
Bau : khas
Data Objektif
a. BB sekarang : 55 kg, TB : 165 kg
b. Holitosis( bau mulut : khas)
c. Kondisi mulut : gigi : pada klien dewasa berjumlah 32 buah, ada karang
gigi. Lidah : bersih. Tonsil: tidak ada pembesaran.mukosa mulut :
lembab dan utuh
d. Pemeriksaan abdomen
  Inspeksi : simetris
 Palpasi : tidak ada
 Perkusi : tidak ada pembesaran organ
 Auskultasi : bising usus 21x/m
e. Hernia /massa : iya ada dibagian selangkangan kanan
f. Anus : tidak dikaji
7 System penginderaan
Data Subyektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak ada
b. Riwayat trauma mata/telinga :tidak ada
c. Riwayat katarak : tidak ada
d. Riwayat glaucoma : tidak ada
e. Riwayat penyakit mata lain: tidak ada
f. Gangguan penglihatan : tidak ada
Penurunan : tidak ada
penglihatan : tidak ada
fotophobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : tidak ada
h. Nyeri hidung atau telinga :tidak ada
i. Telinga berdengung: tidak ada
j. Sensasi pengecapan : normal
Data Objektif
Pemeriksaan mata
a. Pemeriksaan visus ketajaman penglihatan : pada mata 6/6
b. Lapang pandang : baik
c. Gerakan mata :baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital; edema : tidak ada, hematoma : tidak
ada,luka :tidak ada, masa: tidak ada
e. Kelenjar lakrimal :tidak ada. Konjungtiva : merah mudah
f. Sklera : putih. Kornea : hitam. Ukuran : kecil. Iris : baik
g. Pupil : Kedua pupil isokor, yaitu memiliki bentuk dan ukuran yang sama
h. Kesimetrisan : simetris, reaksi terhadap cahaya : baik
Pemeriksaan Hidung
 a. Inspeksi : simteris bentuk : mancung, tidak ada luka, tidak ada perdarahan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Sinus frontalis : tidak ada
d. Sinus maksilaris : tidak ada
Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi telinga luar : simetris dan tidak ada massa. Lesih : bersih
b. Inspeksi telinga dalam : tidak ada serumen, dan tidak ada cairan
c. Palpasi daun telinga: tidak ada nyeri tekan
d. Pemeriksaan Rinne : pendengaran jarak jauh klien baik. Weber : pendengaran
jark dekat baik
8 System endokrin
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : tidak ada
b. Riwayat Dm : tidak ada
c. Inspeksi kesimetrisan leher : simetris
d. Hiperpigmentasi kulit : kulit hitams
e. Penumpukan massa otot di bagian leher : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : didada tidak ada, di
wajah : tidak ada
h. Pembesaran payudara pada laki-laki : Tidak ada
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak ada
j. Tremor : tidak ada
k. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
9 . system cairan dan elektrolit
Data subyektif
a. Perasaan haus berlebih : tidak ada
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak ada
c. Kejang : tidak ada
Data Obyektif
a. Intake cairan : makan habis ( 1 porsi) = 200, minum: 1500 ml cairan RL 400
cc
b. Output cairan : BAB 1x : 100, BAK: 1500
c. Balance cairan dalam 24 jam = 2.132 cc / 24 jam
 d. Muntah : tidak ada. Diare :tidak ada
e. Turgor kulit: kering
f. Kelembaban membran mukosa : kering
g. Tekstur lidah : bersih
h. Tekanan vena jugu laris : tidak ada
i. Lingkar abdomen : tidak ada
j. Edema : tidak ada
k. Perfusi perifer: tidak ada
10 System imunitas
Data Subyektif
a. Riwayat alergi : tidak ada
b. Reaksinya tidak :ada
c.Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
e.Perilaku resiko tinggi : tidakada
f. Tranfusi darah : tidak ada
g. Riwayat infeksi kronis: tidak ada
h. Riwayat pembedahan : tidak ada
i. Riwayat penggunaan obat-obat : tidak ada
j. Keluhan kelenjar linfe : tidak ada
k. Pembesaran limfe : tidak ada
Data Objektif
a.Inspeksi kulit danmukosalesi : kulit lembab, lesi : tidak ada
b. Perdarahan subktuan : tidak ada. Dermatis : tidak ada
Inflamasi : tidak ada. Pengeluaran sekret : tidak ada. Ulticaria : tidak ada
c. Kemerahan di kulit : tidak ada
d. Palpasi kelenjar srvikal, aksilaris dan inguinalis: tidak ada
11. Sistem Reproduksi
Data subyektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
b. Penggunaan kondom saat hubungan seksual : tidak menggunakan
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seksual : tidak ada
Data Obyektif
a. Rabbas penis : tidak ada. Warna : tidak ada
 b. Gangguan prostat : tidak ada
c. Sirkumisis : iya
d. Vasektomi : tidak ada
12 Sistem Hematologi
Riwayat Tranfusi darah : tidak ada

13. Data Tambahan

1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subyektif
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : makan, berbaring dan main hp
b. Perasaan bosan :tidak ada
c. Keterbatasan karena kondisi : sulit beraktifitas
d. Lama waktu tidur malam : 8 jam siang: 2 jam
Data Objektif
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovaskuler : normal
Pernafasan :normal
b. Status mental : terlihat mengantuk
c. Mata merah : tidak ada
d. Kelopak mata berwarna gelap: tidak
e. Terlihat menguap : tidak ada
2. integritas Ego ( Status psiko sosial)
Data Subyektif
a. Faktor-faktor stress : klien mengatakan tidak stress dan merasa biasa saja
menghadapi penyakitnya
b. Cara mengatasi stress : tidak ada
c. Masalah-masalah finansial : tidak ada
d. Status hubungan : hubungan dengan lingkungan dan keluarga baik
e. Faktor-faktor budaya :
f. Gaya hidup : baik
g. Persaan ketidakberdayaan : tidak ada
h. Peran dalam keluarga :Suami
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : baik
j. Komunikasi dengan orang lain : ramah dan sopan
 Data Objektif
a. Status emosional: tidak ada
b. Respon fisiologis : tidak ada
c. Bicara : jelas
d. Afasia : tidak ada gangguan bicara
e. Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
f. Kemampuan komunikasi non verbal :baik
3 Activity Daily Living
Data Subyektif
a. Aktiftas sehari-hari : makan,berbaring dan main hp
b. Mandiri atau tergantung mobilitas : di bantu
c. Berpakaian : dibantu. Toileing : terpasang kateter
d. Bantuan diberikan oleh : istri
Data Objektif
a. Penampilan umum : baik
b. Cara berpaikan : rapi
c. Bau badan : tidak ada
d. Kebersihan badan : bersih. Kuku : bersih.kulit :kepala : bersih: tidak ada
kutu.
4 Ketidaknyamanan
Data subyektig
a. Perasaan nyeri :
P : Nyeri Post Operasi
Q : Nyeri Seperti terbakar
R : Di bagian genetalia
S : Nyeri 4 ( Sedang)
T : Nyeri Saat Bergerak
b. Faktor-faktor pencetus : Postoperasi
c. Faktor memperberat : bergerak
d. Cara menghilangkan : menarik nafas dalam
e. Keberhasilan : belum berhasil
Data Objektif
a. Mengerutkan mata : ada
b. Menjaga area nyeri : klien tampak berhati-hati
 c. Respon emosional : tidak ada
d. Penyempitan focus : klien fokus pada nyei
5. Pembelajaran
Data Subyektif
a. Bahasa dominan : bahasa indonesia dan bahasa jawa. Butu huruf : tidak
b. Keterbatasan kognitif : klien mengatakan kurang mendapatkan informasi
tentang penyakitnya yang deritanya.
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : klien berserah kepada Allah dan terus
berdoa untuk penyembuhan penyakitnya
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur budaya/
agamam yang dianut : klien berserah dan berharap kesembuhan dari ALLAH
dan selama perawatan di RS.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : untuk tetap memberikan pelayanan
kesehatan yang baik dalam proses penyembuhan
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengenali masalah kesehatan : melakukan
pemeriksaan dan konsultasi dengan pihak medis untuk tindakan selanjutya
g. Keberhasilan: masih dalam proses pengobatan
h. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini : melakukan
pola hidup sehat
Data Obyektif
a. Klien dan keluarga tampak bingung : tidak
b. Sering bertanya kepada tim : ya : hal yang sering ditanyakan tentang
kondisi penyakitnya dan cara mengatasinya.
 E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil & Satuan Nilai Normal Analisis
HB ( HEMOGLOBIL) 16,1 g/dl 13-18. 0  HB Normal dan
AL ( ANGKA LEUKOSIT) 6.2 RB/MMK 4,5-13,0 tiak ada tanda-
AE ( ANGKA 5,52 JT MMK 4,5-6,5 tanda anemia
ERITROSIT) 150-450,0  Leukosit dalam
AT( TROMBOSIT) 212 Rb MMK 40-54,0 batas normal
HCT ( HEMATOKRIT) 46,2% dan tidak terjadi
KIMIA DARAH tanda-tanda
GULAH DARAH PUAS 111 MG/DL 70-110,0 infeksi
PEMERIKSAAN LAIN-  Eritrosit tidak
LAIN menunjukan
Negatif
HBsAG tanda-tanda
dehidrasi
 Trombosit
normal dan
tidak ada
perdarahan dan
tidak ada
penurunan sum-
sum tulang
 Hematoktrit
rendah
menunjukan sel
darah merah
dalam tubuh
rendah
 Gula darah
dalam batas
normal
 menandakan
bahwa tidak
 adanya HBsAg
yang ditemukan
di dalam serum.

2. Pemeriksaan Diagnostik
 Foto rongten
 USG
3. Terapi
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
Inj ceftriaxone 30 mg ( 2x1) Antibiotik dan Obat yang digunakan untutk
golongan sefalosporin mengatasi berbagai infeksi
bakteri yang terjadi pada
tubuh
Ranitidine 10 mg (2x1) Golongan antagonis di gunakan untuk menangani
Nitrosodimenthylamine gangguan yang terjadi pada
peru
Inj keterolac 10 mg (3x1) Antiinflamasi Untuk meredahkan nyeri dan
nonsteroid kandungan peradangan
keterolac
 F. ANALISA DATA
No
Hari Tanggal data Kemungkinan penyebab Masalah

1 2 3 4 5
Data Subyektif Agen pencedera fisik Nyeri Akut
Klien Mengatakan Nyeri
sekali
P : Nyeri Post Operasi
Q : Nyeri Seperti Terbakar
R : Di Bagian Selangkangan
Kanan
S : Nyeri 4 ( Sedang)
T : Nyeri Saat Bergerak

Data Objekti
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36,3⁰c
 Pernafasan : 22x/m
 Spo2 : 97%
- Posisi menghindari
nyeri
- Klien tampak
meringis
- Sulit tidur
- edema di bagian
selangkangan

2 Data Subyektif Nyeri Gangguan

Mobilitas fisik
- Klien mengatakan
lemas dan belum bisa
beraktifitas secara
 mandiri

Data Objektif
- Aktifitas di bantu
keluarga
- Terpasang kateter
- Klien terbaring
3 Data Subyektif Efek samping Resiko infeksi
Data Objekti pembedahan
- Klien terpasang
selang kateter
- Warna urin kuning
- Bekas jahitan post
operasi kemerahan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d insisi pembedahan
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Resiko infeksi b.d efek samping pembedahan
III. Rencana Keperawatan
No Tanda
Hari/tanggal Tujuan Rencana Tindakan Rasional
DP Tangan
1 2 3 4 5 6
Jam 18 : 50 Setelah melakukan O: O:
tindakan keperawatan - identifikasi lokasi, - untuk mengetahui lokasi
selama 3x24 jam karakteristik,durasi,frekuensi,kual nyeri dan skala yang
diharapakan masalah nyeri itas intensitas nyeri. muncul saat nyeri
akut teratasi dengan - Identifikasi skala nyeri - untuk mengetahui
kriteria hasil : - Monitor efek samping seberapakah rasa nyeri yang
 Keluhan nyeri penggunaan analgetik dialami oleh pasien
menurun (5) - untuk membantu
 Kesulitan tidur N: mengurangi komplikasi
membaik (5) - Berikan teknik farmakologi untuk N:
 Nadi membaik 60- mengurangi nyeri - Membantu klien untuk
100( 5) - Fasilitas istirahat dan tidur mengatasi nyeri
- Tetapkan target efektifitas - Untuk mengurangi rasa
analgesik untuk mengoptimalkan nyeri yang Jelaskan strategi
respon pasien meredahkan nyeri
- dirasakan pasien
- Membantu klien dalam
 E:
K:
2 19 : 30 Setelah melakukan O:
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan gangguan
imobilitas fisik sudah
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Kalaborasi pemberian analgetik
- Anjurkan klien untuk melakukan
aktifitas-aktiftas yang
membangun
- Monitor lokasi dan sumber
mengurangi nyeri
E:
- Membantu mecegah
komplikasi
- Mengetahui tingkatnyeri
yang dirasakan klien
- Untuk mengurangi rasa
nyeri
- memberikan informasi
terkait nyeri yang dirasakan
klien
K:
- Untuk mempercepat proses
penyembuhan
O
- Membangun kembali rasa
kemandirian dan menerima
kebanggan diri
- Untuk mengetahui nyeri
 teratasi. Dengan kriteria ketidaknyaman nyeri saat klien lokasi nyeri saat berkatifitas
hasil melakukan aktiftas.
- Bergerak dengan N N
mudah tidak - Tentukan jenis dan banyaknya - Membantuklien dalam
terganggu ( 5) aktifitas yang dibutuhkan untuk meningkakan aktifitas.
- Cara berjelanan menjaga kesehatan
tidak terganggu - Sediakan akses komunikasi yang
( 5) baik bagi klien
E
- Kekuatan E:
- Membantu pasien dalam
ekstermitas tidak - Ajarkan pasien mengenai
melakukan kegiatan dan
terganggu (5) pengelolahan kegiatan dan teknik
beraktifitas sesuai waktu
manajemen waktu untuk
yang dilakukan.
beristirahat.
K
K
- Kalaborasi dengan ahli gizi
- Meningkatkan asupan
mengenai cara meningkatkan
energi klien
energi dari makanan

3 Setelah melakukan O O
20 : 00 tindakan keperawatan - Monitor tanda dan gejala infeksi
- Untuk mencegah terjadinya
3x24 jam diharapkan sistemik lokal
masalah resiko infeksi - Monitor keretanan terhadap infeksi
dapat teratasi dengan infeksi
kriteria hasil = - Mengetahui tindakan yang
N
  Kulit kemerahan - Berikan terapi antibiotik yang akan dilakukan
tidak ada (5) sesuai N
 Infeksi luka tidaak - Anjurkan pasien untuk meminum
ada (5) antibiotik seperti yang diresepkan - Untuk mencegah terjadinya
E
infeksi
- Ajarkan pasien dan keluarga
bagaimana menghindari infeksi - Membantu mencegah
K infeksi
- Kalaborasi untuk memberikan
terapi antibiotik E
- Agar pasien dan keluarga
mengetahui gejala infeksi
dan tindakan untuk
menghindari
K
- Mempercepat proses
penyembuhan

IV. Catatan Keperawatan

No Hari/tanggal/ jam Tindakan Respon dan hasil Tanda tangan
DP
1 2 3 4 5
Senin, 04-04-2022 S
17 : 40 - Memindahkan posisi pasien dari - Klien mengatakan nyeri
ruang operasi ke tempat tidur post operasi
diruangan  P: Nyeri Post Operasi
17: 50 - Menanyakan keluhan pasien  Q : Nyeri Seperti terbakar
setelah selesai operasi  R : Di bagian genetalia
18 : 00 - Mengganti cairan infus  S: Nyeri 4 ( Sedang)
19 : 30
- Mengatur posisi pasien T : Nyeri Saat Bergerak
23 : 00
- Memberikan terapi obat O
Injeksi keterolac 1 ampul 10mg - K.U pasien Lemas
(3x1) IV - Terpasang kateter
- Pasien tampak meringis
A. masalah nyeri belum teratasi
P . ntervensi dilanjutkan
1 Monitoring TTV
2 Kaji skala nyeri
3 Ajarkan teknik relakasi
4 Kalaborasi pemberian
 analgetik
2 18 : 00 - Menganti cairan infus RL S
19 : 30 - Mengtur posisi pasien - klien mengatakan
20 : 30 - Melakukan pemeriksaan fisik kelelahan dalam beraktifitas
(TTV) O
21 : 30 - Memberitahu kepada pasien tidak - TTV
melakukan aktifitas sementara di  TD : 120/80 mmHg
tempat tidur  Nadi : 88x/m
 Suhu : 36,3⁰c
 Pernafasan : 22x/m
 Spo2 : 97%
- Aktifitas di bantu keluarga
- Masih terlihat kaku
A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi di lanjutkan
1 Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan nyeri saat
klien melakukan aktifitas
2 Ajarkan klien mengenai
pengolahan kegiatan dan
waktu untuk beristirahat
 3 Kalaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian nutrisi

3 18 : 30 - Menganti cairan infus RL S

20 :30 - Melakukan pemeriksaan fisik
(TTV) O
23 : 00 - Memberikan terapi obat - Warna urin Kuning
Injeksi ceftriaxone 1 ampul - Terdapat kemerahan dan
30mg (3x1) IV pembengkakan dibagian
post operasi hari ke 1 pada
selangkngan kanan
A
- Masalah risiko infeksi
belum teratasi
P
- Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Ajarkan pasien dan
keluarga menghindari
infeksi
- Kalaborasi untuk pemberian
 therapiinfeksi

No Hari/tanggal/ jam Tindakan Respon dan hasil Tanda tangan

DP
1 2 3 4 5
1 Selasa, 05-04-2022 S
20 : 30 - Melakukan ttv sekalian - Klien mengatakan nyeri
21 : 00 menanyakan kondisi klien mulai berkurang
21 : 30 - Mengganti cairan infus  P: nyeri di post operasi
23 : 00 - Mengatur posisi pasien  Q : ditusuk tusuk
05 : 00 - Injeksi keterolac 1 ampul IV  R : Di bagian selangkangan
- Membagikan air hangat kepada bagian kanan
05 : 30 pasien  S: Nyeri 3
- Memberikan terapi obat T : ketika pasien bergerak
Injeksi keterolac 1 ampul 10 mg O
(3x1)IV  TD : 120/80 mmHg
Injeksi ranitidine1 A 10mg (2x1)  Nadi : 80x/m
IV  Suhu : 36,3⁰c
 Pernafasan : 20x/m
  Spo2 : 97%
- K/U baik
A. masalah nyeri belum teratasi
P . intervensi dilanjutkan
1.Monitoring TTV
2. Kaji skala nyeri
3. Ajarkan teknik relakasi
4.Kalaborasi pemberian
analgetk di lanjutkan
2 20 : 30 - Vital sign S
21 : 00 - Memperbaiki cairan infus yang - Klien mengatakan sudah
21 : 30 macet mulai bisa sedikit
- Mengatur posisi pasien beraktifitas secara mandiri
05 : 00 O
- Membagikan air hangat untuk - KU/ Cukup
pasien - Beraktifitas ditempat tidur
mulai bisa sedikit tanpa di
bantu orang lain
A. Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P. Intervensi
1 Monitor lokasi dan sumber
 ketidaknyamanan nyeri saat
klien melakukan aktifitas
2 Ajarkan klien mengenai
pengolahan kegiatan dan
waktu untuk beristirahat
3 Kalaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian nutrisi

3 20 : 30 - Vital sign S-
21 : 00 - Memperbaiki cairan infus yang
macet O
21 : 30 - Mengatur posisi pasien - K/U Cukup
- Edema dan kemerahan
05 : 00 - Membagikan air hangat untuk pada lokasi post operasi
pasien mulai berkurang
05 : 30
- Pemberian terapi obat
A
injeksi ceftriaxone 30 mg (3x1)
- Masalah risiko infeksi
IV
belum teratasi
P
 - Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Ajarkan pasien dan
keluarga menghindari
infeksi
- Kalaborasi untuk pemberian
therapi infeksi

No Hari/tanggal/ jam Tindakan Respon dan hasil Tanda tangan

DP
1 2 3 4 5
1 Rabu 06-04-2022 S
14 : 00 - Mengobservasi keadaan klien - Klien mengatakan nyeri
14 : 10 - Vital sign post operasi sudah
15 : 00 - Membagikan air hangat berkurang
16: 15 - mengatur posisi pasien  P: Nyeri Post Operasi
17: 00 - Pemberian terapi  Q : Nyeri Seperti remas-
17: 30 Injeksi keterolac 1 A 10mg (3x1) remas
18 : 00 injeksi ranitidine 1 A 10mg (2x1)  R : Di bagian selangkangan
 - Melepas infus kanan
- Melepas kateter  S: Nyeri 1( ringan )
T : hilang timbul
O
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/m
 Suhu : 36,3⁰c
 Pernafasan : 20x/m
 Spo2 : 98%
- K/U cukup
- Posisi tidak menghindari
nyeri
A. masalah nyeri teratasi
P . intervensi dihentikan

2 S
14 : 00 - Mengobservasi keadaan klien - Klien mengatakan sudah
14 : 10 - Vital sign bisa miring kiri dan mirng
15 : 00 - Membagikan air hangat kanan dan sudah isa
16: 15 - mengatur posisi pasien melakukan aktivitas secara
17: 30 - Melepas infus mandiri
 18 : 00 - Melepas kateter O
- KU/ baik
- Makan tanpa di bantu
- Beraktivitas secara mandiri
A. Masalah gangguan mobilitas
fisk teratasi
P. Intervensi di hentikan

3 S-
14 : 00 - Mengobservasi keadaan klien
14 : 10 - Vital sign O
15 : 00 - Membagikan air hangat - Edema dan kemerahan
16: 15 - mengatur posisi pasien sudah menurun (tanda-tanda
17: 00 - Injeksi ceftriaxone 1 A 30mg inflamasi)
17: 30 (3x1)
18 : 00 A
- Melepas infus
- Masalah risiko infeksi
- Melepas kateter
teratasi
P
- Intervensi dihentikan